Therapeutica generalis.

Sommeren 1828 satt den unge stud. med. Engelhardt Marius Heiberg (1809-83) i "Hakkedalen" og forberedte seg til høstens semester. Han benyttet ferien til å systematisere forelesningsnotatene sine, og endte med å skrive en liten bok på 129 sider med tittelen Therapia generalis, slik det var blitt forelest av professor Sørenssen (bildet). Dette er andre del av denne boken.

Er den del af therapia generalis som lærer os at udvælge og anvende passende midler mod sygdommen i almindelighed. Den handling som lægen foretager i den hensigt at hæve nærværende sygdomme kaldes cuur (cura), og i det han udøve denne handling siges han at curere.

Dersom ved denne hans handlingsudøvelse en sygdom hæves og functionerne vende tilbage til normaliteten, da siges lægen at helbrede (sanare). Heraf indføres forskjellen mellem curatio og sanatio, thi ansees patiente som lægen have under behandling cureres af ham, men ikke alle helbredes. For at en cuur skal kunde iværksættes er det nødvendig at lægen må have en vis måde at udføre den på, og visse hjelpemidler, med hvilke han udfører den. Denne måde at udføre en cur på kaldes methodus medendi hvorunder vi ei alene forstå medicamentet men også ethvert middel som kan tjene os til at hæve eller helbrede en nærværende sygdom. Lægens dom om at en vis måde og visse midler ere passende mod en tilstedeværende sygdom kaldes indicatio. Hans dom hvormed om visse ting som ansees for skadelige og upassende for en nærværende sygdom kaldes contraindicatio.

Anm. Det er dr. J. C. Reil som have anseet begrebet om contraindicatio for overflødig, thi han siger dersom lægen ved og har givet sin dom om hvad der er tjenligt og nødvendig mod en sygdom, så må han heraf slutte sig til hvilke midler han bør anvende. De grunde ifølge hvilke lægen dømer visse midler at være passende i en nærværende sygdom kaldes indicantia og disse bestå fornemmelig i sygdommens nærværende phenomener. Ligeså kaldes de grunde ifølge hvilke lægen anfører noget for skadelig contraindicantia.

Indicantia ere enten væsentlige egenskaber ved sygdommen f.ex. indoles, gradus, duratio morbi eller også kunde de være tilfældige omstændigheder ved patienten, f.ex. actas genu, temperamention osv. Disse sidste kaldes coindicantia fordi de i forbindelse med indicantia ere grunde for indicatio. Contraindicantia flyde dels væsentlig af sygdommen selv og dels kunde de være tilfældige omstændigheder. Midlerne som lægen anseer som nyttige eller tjenlige til et vist øiemed, kaldes indicata. De derimod som han anseer for unyttige eller skadelige contraindicata.

Curmethoderne som vi anvender ere i det hele forskjellige. Således har man

a. Methodus medendi rationalis, den curmethode som vi anseer for at være tjenlig til at hæve en læsio principalis som vi formode at være tilstede. Denne curmethode virker enten directe på læsio principalis og hæver den, eller og virker den indirecte idet den nemlig først frembringer en forandring i organismen førind læsio principalis hæves, f.ex. i en stærk secretio mucii af hele tubus intestinalis kan denne være overdraget med så meget sliim at de midler jeg anvender mod læsio principalis formedelst sliim forhindres fra at virke. Denne må desårsag bortskaffes.
b. Methodus medendi symptomatica går alene ud på at hæve effecterne af læsio principalis uden at formindske eller hæve denne, f.ex. calculi, cancer.
c. Methodus medendi empirica er en måde at anvende hjelp og midler som erfaring har lært os at være virksomme mod visse sygdomme uden at vi derfor kjende læsio principalis eller lægemidlernes virkemåde, f.ex. mercurius ved lues venerica, china i febris intermittens.

Methodus medendi rationalis er at ansee som den fuldkomneste curmethode og denne bør lægen så meget som muligt anvende fordi den leder ham til at hæve sygdommens oprindelige årsag, og når dette er skeet, må sygdommens effecter også hæves. Fremdeles virker denne curmethode mod et vist mål til hvis opnåelse lægen da kan anvende de passende midler.

Methodus medendi symptomati bør lægen anvende

1. For at hæve eller formilde tilstedeværende sygdomme eller symptomer når han ei derimod forøger læsio princialis. Således kan man f.ex. i cancer eller calculi anvende opium for at formindske smertene uden at derved læsio principalis forøges. I hemoroidaltilfælde finder patienten sig ligeledes lettet med brugen af clysmata tepida emollientia, men disse forøge læsio principalis og bør derfor ei bruges.
2. Under sådanne omstændigheder hvor han endnu ikke har opdaget læsio principalis, især hvor den formodede læsio principalis ei forøges ved anvendelsen af den symptomatiske curmethode.

