Utposten 1996 Nr 1

Previous Page Next Page

Fagleg spalting hos legar – ein uboteleg tilstand?

Reidun Førde

Spesialist i allmennmedisin. Medisinsk doktargrad i 95. I fleire år har eg nå hatt 1/5 stilling på Frogner helsesenter, hovedstilling frå 1/2-95 som forskar ved Legeforeningens forskningsinstitutt og frå 1/9-95 1/5 amanuensisstilling ved Seksjon for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Eg opplever kombinasjonen av desse oppgåvene som uhyre priviligert og noko som gir meg muligheiter til å konsentrere meg om spenningsfelta klinisk medisin, vitenskapsteori/ etikk og helsepolitikk både i forskning og i undervisning.


Mange som arbeider i klinikken føler seg stadig oftare frustrerte. Det synest å vere ei flukt bort frå institusjonar over i privatpraksis der inntektsevna blir betra og den faglege autonomien synest større. Høgkompetent ekspertise og arbeidskraft flyttar bort frå område der det objektive behovet for helsetenester er størst, til område der innteningsevna til den einskilde legen er størst. Dette er alvorleg både i eit samfunnsøkonomisk og solidarisk perspektiv. Økonomiske innstrammingar som gjer at sjukehuskolleger blir klemt mellom faglege ideal, helseøkonomiske krav om stadig større effektivitet og krav til feilfri diagnostikk og behandling gjer likevel slike reaksjonar forståelege.

Mange som arbeider i allmennpraksis stiller stadig oftare spørsmål ved meininga med det vi driv med. Også dette kan sjåast på som eit alvorleg symptom, men og som eit tegn på fagleg sunnheit fordi spørsmåla er ein viktig føresetnad for at årsakene til den faglege frustrasjonen kan finnast og gjerast noko med. Denne artikkelen er tenkt som eit bidrag til dette.

Slik eg ser det, lir stadig fleire legar i dag av fagleg spalting. Dette er tydeleg på to område. For det første lever vi i ein konstant konflikt mellom idealet om ein best muleg helsetilstand blant folk slik at færrast muleg går til doktar, og ønsket om størst muleg inntekt. Dette er ein konflikt mellom medisinsk ideologi og marknadstenking (1) som kan minskast ved endringar i takstsystemet og ved betra organisering av helsevesenet dersom det er fagleg og politisk vilje til det.

Den andre konflikten har sammenheng med den første. Dette er konflikten mellom på den eine sida ønsket om å bruke arbeidsdagen på «skikkelege» sjukdommar og å unngå unødvendige «ikkjemedisinske» tilstandar og på den andre sida ønsket om å førebygge liding og truslar mot framtidig liv og helse hos friske folk. Medisinen si tradisjonelle oppgåve er å gjenopprette normalitet, å gi lindring, trøyst og behandling. Den moderne førebyggande medisinen er i ferd med å legge stadig større vekt på risiko og framtidig sjukdom hos friske folk, dels er den også i ferd med å endre oppfattinga i samfunnet av normalitet og kva som kan tolererast og levast med. Gjennom dette kan medisinen komme til å skape frykt heller enn å lindre liding, svekke folk si evne til eigenomsorg og ta ansvar for stadig fleire område av menneskelivet (2).

Framskritt i medisinsk behandling bør bygge på to område av moderne medisin, biomedisinsk forskning og klinisk etikk (3). Sjølv om dette er to skilte område, er dei uløyseleg knytt sammen i behandlinga av den individuelle pasienten. Biomedisinsk forskning si oppgåve er å skildre normal og patologisk struktur og funksjon, å finne effekt av medisinsk intervensjon og å gi prognostisk informasjon (3). Etikken si oppgåve er å seie noko om kva som bør bli gjort. Særleg i dag når medisinen er blitt så potent, er spørsmålet om kva som ikkje bør gjerast sjølv om det teknisk sett er muleg, stadig viktigare. Verdiar ligg implisitt i alt vi gjer, i all medisinsk intervensjon, den kurative så vel som den førebyggande. Vitenskapelege og tekniske kunnskapar om dei er aldri så gode og sanne, bør derfor ikkje styre utviklinga åleine. Den store utfordringa for oss klinikarar er å sjå korleis «sanne kunnskapar og nyttige intervensjonar» applisert på einskilde område kan ha uønska bivirkningar og forverre opplevd eller objektiv helse i eit større perspektiv (3). Her må etikken og klinikken hjelpast åt. Ei einsidig vektlegging av berre den eine av desse to søylene i fagutviklinga, den biomedisinske utviklinga, har gitt oss ein ubalanse som det er viktig å gjenopprette. Dette kan komme til å føre til at vi må stille smertefulle spørsmål med deler av medisinsk verksemd og at ei slik kritisk tenking kan komme til å underminere det økonomiske grunnlaget vårt.

