Mandag 29. november 1999, kl.09.00-14.00
Eksamenssettet har 11 sider med i alt 9 oppgaver. Husk å:
a. Hvilke spørsmål vil du stille henne?
b. Hvilke kliniske undersøkelser og hvilke supplerende undersøkelser velger du å gjøre/rekvirere i denne konsultasjonen?
Anne Andersen røyker 10 sigaretter per dag, men andre anamnestiske opplysninger gir ikke flere holdepunkter for økt risiko for hjerte/kar-sykdom. På bakgrunn av tidligere blodtrykksregistreringer regner du ut hennes diagnose-blodtrykk til 150/95. Øvrige kliniske undersøkelser er normale, bortsett fra at hun er palpasjonsøm i intercostalmuskulaturen i det området hun har kjent stingsmerter. Kolesterolet hennes er på 7,8 mmol/l. HDL-kolesterol er 1,0 mmol/l. Andre supplerende undersøkelser er normale.
c. Prøv å anslå i prosent Anne Andersens totale risiko for hjerte/kar-sykdom i løpet av de neste 10 år.
d. Nevn minst fire forskjellige tiltak (ikke-medikamentelle eller medikamentelle) som kan redusere risikoen for hjerte/kar-sykdom hos henne. Angi også hvor stor effekt du tror de forskjellige tiltakene vil ha på hennes risiko.
e. Anne Andersen synes selv at kolesterolet bør behandles med kolesterolsenkende tabletter. Hva vil du si til pasienten?
f. Hvis vi nå ser bort fra pasienten, og tenker mer generelt. Nevn noen prinsipielle forhold som du vil ta hensyn til når du skal velge medikamenter for å forebygge hjerte-kar komplikasjoner hos pasienter med hypertensjon.
Oppgave 2
Senere på dagen kommer Margrethe Malle (f. 3.6.1978). Hun forteller at hun tror hun er gravid. Hun har kjøpt tre svangerskapstester på apoteket siste uke, og alle har vært positive. Hun hadde samleie uten bruk av prevensjon en søndag for ca to måneder siden, og hun har ikke hatt kontakt med partneren siden. Hun ønsker nå hjelp til abortinngrep. Hun er ugift, har ikke fast partner, ingen tidligere sykdommer, spesielt ikke sykdommer i underliv/genitalia. Ingen fast prevensjon.
a. Forklar oppgavene til allmennpraktikeren i et slikt tilfelle. Omtal anamnese, klinisk undersøkelse, prøvetaking og andre forhold.
b. Skriv et henvisningsbrev til gynekologisk avdeling. Du kan bruke konstruerte data der du mangler opplysninger.
Hun forteller til slutt at hun tenkte på å ringe kontoret ditt dagen etter hun hadde det ubeskyttede samleiet for å spørre om hjelp til nødprevensjon.
c. Hvilke typer nødprevensjon kunne du tilbydd henne dagen etter samleiet? Omtal bruken og indikasjonen for en av typene.
a. Hva vil du anslå sannsynligheten til å være for at Wenche har klamydiainfeksjon, før du kjente resultatet av testen (pretestsannsynligheten)?
b. Laboratoriet bruker en klamydiatest med 80% sensitivitet og 99% spesifisitet. Ved å bruke ditt eget forslag til pretestsannsynlighet, regn ut positiv og negativ prediktiv verdi av prøven?
c. Hva gjør du med denne saken i dag?
d. Gitt at klamydiaprøven til Wenche Wergeland var negativ: Hvor stor sannsynlighet er det for at hun har infeksjon til tross for en negativ test?
e. Hva ville du gjort dersom klamydiatesten hadde vært negativ?
Oppgave 4
Kari Kringlebotn er 42 år, og føler seg ute av form. Hun vil gjerne ha sjekket blodprosenten sin.
a. Hvilke anamnestiske opplysninger kan du ha nytte av før du sender henne ut på laboratoriet (STIKKORD)?
Hb måles på kontoret (kapillærprøve) til 11,8 g/dl (tilsvarer en blodprosent på ca. 80). Normalområdet for kvinner er i laboratoriehåndboken oppgitt til 11,6 - 16,0 g/dl.
b. Hvordan kan du finne ut om Kari eventuelt har en lett jernmangel, selv om hemoglobinverdien hennes er innenfor normalområdet?
I labjournalen fant du at Kari hadde fått målt Hb for ett år siden, og verdien var da 12,5 g/dl.
c. Hva er mulige forklaringer på forskjellene i de to Hb-verdiene?
d. Tror du at forskjellen mellom de to Hb-verdiene er av klinisk betydning?
e. Hva vil du si til Kari når du har fått resultatet (11,8 g/dl)?
a. Hun spør deg om hun bør fortelle dette til noen, i tilfelle hvem. Hva vil du gjøre?
Hun har nylig hatt undervisning i hud & venerea, og spør deg om hvordan hun kan beskytte seg mot kjønnssykdommer, dvs forebygge usikker sex.
b. Hvilke råd gir du henne, og hva skriver du i journalen?