Methodus medendi empirica anvender lægen i alle de sygdomme hvor han hverken kjende eller kan bestemme læsio principalis, f.ex. lues venerica, febris intermittens, hudsygdomme, epilepsia osv. I tilfælde som ere aldeles tvivlsom og hvor vi hverken kjende læsio principalis, ei heller hvilken species morbi der er tilstede ... vort forhold af forskjellige omstændigheder og disse kunde være følgende

1. Dersom sygdommen er af en chronisk art og vi see at der ingen fare er på ferde så udsætter vi at vælge nogen vis curmethode og lader patienten bruge et uskyldig middel indtil vi med gjentagne affirmationer eller formedelst sygdommens midlertidige udvikling ere komne på spor efter den tilstedeværende sygdoms sande beskaffenhed. Dette kaldes predicatio spectatoria. Ved brugen af de ovennævnte uskyldige midler vinder lægen den for ham så nødvendige tid til at kunne afgive diagnosis morbi.
2. Dersom en sådan tvivlsom sygdom ere acut og heftig og det forekommer os farlig at udsætte hjelpen må vi udvælge og anvende en curmethode som passer sig på sygdomme, hvilke vi kjender, og som have den meste lighed med nærværende. Dette kan især være tilfelde i epidemier.
3. I tvivlsomme tilfælde hvor den tilstedeværende sygdom ligesåmeget ligner en os bekjendt helbredelig som uhelbredelig sygdom, bør vi anvende den curmethode som passer med den helbredelige sygdom, thi ved at anvende midler mod den uhelbredelige ville man forgjæves spille tiden, og den helbredelige blev der imidlertid intet gjort med.
4. I sådanne tvivlsomme tilfælde hvor den tilstedeværende sygdom vel forekommer lægen helbredelig, men hvor der er uavgjort hvilket species der er tilstede, der må lægen vælge en curmethode som er passende på flere helbredelige species morbi, og hvor dette ei er mulig der må han velge en curmethode som passer for det species morbi som ansees for farligst.

Indicata.

Alt det som således virker på den levende menneskelige organisme og dens afvigelse fra normaliteten derved kan hæves, kalder man remedia (lægemidler). Samtlige remedia kan være enten

1. remedia dietetica
2. remedia chirurgica
3. remedia medica

1. Remedia dietetica ere sådanne som går ud på at fornye blodets bestanddele.
2. Remedia chirugica ere de hvis størst umiddelbare virkning er mekanisk.
3. Remedia medica v. medicamina ere sådanne midler hvis første virkning er at forandre organismens functioner og derefter dens materielle blanding. Med hensyn til brugen af lægemidlerne da have vi at lægge merke til følgende punkter

a. lægemidlernes anvendeligehed
b. lægemidlernes beskaffenhed
c. lægemidlernes qvantitet
d. tiden hvori lægemidlerne skal anvendes og
e. continuationen af lægemidlernes brug

Lægemidlerne bør ei anvendes i sygdomme som tydelig og åpenbar ere dødelige, thi her ville man beskylde lægen enten for uvidenhed eller og for vinnesyge, dog må man vel vogte sig for at ... for tidlig, da man herved kunne forsømme eller fraråde de midler som måskee endnu kunde have været virksomme. End videre bør man ingen lægemidler anvende i tvivlsomme tilfælde og hvor lægen ei anseer det for farlig at udsætte hjælpen.

Skulle patienten ikke destomindre absolut forlange lægemidler så lader man ham bruge et eller andet uskyldig middel. I sådanne tilfælde hvor mange lægemidler længe og forgjæves have været anvendte, bør man helder ophøre med brugen af remedia og overlade sygdommen i nogen tid til sig selv, så det at den kan vise sig i sin sande skikkelse. Hvor naturen selv synes at vise sig virksom i at hæve en sygdom bør man aldrig ved utidig anvendelse af lægemidler forstyrre den i dens velgjørende operationer. Anvendelige er lægemidler derimod i alle de tilfælde som ei henføres til de ovenanførte.