Den tyske sosialfilosofen Luhman har skildra det moderne samfunnet som risikosamfunnet (4). Han hevdar at fokuseringa på risiko i dagens samfunn er i seg sjølv ein risiko. I risikosamfunnet sin tenkemåte blir einskildindivida sine rasjonelle val tilsynelatande avgjerande, bl.a. for framtidig sjukdom og død. I kjølvatnet av denne forma for tenking føl auka behov for kontroll, mindre toleranse for det usikre og mindre toleranse for avvik frå normalitet. Dette er ei form for tenking som pregar moderne menneske på dei fleste livsområde, ikkje berre når det gjeld sjukdom og helse (4). Medisinen fell fint inn i mønsteret, og den medisinske tenkemåten har makt fordi den grip så djupt inn i liva til folk. Når stadig fleire sammenhengar mellom livsstil og helse blir kjent, blir rasjonelle val og behov for kontroll der noko kan kontrollerast tilsynelatande stadig viktigare. Den auka vektlegginga av rasjonelle val, av personleg kontroll og ansvar, har skapt grobotn for det moderne medisinske overvakingsmaskineriet (5). Dette har også skapt grobotn for skuldkjensle, anklager og skam hos einskildindividet når sjukdom og liding likevel hender (6). Befolkninga lever i angst for ikkje å ha levd rett eller kontakta helsevesenet ofte nok slik at dei blir skuldfrie når liding og død skal forklarast. Vi får ein medisinsk ekspansjon som overvakar, regulerer og kuar individ i namnet til helsa (6-8). Mange helsearbeidarar og folk flest opplever dette som framskritt, som noko som gir kjensle av større tryggleik og som derfor er nødvendig og noko ein bør ha. Å stille spørsmål rundt helsetilbod er ikkje lett, for det første fordi det alltid finst argument for at det meste kan ha medisinsk nytte, og for det andre fordi folk flest vil ha det og gjerne betalar dyrt for å få det. La meg ta utgangspunkt i to eksempel.

Ultralydscreening av alle gravide har vore eit tilbod til alle norske kvinner i omlag ti år. Bortsett frå at tidleg patologi kan diagnostiserast hos omlag halvparten av dei som er bærarar av slik patologi, er det ikkje påvist nytte av ultralyd som rutineundersøking i svangerskap med omsyn på morbiditet og mortalitet (9). Likevel er dette ei helseteneste som dei aller fleste gravide kvinner ser på som ein rett og som ein tryggleik. Det er eit etisk problem knytt til dette som handlar om meiningsfull bruk av ressursar. Eit anna etisk problem er at vi kan komme til å skape falsk tryggleik og minske folk si evne til å leve med den usikkerheita som alltid vil vere knytt til svangerskap og fødsel. Korleis virkar dei auka evnene og behova for forsikring av normalitet via medisinske tenester inn på folk si evne til å ta livet slik det kjem og til å godta avvik frå det som er 100 % normalt? Foreldra skal få avgjere, det er dei som best veit kva dei orkar med. Dette er eit omkvede som det er lett å slutte seg til. Problemet er at det teknisk mogelege vil påverke eit slikt val hos det einskilde foreldreparet og truleg også på sikt synet på avvik og skader i samfunnet generelt. Ein ny type problem oppstår, behovet for ikkje å oversjå lyter og feil i svangerskapet som kan oppdagast ved hjelp av billeddiagnostikk og anna screening slik at ein i ettertid kan hamne i rettsalen. «Wrongful birth»- rettsaker, dvs klager mot helsepersonell som har oversett eller lete vere å informere om feil i svangerskapet slik at eit defekt barn er blitt fødd, er ikkje uvanlege i USA (10). «Wrongful life» er eit omgrep brukt i rettsapparatet der foreldra på vegne av barnet søker om skadeerstatning for avvik det er påført som resultat av manglande diagnostikk. Vi er i ferd med å komme inn i ein situasjon då ikkje lenger lagnaden, men helsevesenet står ansvarleg for sjukdom og lyte (10). Ny diagnostikk vil etter all sannsynlegheit gjere at fleire og fleire tilstandar kan diagnostiserast in utero. Her går vi medisinarar etter mitt syn inn i eit felt som er på grensa av vår oppgåve og som er etisk problematisk.