Tenk deg at Lenes historie ikke handler om å forelske seg i kvinner (historien over). I stedet forteller hun deg følgende: I sommer var hun på Interrail sammen med Tor, en studiekamerat. Tor og Lene skilte lag etter kort tid, men Lene valgte å reise videre alene. Da hun kom til Skottland følte hun seg så rar, og det endte med at hun ble lagt inn på et psykiatrisk sykehus med en akutt psykose. Sykehuset forsøkte å kontakte foreldrene hennes, men de var på ferie på ukjent sted. Lene fikk god behandling, og kom seg i løpet av et par uker. Hun tok medisiner en måneds tid etter utskrivelsen, men har nå sluttet. Nå kjenner hun seg kjekk og klarer studiene godt. Til foreldrene sa hun at hun og Tor hadde holdt sammen hele ferien, og hatt det helt topp. Hun er begynt å gruble over det som har hendt, lurer på om hun kan bli syk på samme måten igjen, og at det er dumt at ingen vet om hva som skjedde i sommer dersom så skulle skje. I tillegg er det vanskelig å gå alene med denne hemmeligheten.
c. Hun spør deg om hun bør fortelle dette til noen, i tilfelle hvem? Hvilke råd gir du henne, og hva skriver du i journalen?
Oppgave 6
Du har legevakt denne kvelden. Du er på hjemmebesøk til lille Jonas Jensen på 3 år. Han har hatt feber, og vært noe utilpass de siste dagene. Moren vil at du skal undersøke ham, fordi det har kommet et utslett på kroppen.
a. Hva er det viktigste å få avklart?
Utslettet til Jonas består av røde prikker, noen av disse er mer blemmeliknende med en klar væske inni. Allmenntilstanden er god.
b. Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
c. Hvilke råd/behandling vil du gi Jonas og mor?
d. Jonas går i barnehage. Mor lurer på hvor lenge han bør holdes hjemme, og om sykdommen er smittsom. Hva forteller du?
a. Hva er typiske symptomer og funn ved varicer på leggen?
b. Gi råd om konservativ behandling av Bergs varicer, slik at han kan fortsette i arbeidet sitt inntil han eventuelt blir operert.
c. Hva vil du fortelle han om prognosen, og om eventuelle komplikasjoner?
a. Hvilken diagnose vil du gi Mona ut fra disse begrensete opplysningene?
b. Nevn de vanligste symptomene ved diagnosen du bestemte deg for under punkt a.
c. Hvilken behandling vil du gi ved denne diagnosen?
d. Hva vil du si til pasienten om varighet av behandling, bivirkninger, årsak til plagene o.a.?
Oppgave 9
Det er fredag ettermiddag, og du har avsatt et par timer til kontorarbeid, faglig oppdatering og informasjonsarbeid i din praksis. Du har bestemt deg for å lage et informasjonsskriv til kvinner over 50 år som inviteres til mammografiscreening. Hensikten din er at kvinnene skal få best mulig informasjon for å kunne ta stilling til om de ønsker å delta i en slik undersøkelse.
a. Nevn viktige kriterier for at en befolkning skal tilbys screeningundersøkelser?
b. Hvordan vil du i praksis ta hensyn til autonomiprinsippet ved screeningsundersøkelser?
c. Hvordan vil du forklare hva som menes med falsk positive og falsk negative funn når det gjelder mammografiundersøkelse?
d. Hva er forskjellen på generell screening og selektiv screening?
I en oversiktsartikkel om brystkreft bygd på flere store screeningundersøkelser fra Sverige finner du følgende opplysninger: Hvis 10 000 kvinner i alderen 50-70 år følges i 7 år med undersøkelser hvert 3. år, vil 1500 få etterinnkallelse på grunn av mistanke om patologisk funn. Etthundre og trettisju kvinner vil få bekreftet kreftdiagnosen og få kirurgisk behandling. Cirka 10 % av disse vil bli behandlet for kreft som er uten biologisk betydning. Blant de 10 000 som går til screening vil 11 dø av brystkreft. Blant en gruppe på 10 000 kvinner i samme alder som ikke tilbys screening vil 15 dø av brystkreft.
e. Lag disposisjonen (bruk stikkord) til et informasjonsskriv til dine pasienter der du prøver å formidle relevant kunnskap på en forståelig måte slik at pasienten blir i stand til å ta standpunkt på selvstendig grunnlag.
f. Tenk deg at du har sendt dette informasjonsbrevet til kvinner i din praksis. En av dine pasienter henviser til det under en konsultasjon, og spør: Men hva vil du råde meg til doktor? Hvilke individopplysninger er du interessert i for å kunne rådgi denne kvinnen?
Så er denne arbeidsuken på Berge legesenter over. Du har nå frihelg og det synes du er ærlig fortjent!
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 01.12.99
Hogne.Sandvik@isf.uib.no