Hvad lægemidlernes egenskaber angår da haver vi følgende at tage i betragtning. Den første egenskab de midler vi anvende bør have, er at de ere virksomme, det vil si at de kunne ansees som passende instrumenter i lægens hånd for at hæve tilstedeværende sygdom. Denne lægemidlernes egenskab kunde vi lære at kjende på 3 måder, nemlig ved egen erfaring, ved andres erfaring, per analogiam.

a. Ved egen erfaring om den nytte et eller annet middel har viist, er det fornemste argument for dets virksomhed, men da denne vor egen erfaring kan bedrage os, så bør vi vide hvilke de omstændigheder ere som tilkjendegiver at et lægemiddel har været virksomt, og for at erfare dette bør vi vide

a. Om det foreskrevne middel rigtig er bleven brugt og anvendt på den forskrevne måde.
b. Om den behørige causale forbindelse finder sted mellem det anvendte middel og helbredelsen. Her kommer det an på at vide

1. Om ikke functionerne vare vendte tilbage til normaliteten forind midlet blev anvendt
2. Om helbredelsen har indfundet sig efter at midlet var anvendt
3. Om helbredelsen har fundet sted for hurtig førind midler har kunnet virke eller og
4. Om helbredelsen har indfundet sig så sent at den ikke mere kan ansees som en effect af lægemidlet, men meget mer som virkning af naturens egne kræfter
5. Om der foruden det ordinerede middel ikke har fundet sted nogen anden årsag, hvoraf helbredelse kunde være en følge.

Dels hender det ofte at patienten ikke bruger de af lægen ordinerede midler men i disses sted huusråd. Ligeledes kan det være tilfældet at en patient som af en eller anden årsag ikke har villet åpenbare lægen sin sygdoms sande beskaffenhed consultere en anden som han har mere tiltro til og nu bruger de midler som denne sidste ordinerer ham. De af den første læge foreskrevne medikamenter derimod lader han stå ubrugt. Helbredelsen kan også have indfundet sig ved naturens egne kreæfter, hvilke især med morbi acuti ere så virksomme at det er meget vanskeligt at sige om helbredelsen bør tilskrives naturen eller medikamentet. Lægen må have gjentagne observationer og erfaringer om den forbindelse som finder sted mellem det anvendte middel og helbredelsen. Han må enten ofte eller bestandig have seet at et eller andet middel har vist sig virksom i visse sygdomme for at kalle et middel ufeilbarligt.

b. Ved andre lægers erfaring, men da vi denne også kunde bedrages, så må vi tage hensyn til

a. De mænds duelighed og kyndighed som anbefale midlerne.
b. Disse mænds rettskaffenhed, charakteer og pålidelighed
c. Alt der er overensstemmende i flere observationer af samme forfatter, men især haver vi grund til at lide på sådanne observationer dersom flere troverdige forfattere ere enige i at vi se et eller andet middel som virksomt.

c. Per analogam, af den lighed som en vis substants kan have med en anden, hvilken er befunden at være virksom. Denne analogi kan finde sted

a. I sandselige egenskaber f.ex. lugt og smag af en substans kan have lighed med en anden som er kjendt som virksom
b. I henseende til bestandsdelene, idet nemlig den chemiske analogi godtgjør at en vis substants har lighed i bestanddelene med en anden som er erkjendt for at være virksom.

Den anden egenskab ved lægemidlerne er at de bør kunde anvendes med sikkerhed, det vil sige at den nytte vi have af at anvende dem er langt større end den skade der muligens kunne være forbunden med deres brug. I denne henseende haver vi følgende praktiske regler at iagttage:

a. Iblant flere midler af samme virksomhed bør altid de vælges som man med største sikkerhed kan anvende.
b. Iblant flere midler som ere i forskjellig grad virksomme velger vi heller sådanne som skjønt de ere mindre virksomme dog med mere sikkerhed kunde anvendes. Denne regel må især iagttages ved begyndelsen af en cur.
c. Hvor sikkre, men mindre virksomme midler have været anvendte uden nytte, der bør man anvende mere virksomme midler, skjønt deres anvendelse er forbunden med mindre sikkerhed.
d. Midler af hvilke man har at befrygte langt større skade end nytte bør ei anvendes. F.ex. i fald en gravida eller en der havde hemoptysis fik gastriske tilfælde så kunde i disse sidste vel et emeticum være indiceret, men i disse tilfælde bør dog aldrig emetica anvendes, thi de vilde forvolde langt mere skade end nytte. Ligeledes forholde det sig med indgnidninger af ol. therebenth. ... i rheumatiske tilfælde.

