Universitetet i Bergen sine hovedsatsings- områder er
marin forskning og utviklings-
forskning

Redaksjon

Det laboratoriemedisinske dilemma

Det veks nesten alltid fram usemje og konfliktar når ein prøver å integrere forsking og diagnostikk på høgt internasjonalt nivå. I dette Innsynet skildrar dr. med. avdelingsoverlege Elling Ulvestad det han kallar det laboratorimedisinske dilemma, og kjem med framlegg til ei ny organisering som kan bøta på problemet.

Det er vanlegvis liten ytre skilnad mellom eit laboratorium for sjukdomsdiagnostikk og eit laboratorium for medisinsk forsking. Dei to laboratoria brukar tilsvarande utstyr og reagenser, analyserer ofte det same prøvematerialet, og har personale med sams utdanning og kvalifikasjonar. I tillegg arbeider ein ved begge laboratoria med medisinske problem. Det er derfor ikkje unaturleg å tru at både forsking og diagnostikk kan utførast innanfor ei samla organisatorisk eining.

Dette synet vert også fremja i føremåls-paragrafane til universitets-sjukehusa der det gjerne står at laboratoria skal drive forsking og diagnostikk på høgt internasjonalt nivå. Alt dette til tross, erfaringa viser at det nesten utan unnatak veks fram usemje og konflikter når ein søker å integrere forsking og diagnostikk. Konfliktar mellom forsking og diagnostikk er spesielt uheldig fordi diagnostiske laboratorieverksemder ikkje kan utvikle seg utan kontakt med forskarmiljøa, samstundes som forskingslaboratoria er avhengige av å få tilført forskingsmateriale og vitskaplege problem frå dei diagnostiske laboratoria.

Det at dei to laboratorietypane ikkje kan integrerast samstundes som dei ikkje fungerer optimalt utan kvarandre kan vi kalle "det laboratoriemedisinske dilemma". Eg ynskjer i denne artikkelen å presentere ei "symbiotisk" løysing på dilemmaet som tek vare på det beste innan begge tradisjonar. Dilemmaet er aktualisert ved at Fylkestinget i Hordaland i juni 2001 vedtok å arbeide vidare for etablering av nytt laboratoriebygg ved Haukeland Sykehus der universitets- og sjukehuslaboratoria som i dag er spreidd utover skal samlast.

Teori og praksis

Tilhøvet mellom "den eine" og "dei mange" er eit eldgammalt filosofisk problem som har funne ulike løysingar opp gjennom tidene. Tilhøvet møter vi att i laboratoriemedisinen når diagnostikaren søker å forstå "dei mange" pasientane gjennom "den eine" forklårande teorien som forskaren har utarbeidd. Til dømes er det stor variasjon i kva symptom "dei mange" pasientane med sjukdomen leddgikt har, men variasjonen kan forklarast gjennom "den eine" teorien om at det er pasientane sitt eige immunsystem som går til angrep på eigen kropp. Denne forskingsbaserte teoretiske kunnskapen nyttar diagnostikaren seg av når han brukar testar for å leite etter sjukdomsmarkørar i blodprøver frå pasientane.

Den medisinske forskaren si oppgåve er mellom anna å fylgje opp nye og uventa observasjonar hjå pasientar for om mogeleg å finne ut kva tyding funna har. Kan hende oppdagar han då nye sjukdomar eller han finn ein ny sjukdomsmarkør for allereie kjente sjukdomar. Diagnostikaren si oppgåve er ikkje å finne fram til nye sjukdommar, men derimot å bruke diagnostiske laboratorietestar for å sjå om pasienten høyrer til i den eine eller andre kjente sjukdomsgruppa – der forskaren søker einskap søker diagnostikaren differensiering og kategorisering. For forskaren er den einskilde pasienten ofte berre ein faktor for å nå målet som er generell kunnskap, medan det å forstå den einskilde pasienten er sjølve målet for laboratorielegen. Medan forskarane gjer oppdagingar som gjev ei betre teoretisk forståing av komplekse biologiske samanhenger, set diagnostikaren si ære i at laboratoriet har eit testrepertoar som er dekkjande for dei sjukdomane laboratoriet skal undersøke for.

Sjølv om målet for den biomedisinske forskaren er å finne ein altomfattande teoretisk forståing av ein sjukdom, når han sjeldan dette målet. Dette har samband med at biologien og dermed også medisinen er kontekstavhengige vitskapar – ein finn sjeldan kunnskap som er uavhengig av tid og stad i disse faga. Omgrepet "kunnskapsbasert medisin" vil derfor sjeldan kunne fungere som noko meir enn ei visjonær rettesnor for handling, og det vil alltid være rom for intuisjon og klinisk erfaring i medisinsk aktivitet. Sjølv om det ikkje er eit ein til ein tilhøve mellom forskaren si teoretiske forståing og diagnostikaren sine handlingsrettleiande prøveresultat, har medisinske suksessar på mange områder overtydd oss om at forsking og diagnostikk heng nøye saman. For å vidareutvikle medisinen er det derfor viktig å bygge tettare band mellom teori og praksis.

