Kjære kollega i vestlandsk allmennpraksis!Det nærmar seg jul. Seksjon for allmennmedisin vil takke sine mange samarbeidspartnarar innan undervisning og forsking for eit godt og konstruktivt samarbeid i året som snart er omme.
Vi har gjennomført ny og utvida utplassering av legestudentar med godt resultat, takka vere ein stor stab med entusiastiske praksislærarar. I 1999 reknar vi med å ha på plass 3 fylkeskoordinatorar i deltidsstilling for å hjelpe oss i det viktige arbeidet som studentutplasseringa er. Stillingane er utlyst med søknadsfrist i desse dagar.
Seksjonen møter stadig nye utfordringar, men vi er fulle av initiativ og arbeidslyst. Inne i bladet kan du lese om nye undervisningstiltak og om Filosofisk poliklinikk, ei tenkegruppe med medlemmer frå seksjonen.
Dette SAMklang kan bli det siste i noverande form. Vi har fått invitasjon frå Hordaland legeforening om å inkorporere SAMklang i medlemsbladet Paraplyen frå neste år av. Sogn og Fjordane legeforening har slutta seg til tanken. Vi arbeider no med dei praktiske og økonomiske løysingane for å få samarbeidet i gang. Men vi lovar at alle som har fått SAMklang utan samstundes å få Paraplyen, skal vere sikra meldingstoffet frå oss også til neste år.
Takk for i år!Steinar Hunskår
Bladstyrar
Kvalitetssikring av undervisningen i allmennmedisinsk hovedtermin, UiBHovedundervisningen i allmennmedisin er i siste halvår av studiet, like før endelig eksamen og turnus. Dette er en krevende posisjon; vi må presentere faget godt nok til at studentene velger å følge undervisningen fremfor eksamenslesing. Samtidig vil vi dele et spennende fag med studentene, og motivere dem for et allmennmedisinsk yrkesvalg. Dermed er innholdet i, og kvaliteten av undervisningen blitt viktige arbeidsområder for oss.
Vi har lagt seks hovedelementer inn i den åtte ukers hovedterminen:
- Konsultasjonskurset. Studentene trener først på sentrale elementer av konsultasjonen (Pasientsentrert metode, Leuven-modellen). Deretter analyseres videoer av studentenes konsultasjoner i langsgående grupper. Studentene lærer både noe om egen konsultasjonsstil, og de lærer å gi kollegial tilbakemelding.
- EBM-kurset trener studentene i kritisk tenkning og i søkestrategier for å finne best dokumenterte kunnskap. Dette er det eneste tilbudet i Evidens-Basert Medisin (EBM) ved UiB, og vi har lagt et stort arbeid ned i å gjøre det tilgjengelig for studentene.
- Klinikker, forelesninger tar opp sentrale sykdommer og henvendelsesårsaker i allmennpraksis. Pasientsentrert metode gjennomsyrer undervisningen. Det legges mye arbeid ned i undervisningsstil, for eksempel har et par av oss gitt studentene valget ved begynnende time: forelesning eller diskusjon om emnet?
- Muskel-skjelett-kurset er en dag i diagnostikk og behandling av skulderlidelser. Det er en kortversjon av Kompetansesenterets skulderkurs, og det evalueres på topp av studentene.
- Lab-kurset trener studentene i praktisk usikkerhet og tolkningsvurderinger ved laboratoriebruk på allmennpraktikerkontoret.
- Utplasseringen er på fire uker. De studentene vi sender ut er stort sett meget dyktige. Ofte kan de teoretisk medisin bedre enn oss, men vi kan lære dem praktisk anvendelse av teorien. Studenten trenger tilbakemelding på prestasjon. Prøv å sitte bi ved 1-2 av studentenes konsultasjoner per uke i utplasseringen, og gi konstruktiv tilbakemelding. Studentene blir også bedt om å krysse av på en liste over praktiske ferdigheter hvilke ferdigheter de føler seg usikre på. Utplasseringen er en ypperlig anledning for studenten til å trene slike ferdigheter.