Den tredie egenskab vi have at iagttge hos lægemidlerne er at de så meget som muligt ere behagelige for den syge, thi vi kunne da med langt større sikkerhed vente at lægemidlerne bleve rigtigen af patienten indtagne og anvendte. I denne henseende må vi iagttage følgende

a. Mellem flere midler som er lige virksomme og sikkre, anvendes altid det mest behagelige eller det som patienten bedst fordrager enten formedelst egen smag eller .... Men også med hensyn til formen og vehiklet bør vi tage hensyn til patienten.
b. Blandt flere midler af større virksomhed bør man fornemmelig se på den større virksomhed uden at agte på midlernes behagelighed. Dog dersom der ingen fare er for hånden så kan vælge det mere behagelige men det langsommere virkende middel fremfor det mere virkende og mindre behagelige.

Experimentum medicum er anvendelsen af et endnu aldeles uforsøgt eller idetmindste tilstrækkelig forsøgt middel som ei aleene skeer i den hensigt at helbrede en nærværende patient men også for at bestemme dette middels virksomhed. Med dette foretagende synes følgende at fortjene opmærksomhed.

1. Lægen bør kunne gjøre forsøg med sådanne midler for hvis virksomhed der er en sandsynlighed, enten formedelst dets lighed med andre virksomme midler, eller og på grund af allerede gjorde men utilstrækkelige erfaringer om middelets virksomhed.
2. Et hvert sådant experiment bør anstilles med største nøiagtighed.
3. Dersom forsøget kun består i at gjentage andres iagttagelser så bør man hermed på den nøieste måde rette sig efter den af hans foreskrevne måde. Grunder forsøget sig på analogien så bør midlet anvendes på den måde som det bekjendte analogiske middel er bleven anvendt.
4. Dersom midlet med hvilket man vil anstille et forsøg høre blant de såkalte remedia heroica eller og til gifterne, så bør man foruden de ovenanførte regler iagttage at man især i begyndelsen er forsigtig og endog bruger midlet i ringere doser, end af andre er forskrevet, men heller efterhånden forøge dosis, thi det kunde let hende at der under brugen af et sådant heroicum indtraf uventede og ubehagelige tilfælde for patienten over hvilke lægen selv måtte gjøre sig bebreidet for, dersom han ei har overbevist om at have iagttaget den behørige forsigtighed. Remedia heroica kalde man de midler som i ringe dosis frembringer betydelige virkninger.
5. De sygdomme i hvilke man bør foretage experimenta medica må være sådanne som enten formedelst beskaffenhed eller grad ei kunde helbredes med de hidtil bekjendte midler. F.ex. epilepsi, phtisis, hydrops. Men også imod de sygdomme imod hvilke man har sikkre midler kan man experimentere.

a. Når et sådant nyt middel uden fare kan anvendes.
b. Når man af det nye middels anvendelse kan høste sand fordeel med hensyn til en bedre og hurtigere cur, hvorved også den ringere pris af midler kan komme i betragtning.
c. Når sygdommens natur tillade at man anvende uden skade nogen tid på at experimentere, og når experimentet skulde slå feil, at det da er tids nok endnu at anvende mere prøvede og sikkre midler.

Lægemidlernes qvantitet eller den dosis i hvilken de skulde anvendes må bestemmes efter

1. Medikamentets beskaffenhed
2. Sygdommens grad og
3. Coindicantia

1. I henseende til medikamentets beskaffenhed have vi følgende at iagttage.

a. Af et allerede prøvet og bekjendt medikament gives den dosis som ifølge erfaring er uskadelig og virksom.
b. Nye midler som af andre ere anvendte gives i den af dem forskrevne dose. Dette samme gjelder om de midler man anseer for virksommme per analogiam.
c. Med heroica må man i henseende til dosis være meget varsom.
d. Mindre ængstelig kan man være med midler der udfordre en større qvantitet af for at frembringe nogen virkning.

2. Hvad sygdommens grad angår med hensyn til at bestemme lægemidlernes dosis da anmærke vi at jo større og heftigere den er, desto større dosis af lægemidlet udfordrer den, og ligesom sygdommen enten i ringere grad er tilstede eller i aftagende, således bør og medikamenternes dosis nedsættes. At iagttage dette af nødvendigt, ei alene for helbredelsen men også for ei at sette især uformuende patienter i unyttige bekostninger.

3. Coindicantia som bestemme medikamentenes dosis ere
a. Alderen og de betydelige forskjelligheder i denne. I denne anledning har man gjort følgende bestemmelser: For personer på 13 år og derover passer den såkaldte fulde dosis.
For personer 12-13 år passer 2/3 af denne dosen
For personer 7-12 år passer 1/2 dose
For personer 4-7 år passer 1/3 dose
I det 3. år 1/4 dose
I det 2. år 1/6 dose
I det 1. år 1/8 dose

Anm: Dosologi er en tabell over doser af medikamenterne der ere rimelig. Dosologia maxima media og minima. Dog finder man hos forfatterne nogle forskjelligheder i henseende til denne bestemmelse. Gaublus f.ex. anfører følgende bestemmelser desangående

Er pasienten over 21 år bør han have fuld dose
Mellom 20 og 21 2/3 dose
Fra 14-20 1/2 dose
Fra 7-14 1/3 dose
Efter 4. år 1/4 dose
3. år 1/6 dose
2. år 1/8 dose
1. år 1/12 dose
Når patienten var over 60 år så skulde man efter Gaublus aftage med doser i samme orden som der aftages fra det 20. år modsat.