Ultralydscreening er eit eksempel på eit felt der vi brukar ressursar på ei undersøking som manglar dokumentert nytte. Folk betalar gjerne for slike tenester. Høgkompetente klinikarar etablerer seg utanfor institusjonane og screenar foster tidleg og ofte i svangerskapet etter ønske frå velståande ressurssterke foreldre, dei som har minst sjanse for eit uheldig utkomme av svangerskapet (11) og som truleg best kan mestre eit slikt resultat. Den medisinske nytten er marginal, men det er truleg god butikk.

Andre screeningundersøkingar har usikker nytte og ein pris utover dei økonomiske (12). Screening av cervix-cancer har nyleg blitt sett i gang her i landet ut frå at nokon har hatt ei sikker tru på at dette er ei undersøking som vil spare mange kvinneliv. Nyleg blei det publisert ein artikkel i Lancet basert på 255 000 kvinner omfatta av eit screeningprosjekt av cervix-cancer frå 1966-1993. Forfattarane fann ikkje haldepunkt for ein sikker nytte av undersøkingane (13). Dette kan imøtegåast med at oppfølgjinga har gått over for kort tid og at mortaliteten av ulike grunnar kunne ha vore endå høgre om ikkje screening hadde blitt gjort (14). Det som likevel blir halde fram og som også er blitt vigd stor plass i ein leiarartikkel i Scientific American (15) er alle dei falske positive prøvene som er eit resultat av at terskelen for å få ei avvikande histologisk diagnose har blitt lavare i løpet av dette tidsrommet. Normalitets-grensene er blitt snevra inn, og alt for mange kvinner blir gåande rundt med angst for å ha ei alvorleg liding inntil dette blir avkrefta. I undersøkinga blei det funne avvik hos nesten 16.000 kvinner, og mange blei behandla for ein tilstand kanskje berre 200 kvinner faktisk hadde (og nokre av desse 200 blei ikkje oppdaga i screeninga). Igjen, dette er ei undersøking dei fleste kvinner vil ha, mange helst oftare enn det som blir tilrådd, og vi praktikarar utfører det. Det betyr pengar i kassa og store verdiar til private laboratorium. Det store spørsmålet er igjen, er dette ein aktivitet det er fagleg meiningsfylt å oppretthalde?

Snart kjem prediktive testar inn som tilbod til stadig fleire. Som ved all anna medisinsk intervensjon fins det gode argument for desse testane. Dei kan minske usikkerheit hos medlemmer i familiar med alvorleg familiær arv, og dei kan gjere folk i stand til å planlegge ei framtid med alvorleg sjukdom. Men kva er prisen?

Foster i reagensglas kan testast på alvorlege lidingar før dei blir implantert i uterus. Men kvifor skal berre slike foster og deira foreldre få dette tilbodet? Kvifor får ikkje andre «ansvarlege» foreldre som ønskjer eit best muleg utgangspunkt for barna sine dette tilbodet? Kva er prisen for dei frie vala og dei auka evnene til å kunne planlegge? Gjer denne forma for medisin oss friare reint eksistensielt? Er det etisk akseptabelt å bruke helsetenesteressursar slik? Kvifor skal ein ikkje gi folk desse tilboda om dei vil ha det og det i tillegg gir legar fleire økonomiske bein å stå på?