Arbeidet med å kvalitetssikre undervisningen har vært givende, og har siste året gått i flere trinn:
a) Innhenting av data, impulser
- Runder med studentene før vi startet opp undervisningen. Hva ønsket de av allmennmedisinsk undervisning?
- Muntlig evaluering fra studentene etter enkelte undervisningselementer og etter endt undervisning.
- Skriftlig evaluering av utplasseringen fra studenter og praksislærere.
- Grundig gjennomgang av alle undervisningselementene ved en programpost "undervisning siden sist" på seksjonens undervisningsmøter.
- Enkeltforelesere ber en av oss andre sitte bi og gi tilbakemelding etterpå.
b) Bearbeiding og nyskapning
- Undervisningsmøte hver annen uke. På møtene diskuteres pågående og kommende undervisning. Erfaringer deles, ideer skapes.
- Årlig undervisningsseminar der vi over en helg trener konkrete undervisningsmetoder og -stil
c) Effektuering
- Vi har ansvar for hver vår del av undervisningen.
- Endringer som enten bestemmes på undervisningsmøtet, eller som den enkelte lærer får ide til for egen del, effektueres av den som har ansvar for det aktuelle elementet.
- Nye tiltak, endringer evalueres fortløpende.
Det er rart hvordan en slik prosess øker gleden ved å undervise. Det er moro å pr 8íve nye veier, og det er tilfredsstillende å få et spenstig samarbeid med studentene. I tillegg kan vi nyte gode studentevalueringer og følelsen av å ha gjort en bra jobb. Vi håper og tror at kommende medisinerstudenter fra Bergen vil være mer interessert i å velge å bli allmennpraktikere.
AB
Forskerutdanning i KøbenhavnFra 1/9-98 har Kirsti Malterud to års permisjon fra sin 50% stilling som professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen. I denne perioden skal hun i stedet arbeide med forskerutdanning i København, tilknyttet Central Forskningsenhed for Almen Praksis. Forskningsenheten befinner seg på Panum-instituttet, hvor Københavns Universitet har samlet de medisinske og odontologiske miljøer og institutter som ikke er sykehusbasert. Her finner vi også Afdeling for Almen Medicin, som er del av det store Institut for Folkesundhedsvidenskap. Det er et nært samarbeid mellom forskningsenheten og AAM, med en arbeidsdeling der AAM har ansvar for all studentundervisning, mens forskningsenheten tar seg av doktorgradsstipendiatene (eller de PhD-studerende, som det heter på dansk). Kirsti Malteruds oppdrag omfatter forskningsveiledning eller -rådgivning i individuelle prosjekter samt et langsgående forskerutdanningsseminar. Hun fortsetter som før i sin 50% stilling som bydelslege ved Ulriksdal legesenter samt sin professor-II-stilling i medisinsk kvinneforskning ved Universitetet i Oslo, men har i permisjonstiden intet ansvar for studentundervisning eller administrative oppgaver ved Universitetet i Bergen.
Allmennpraktikarstipend 1999Allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU) har innvilga 2 allmennpraktikarstipend til vår region for våren 1999.
Allmennpraktikar Olav Thorsen, Stavanger, har fått stipend i 3 månader for å arbeide med prosjektet "Legers omsorg for egen helse".
Bydelslege Guri Elvebakk, Bergen, har fått stipend i 4 månader for å arbeide med ein "katalog over allmennmedisinsk forsking i Norge". Prosjektet byggjer på eit tilsvarande i Danmark.
Andre tema som vart gitt stipend i andre regionar var m.a.