Den diciplin som lærer os den dosis i hvilken medikamentene bør gives, kaldes dosologia. Dog er ovenanførte ingenlunde en fast regel under alle omstændigheder med hensyn til medikamenternes dosis, thi der gives ikke få tilfælde hvor der må gives yngre pesoner en langt større dosis end de efter ovenstående schema skulde have.

b. Temperamentum er et andet coindicanti som kommer i betragtning ved at bestemme medikamenternes dose. Således kunde f.ex. personer af et phlegmatisk temperament behøve stærkere dose end choleriske og sanguinske.
c. Vanen. Personer som ere vante til medicin behøve altid en større dose end sådanne med hvilket ei er tilfældet. Og fornemmelig gjelder dette om visse medikamenter som enkelte individer kunde have vent sig til.

I henseende til tiden på hvilken lægemidler bør gives da må vi hertil ansee den for den meest passende i hvilket legemet er meest skikket til at modtage lægemidlernes indvirkning. Man kan herom antage følgende i almindelighed gjeldende regler.

1. Skal medicamenterne frembringe solitære virkninger på canalis alimentaris da er den tid i hvilken denne er fri for ingesta den mest passende for hine midlers anvendelse. Sådanne gives altså tidlig om morgenen som emetica eller også længe efter måltidet, f.ex. laxantia hvilke man sædvanligt give mod sengetid.
2. For de midler hvis virkning befordres ved legemets rolighed og en forøget temperatur, f.ex. diaphoretica, anodyna, temperantia osv. er den almindelige sovetid den bedste og beleiligste.
3. Andre medikamenter derimod som enten skulde frembringe en hurtig virkning eller hvis virkning skal kommuniseres hele legemet kunne gives til enhver tid dog med den indskrænkning at patientens søvn aldrig bør forstyrres ved brugen af medikamenter, hvorfor også lægen udtrykkelig må forbyde al medicin medens patienten sover.

I henseende til continuatio remedicorum have vi at anmerke følgende.

1. Midler som ifølge en vis tidsplan ere valgte, bør fortfares ind i den tid som sandsynligen udfordres for at de skal kunde virke, men hvor lenge man kan vedblive med lægemidlernes overensstemmende med symptomerne og forandringen i sygdommen, kan erfaring alene lære. En hyppig vexel af medikamenter uden nogen tilstrækkelig grund hertil, beviser at lægen handler uden principer og at han altså er blottet for den kundskab som den rationelle læge bør hylde.

Dog kan man ikke nægte at der gives omstændigheder som nøde selv den rationelle læge til imod sin villie og overbeviisning at forandre medicin. Således gives der f.ex. patienter der bestandig forlange nye medikamenter og lægen er nødt til at føie dem i deres forlangende. Men her må han da også forstå at forandre medicinen på en måde som ikke har nogen væsentlig indflydelse på dens virkning men som idet høieste indskrænker sig til form, smag, lugt, udseende osv. Og dette har lægen i sin magt, i det han nemlig i stedet for pulver f.ex. foreskriver piller, mixtur, dråber og annet ved at give midler af lignende virkning i stedet for det først foreskrevne middel.

2. Når en sygdom under et legemiddels brug øiensynlig aftager, da bør man vedblive at bruge dette indtil man ser at det har gjort sin fuldstændige virkning, det er indtil sygdommen derved er hævet. I mange sygdomme er det nødvendig at continuere med brugen af et planmæssigt valgt medikament om end sygdommen er hævet, og dette ansees for at forekomme recidiver eller og for rent at udrydde alle lævninger af sygdommen, f.ex. lues venerea og febris intermittens.

Forandres derimod bør medikamentene

1. Dersom der skeer en metaschematamus, det er når sygdommen går over til en anden sygdom.
2. Dersom der aldeles ingen aftagelse bemærkes i sygdommen efter at medikamentet har været anvendt så lenge at det sandsynlig kunde have frembragt solitære virkninger.
3. Dersom sygdommen under det anvendte middels brug åpbenbar tiltager og forverres.

Instituttets hovedside
UiBs hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 09.03.96