Ein "symbiotisk" laboratoriemodell

Ein forstår betre kvifor det ofte oppstår konflikter dersom ein ser på kva typar oppgåver eit universitet og eit sjukehus skal utføre. Medan universitetet er ei innovativ verksemd, er sjukehuset ei verksemd som skal ivareta rutinedrift. I sjukehuslaboratoriet gjer ein det same om og om igjen, presis på same måten kvar gong. I universitetslaboratoriet ynskjer ein derimot å gjere noko nytt, det å endre prosessane vert naudsynt for å nå målet om å oppdage ny kunnskap. Eit sjukehuslaboratorium er å sjå på som ei produksjonsbedrift, ein ynskjer å eliminere feil slik at kundane vert nøgde med resultatet. For universitetslaboratoriet er derimot prøving og feiling eit vesentleg element i kunnskapsutviklinga. Som i evolusjonsbiologien er det variasjon med påfølgjande seleksjon som fører til utvikling, eller som vitskapsfilosofen Karl Popper hevdar – framgang i vitskapen er knytt til dristige gjettingar og uredde avvisingar av teoriar som ikkje passar med observasjonane.

Risikoen for både universitets- og sjukeuslaboratoriet er at dei stivnar til og vert rigide organisasjonar utan evne til omstilling. For å ta vare på og utvikle det innovative burde universitetslaboratoriet ideelt sett organiserast som ei driftseining med få formelle retningsliner og relativt gode økonomiske driftsvilkår. Rigiditet er særs uheldig i eit universitetslaboratorium all den tid ulike forskingsfelt vil oppleve framgang og stagnasjon på ulike tidspunkt, noko som fører til at tilhøvet mellom ulike fagfelt vil kunne endre seg over tid. Forskingsfelt som ei tid er lite utvikla og treng lite ressursar kan brått blomstre opp og treng då tilførsel av ressursar. Denne dynamikken må organisasjonsstrukturen ved universitetslaboratoria kunne ta opp i seg, elles risikerer universitetslaboratoriet å "forfalle" til den same organisatoriske strukturen som sjukehuslaboratoriet har.

Sjølv om rigiditet er mindre alvorleg for sjukehuslaboratoriet enn for universitetslaboratoriet, er det likevel naudsynt at sjukehuslaboratoriet endrar seg og tilpassar seg omverda sine krav til tenesteyting. Ei bedrift som ikkje utviklar produkta sine vil ganske snart møte på problem i høve til konkurrentar på marknaden. Men å kome med nye idar i ein driftsorganisasjon er vanskeleg. Ideane vert ofte kvelt før dei vert realisert, og det kan synest som at ein driftsorganisasjon ikkje kan ta opp i seg det nye og uprøvde. Motsett er det dei rutineprega operasjonane som vanskeleg let seg realisere i innovative organisasjonar – dei tilsette vil alltid måtte kjempe mot lysta om å utføre "berre ei lita forbetring til" før varene sendast ut.

Det kan synest som at dei to organisasjonsformene er komplementære til kvarandre – det som er styrken til den eine organisasjonen er mangelvare i den andre organisasjonen, og omvendt. Dersom ein skal få til ein effektiv organisasjon for drift og innovasjon, lyt ein ta vare på det beste i begge typar organisasjon. Samstundes lyt ein passe seg for å presse dei saman i ei eining. Ein organisatorisk modell som eg trur kan fungere godt både for innovasjon og drift er vist i figuren. I denne modellen vert stordelen av dei diagnostiske prøvene handsama i eit sentralt kjernelaboratorium. Utanfor kjernelaboratoriet plasserer ein spesiallaboratorier for ulike diagnostiske fagområder som til dømes patologi, klinisk kjemi, blodbank, immunologi, bakteriologi, virologi, endokrinologi og genetikk. Disse spesiallaboratoria vert delt i to, ein innovativ universitetsdel og ein sjukehusdel som utfører meir kompliserte diagnostiske testar enn dei som kan handsamast i kjernelaboratoriet. For å gjere tilhøva best mogelege både for forsking og rutine er det viktig at universitets- og sjukehusdelen av spesiallaboratoria vert lokalisert tett opptil kvarandre. Dersom modellen fungerer etter intensjonane vil den innovative delen av laboratoriet kunne prøve ut nye metodar som etter kvart kan "eksporterast" til driftsorganisasjonen.

Driftsorganisasjonen kan deretter applisere metodane på kliniske problemstillingar og dermed skaffe fram informasjon som kan nyttiggjerast både av klinikarar og forskarar. Denne utvekslinga av kunnskap vil kunne føre til eit symbiotisk tilhøve mellom laboratoria og dermed til at teori og praksis nærmar seg kvarandre, samstundes med at det laboratoriemedisinske dilemmaet vert oppløyst. Var det nokon som snakka om å få i både pose og sekk?

Figuren viser kjernelaboratoriet omgitt av spesiallaboratorier. Den farga delen av spesiallaboratoriet angir forskings- og utviklingsdelen, medan den ufarga delen angir rutinelaboratoriet.