- lyd og musikk som terapi
- samfunnsmedisinske emner i dagsaviser
- samfunnsmedisin i fastlegeordning
- trivsel og helse i ulike yrker
- samarbeid med psykiatrisk poliklinikk
SH
Ny bok?Primary Health Care For Patients With Chronic Myofascial Pain - Patient-Centred Perspectives
Etter initiativ fra det allmennmedisinske miljøet i London-Ontario (Moira Stewart m fl) skal nå det amerikanske forlaget Sage utgi en bokserie om praktisk anvendelse av den pasientsentrerte kliniske metode. Tanken er å konkretisere disse idealene ved å oversette dem til kliniske strategier ved noen utvalgte medisinske problemstillinger, eksempelvis brystkreft eller diabetes mellitus. En nordamerikansk redaksjonskomite har invitert forskjellige faglige miljøer til å levere forslag som skal konkurrere om en endelig plass blant de åtte bøkene som serien skal bestå av. Kirsti Malterud er blant de inviterte, og har sammen med Steinar Hunskår utarbeidet forslag til en bok om pasientsentrert tilnærming i møte med pasienter med kroniske muskelsmerter, som i angloamerikansk språkbruk ofte kalles 'chronic myofascial pain'. På lista over potensielle forfattere finner vi norske og utenlandske bidragsytere fra allmennmedisin, epidemiologi, fysiologi, anestesiologi, revmatologi, rehabiliteringsmedisin, psykologi, fysioterapi og akupunktur. Boka skal ha sitt tyngdepunkt i hverdagsmedisinens utfordringer, og søker å forene erfaringer og evidensbasert kunnskap innen rammen av en pasientsentrert tilnærming. Målet er å lage en bruksbok for klinikeren. Om forslaget fra det norske miljøet vinner fram i konkurransen om en plass blant bøkene i serien, gjenstår ennå å se. Vi krysser fingrene!
KM
To nye avhandlingarDet er i haust levert inn to avhandlingar for bedømming til medisinsk doktorgrad.
Arnfinn Seim, kommunelege i Rissa, har levert avhandlinga Women with urinary incontinence. Consultation behaviour and management in general practice. Den består av ei samanfattande innleiing og fem publiserte artiklar.
John Nessa, kommunelege i Hjelmeland, har levert avhandlinga Talk as medical work. Discourse analysis of patient-doctor communication in general practice. Den består av ei samanfattande innleiing, seks artiklar som er publiserte eller aksepterte for publisering per i dag, og ein artikkel som er "submitted for publication".
Vi gratulerer og kjem tilbake med utfyllande omtale av avhandlingane seinare.
SH
Filosofisk poliklinikk”Filosofisk poliklinikk” er en ny type satelittvirksomhet som har sprunget ut av miljøet ved Seksjon for allmennmedisin. “Poliklinikken” består av liten gruppe leger som har satt seg fore å arbeide med store, vanskelige og sørgelig alminnelige frustrasjoner i faget. Det er ikke ukjent at svært mange leger kjenner uro og tvil i forbindelse med legerollen, legeyrket, pasientenes iblant merkelige forventninger, vår utilstrekkelighet i mange faglige og menneskelige situasjoner, osv. Det er velkjent at leger har psykiske problemer og høye suicidrater i betenkelig mye større grad enn andre akademikere og legfolk. Men hva gjør vi med det? Stort sett ingenting. Vi føler oss forpliktet av faglige krav, offentlige forventninger og organisatoriske strukturer som synes å låse oss fast i de eksisterende mønstre, enten vi liker dem eller ikke.
”Filosofisk poliklinikk” oppsto ved at fem-seks av oss begynte å møtes om kvelden engang iblant for å spise vafler og snakke om våre mer forvirrende yrkeserfaringer fra studietid og praksis. Vi trengte bekreftelse på at vi hadde skjellig grunn til å tvile og fortvile, at det faktisk er trekk ved den medisinske kultur, både blant utøvere og pasienter, som er til å få grå hår i hodet av for noen og enhver. Etter halvannet år og mange vafler besluttet vi å lage offentlige diskusjonsmøter om noen av disse temaene. Både for å gi vår bekreftelse til andre som undrer seg på om noe er galt fatt, og for å søke uenighet og korreksjon på våre egne forestillinger.
Onsdag 21. oktober 1998 gikk første møte av stabelen i store auditorium (”løvens hule”) på Haukeland sykehus, med hundre interesserte i salen. Edvin Schei innledet med foredraget ”Fundamentalisme i hvitt? Om makt og autoritetsunderkastelse i medisin og helsefag”. Tre uker senere laget vi møte nummer to. Nå kom 180 mennesker for å høre stud. med. og filosof Stefán Hjørleifsson snakke om ”Doktorfabrikken. Om sjelelig feilernæring i legestudiet”
Filosofisk poliklinikk utgjøres av en gruppe leger med bakgrunn fra allmennmedisin, legevaktarbeid, psykiatri og medisinsk etikk . Vi ønsker større takhøyde, videre perspektiv, dypere refleksjon og mer undring i medisinsk og helsefaglig virksomhet
Hvem henvender vi oss til?
Alle som har erfart at moderne medisinsk tenkning og praksis rommer paradokser, dilemmaer og etiske utfordringer; alle som interesserer seg for
- medisinens betydning for enkeltmennesker og samfunn
- medisinens vekst i omfang, handlekraft og bivirkninger
- medisinens forsknings- og utdanningstradisjoner
Hva vil vi?
- Sette lys på medisinens humanistiske aspekter
- Bidra positivt til medisinens selvrefleksjon
- Lete etter forståelser, kunnskap og samarbeidsformer som kan føre til en bedre medisinsk praksis
Vi er opptatt av medisinsk filosofi, og med det mener vi
- medisinens virkelighetsforståelse
- medisinens selvforståelse
- medisinens menneskesyn
- medisinens vitenskapsteori
- medisin og politikk
- medisin og religion
- medisin og rettferdighet
- medisinens kolonialisering av hverdagslivet
Vi ønsker å åpne en arena med plass for høyttenking og intellektuell dugnad. Vi vil påvirke utviklingen på den beste måten vi kjenner: gjennom samarbeid, debatt og dialog.
ES
Evidensbasert medisin (EBM). Kurs for siste års medisinstudenter ved UiBAtle Klovning og Steinar Hunskår gjennomfører EBM-kurs for medsinstudentene i allmennmedisinsk termin, som er den siste terminen like før de begynner i turnus. Halvparten får kurset før utplassering i allmennpraksis, den andre halvdelen etter. Vi har lagt vekt på forståelsen av diagnostikkstudier, terapistudier/meta-analyser og hvordan vurdere retningslinjer. Nedenfor følger en kortversjon av 3 to-timers gruppearbeider.
1) Diagnostikk: H. pylori
Her formulerer vi flerdelte problemstillinger som "Hos kvinner i 30-40 års alderen med sure oppstøt, hvor god er H. pylori hurtigtest i fullblod til å diagnostisere ulcussykdommer?" Vi leser så gjennom en énsides BMJ-artikkel om H. pylori.
Følgende problemer melder seg i diskusjonen:
- Kan vi egentlig bruke denne testen til å diagnostisere ulcus, eller sier den bare noe om infeksjon med H. pylori, og hva betyr i så fall det?
- Vi beregner sannsynlighetsratioer og bruker Fagans nomogram for å forstå testens prediktive evne, altså på en helt annen måte enn 2x2 tabellen tidligere har vært undervist.
- Artikkelen sier at den pasientnære fullblodstesten er like god som den serologiske som må sendes inn til sykehuslaboratoriet.
2) Behandling: Akutt otitis media
Her formulerte vi flere flerdelte problemstillinger a la: “Hos 2-5 år gamle barn, hva er nytteverdien av å behandle med antibiotika sammenlignet mot placebo, med tanke på sekretorisk otitt, nedsatt hørsel, forsinket språkutvikling, smerte etter 24 timer, smerte etter 2-7 dager og bivirkninger?” Vi tok for oss en systematisk oversiktsartikkel med meta-analyse publisert i BMJ i 1997, og det er denne som inngår i Cochranedatabasen. For studentene opplevdes det nedslående at til og med ting som står i Cochranedatabasen må vurderes kritisk. Følgende metodologiske problemstillinger dukket opp:
- Hvordan diagnostiseres otitt? Hvilke kriterier legges til grunn i de ulike studiene som inng år i meta-analysen?
- Det er nedslående å se at det egentlig er gjort svært lite som holder mål metodemessig på en så hyppig forekommende tilstand som otitt.
- Det ser ut til at antibiotikabehandling kun er effektivt mot smerter etter 2-7 dager, men gir bivirkninger.
- Det er ingen signifikant effekt ved smerte etter 24 timer, perforasjon, høretap etter 1 og 3 mnd, kontralateral otitt eller residiv av otitt. Altså ingen argumenter for å behandle?
- Kanskje er det slik at den svenske studien som også var den metodologisk sterkeste burde ha vært den vi skulle lagt til grunn for vår vurdering? Her reiser altså studentene en problemstilling som nå luftes:
- Er det meta-analysen eller en stor RCT som bør ligge til grunn for våre anbefalinger?
3) Retningslinjer: Astma
Her baserte vi oss på problemstillingen “Når er det indikasjon for å iverksette behandling med inhalasjonssteroider hos voksne astmatikere?”
Vi har sett på Norsk legemiddelhåndbok 1998-99 (NLH), Læreboken i klinisk allmennmedisin, retningslinjer i Thorax (95-oppdateringen) og evidensbaserte retningslinjer publisert i BMJ (4)
I korthet har følgende poeng dukket opp:
- Når skal man innsette inhalasjonssteroider?
I BMJ: dersom behov for beta-2 agonist inhalasjon mer enn 2 eller 3 ganger daglig
I LMH: dersom behov for beta-2 agonist inhalasjon mer enn 2-3 ganger ukentlig, og det samme står i læreboken
I Thorax: dersom behov for beta-2 agonist inhalasjon mer enn én gang daglig.
Hva er riktig? Vil pasientene akseptere å gå fra beta-2 agonist inhalasjon 2-3 ganger ukentlig til å ta inhalasjonsstudier morgen og kveld, altså 14 ganger i uken?
- Thorax-retningslinjene er etter den gamle modellen med ekspertpaneler, hvor deltakerne kommer med sine argumenter, ofte understøttet av litteratur som passer med deres forståelse.
- Thorax-retningslinjene fordyper seg i osteoporose risiko og gir fluticason mye spalteplass, mens man i BMJ sier at det er ingen forskjeller mellom steroidene og at man derfor må velge de billigste.
- Læreboken mangler retningslinjer/oversikt slik som astmatrappen.
Erfaringer fra undervisningen
Studentene gir uttrykk for at det har både fordeler og ulemper å ha undervisning i EBM såpass seint i studiet. Fordelen er at de kan mye klinikk og har med seg erfaringer fra sommerjobber. Ulempen er at de skal pugge til eksamen og at det fører til fortvilelse når vi plukker fra hverandre de sidene de har gulet med markørpenn og som skal pugges. Som trøst argumenterer vi for at de får et mye mer nyansert syn på medisinen, og at vi belønner dem om de kan vise til den mangetydigheten som rår i medisinen uten å bli nihilister. Noen synes at de hadde hatt utbytte av dette tidlig i studiet, at det kunne vært med på å gi dem en grunnleggende kritisk holdning.
Vi kommer til å forsette med kurset i nåværende form, og det hadde vært artig å høre fra praksislærerne som får studenter etter undervisningen: har dere inntrykk av at studentene som kommer i siste pulje forsøker å være mer kritiske?
AK/SH
Prøv deg til eksamen!Oppgaven under er hentet fra eksamenssettet til skriftlig eksamen våren 1998.
Oppgave
a. Nevn risikofaktorer for koronar hjertesykdom der primærforebyggende tiltak er aktuelt.
Du har hentet fram og sett litt nærmere på to studier dere drøftet på siste møtet i legeklubben: begge studiene handler om primærforebygging av koronar hjertesykdom. Studiene har tilnærmet lik design og har inkludert omtrent samme slags risikopersoner.
I STUDIE A ble friske menn med høy risiko for koronar hjertesykdom behandlet med statin (N=3300), eller placebo (N=3300) i 5 år. Per år ble det i gjennomsnitt observert 40 hjerteinfarkt i placebogruppen, mot 28 i statingruppen.
b. Regn ut årlig absolutt risikoreduksjon (ARR) for hjerteinfarkt ved bruk av statin i forhold til placebo.
c. Hva blir relativ risikoreduksjon (RRR) per år for hjerteinfarkt ved bruk av statin i forhold til placebo?
d. Hvor mange personer må i snitt behandles med statin i ett år for at ett hjerteinfarkt skal unngåes (Numbers Needed to Treat, NNT)?
I STUDIE B ble friske menn med høy risiko for koronar hjertesykdom behandlet med acetylsalisylsyre (ASA) (N=1200), eller placebo (N=1200) i 8 år. Gjennomsnittlig fikk årlig 10 i placebogruppen og 7 i ASA-gruppen hjerteinfarkt.
e. Regn ut årlig absolutt risikoreduksjon (ARR) for hjerteinfarkt ved bruk av ASA i forhold til placebo.
f. Regn ut relative risikoreduksjonen (RRR) per år for hjerteinfarkt ved bruk av ASA i forhold til placebo.
g. Hvor mange må i gjennomsnitt behandles med ASA i ett år for at ett hjerteinfarkt skal unngåes (NNT)
h. Dersom statinbehandling koster kr 5000 per år og ASA kr 200 per år, hva blir da de årlige kostnadene for å forebygge ett hjerteinfarkt ved hver av de to behandlingsformene ?
Eksamensresultater i allmennmedisinSkriftlig
|
karakter |
stryk |
seks |
sju |
åtte |
ni |
ti |
elleve |
tolv |
gj.snitt |
antall kand |
|
høst 94-vår 97 |
7 |
3 |
6 |
28 |
87 |
78 |
13 |
0 |
8,96 |
222 |
|
høst 1997 |
0 |
2 |
1 |
3 |
13 |
18 |
6 |
0 |
9,44 |
43 |
|
vår 1998 |
0 |
1 |
3 |
6 |
16 |
26 |
8 |
1 |
9,49 |
61 |
|
karakter |
stryk |
seks |
sju |
åtte |
ni |
ti |
elleve |
tolv |
gj.snitt |
antall kand |
|
høst 94-vår 97 |
1 |
0 |
6 |
32 |
55 |
75 |
40 |
9 |
9,59 |
218 |
|
høst 1997 |
0 |
0 |
0 |
4 |
14 |
13 |
9 |
1 |
9,73 |
41 |
|
vår 1998 |
0 |
2 |
1 |
5 |
19 |
11 |
17 |
6 |
9,82 |
61 |
Fra vitenskapet- nye publikasjoner fra Seksjon for allmennmedisin
- Bjorvatn B, Kecklund G, Åkerstedt T. Rapid adaptation to night work at an oil platform, but slow readaptation after returning home. J Occup Environ Med 1998; 40: 601-8.
- Bjorvatn B, Fornal CA, Martín FJ, Metzler CW, Jacobs BL. The 5-HT receptor antagonist p-MPPI blocks 5-HT autoreceptors and increases dorsal raphe unit activity in awake cats. Eur J Pharmacol 1998; 356: 167-78.
- Hunskår S. Medikamentell behandling av innbilt friske. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 3919.
- Klovning A. Evidensbasert medisin (EBM) - et paradigmeskifte eller bibliotekmetode? Utposten 1998; 27(5): 11-3.
- Klovning A, Sandvik H, Straand J. HOT - studien. Kan økt behandlingsintensitet være farlig? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 4405-6.
- Malterud K, Hollnagel H. Patientens stærke sider. I: Kjær A, Berenth E (red.). Kvindelige læger ser på sundhet og sygdom. København: Danske Kvindelige Lægers Forening; 1998: 92-9.
- Malterud K. Klinisk kunnskap - legen som deltaker og fortolker. Utposten 1998; 27 (5): 24-7.
- Meland E. Stor nedgang i koronar dødelighet - på leting etter årsaksforklaringer. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 3814-8.
- Rosendahl K, Aslaksen A. Radiologi - spennende fagområde, utilfredsstillende utdanningssituasjon? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2504-6.
- Seim A, Hermstad R, Hunskaar S. Female urinary incontinence: long-term follow-up after treatment in general practice. Br J Gen Pract 1998; 48: 1731-4.
- Straand J, Rokstad KS, Sandvik H. Prescribing systemic antibiotics in general practice, A report from the Møre & Romsdal Prescription Study. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 121-7.
- Straand J. Antibiotika - "the drug of choice" til febersyke barn? Resistens 1998; 2: 10.
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 11.12.98
Hogne.Sandvik@isf.uib.no