Ein pris er etter mitt syn at den medisinske identiteten kan komme til å bli underminert dersom vi baserer praksis på innbringande tiltak med lita medisinsk nytte, men med store etiske implikasjonar. Dette vil også på sikt påverke befolkninga sitt syn på medisinen. Vi lovar sikkerheit, men kan aldri gi det. Den tilsynelatande auka sikkerheita som medisinen tilbyr er berre akkurat det – tilsynelatande. Ei historie som ein svensk onkolog fortalde frå eigen praksis på eit møte om prediktive testar nyleg, illustrerer dette. Det dreidde seg om tre kvinner som hadde mist mor si av brystkreft i ung alder. Den eldste dottera fekk brystkreft, og gjennom henne fekk dei to andre tilbod om testing på genet for brystkreft. Begge let seg teste, men berre den mellomste ville vite resultatet. Stor var gleda då ho fekk vite at ho ikkje var berar av genet. Ho prøvde då å overtyde veslesøstera si om at det var betre å vite sikkert enn å leve i usikkerheit, og ho lukkast til slutt. Veslesøstera, som enno ikkje hadde fått barn, fekk vite at ho var berar og at ho burde få fjerna bryst og ovarier sE5† snart som muleg. Derfor burde ho få dei barna ho ønska seg så fort som råd var. Den svenske onkologen som altså brukar arbeidsdagen til alvorleg sjuke menneske, var betenkt fordi ho såg kor mykje av denne unge kvinna sitt tilvære som nå blei prega av panikken for ikkje å få barn. Det gjekk ikkje så lett å bli gravid. Den endelege brikka i denne tankevekkande historia blei lagt då den eldste av søstrene som altså hadde brystkreft, blei testa og funnen ikkje å vere berar av brystkreftgenet.

Motiva for å screene og førebygge er ofte dei beste, men vi må vere villige til å problematisere kostnadane. Særleg der hovedindikasjonen for ei undersøking er at den driv lønna i været og der den dokumenterte nytten er marginal, er slike refleksjonar tvingande nødvendige. Før nye screeningar blir sett i gang bør både nytten av ein slik screening og kostnader, økonomiske så vel som ikkje økonomiske, dokumenterast skikkeleg (12,13). Å tru at førebyggande tiltak kan settast i gang uten at det også har ikkje-økonomiske kostnader, er i beste fall naivt (12). Oppøving av evna til å stille kritiske spørsmål rundt etablert praksis er tvingande nødvendig både av medisinske og etiske årsaker.

Den andre måten som vi kan motarbeide tendensane til eit marknadsdrive helsevesen på er å kritisere det offentlege helsevesenet. Ein slik kritikk er ei plikt for dei av oss som ønskjer eit sterkt offentleg helsevesen. Denne kritikken må inkludere tilbakemeldingar til kolleger og helseadministratorar når helsetenesta fungerer umenneskeleg og unødig byråkratisk, men også ta omsyn til nødvendige kostnader av eit offentleg helsevesen slik som ventelister, prioritering av helsetenester og feil som er innbygd i all medisin (15). Ei opprusting og betring av dei offentlege tilboda vil minske behova for ein privat marknad.

Ein tredje strategi er å ruste opp det faglege verdigrunnlaget slik at det er nytten ved arbeidet som blir opplevd som det viktigaste ved det vi gjer heller enn kor mykje vi tener. Dette betyr ikkje at vi skal arbeide for knappar og glansbilde. Lønnskamp er svært viktig, men det bør ikkje vere den einaste og viktigaste delen av fagforeningsarbeidet.

Så kan ein jo innvende at dette er problem som først og fremst gjeld spesialisthelstenesta, ikkje allmennpraksis. Vi har den lite takknemmelege, men viktige jobben som portnarar i helsetenesta. Ofte føler vi at vi taper i kampen mot private spesialistar med omsyn til fagleg tillit blant folk. Likevel, vi er også del av den medisinsk ideologien, vi screenar og vi henviser. Refleksjonane over indikerer at denne portnarfunksjonen er viktigare enn noko sinne. Vi har også eit ansvar for å engasjere oss i den etiske debatten. Vi møter folk på grunnplanet, dei unødvendige konsultasjonane vi opplever så ofte, seier noko om folk sin angst og usikkerheit og om kor langt medikaliseringstendensen har komme. Dette er det vår etiske plikt å seie frå om, ikkje berre fordi vi er frusterte over at arbeidsdagen er fylt med banale klager og forventningar som vi ikkje greier å fylle, men fordi folk si mestringsevne og evne til å leve med usikkerheit kan sjåast på som eit viktig mål i eit velferdssamfunn. Det tener til lite å moralisere over «dumme» pasientar som dukkar unødig opp på legevakta, men vi har eit ansvar for å informere folk om kva dei kan vente seg av ulike undersøkingar, å informere om medisinen sine grenser og å gi folk mot til å greie opp i eigne liv også i sjukdom. Dette vil på sikt bygge opp respekt for faget både innanfrå og utanfrå. Ein medisin uten etiske perspektiv der innteningsevna er det viktigaste drivande prinsippet, vil gjere at den faglege spaltinga aukar og kanskje glir over i verdiapati.

Reidun Førde
Legeforeningens forskningsinstitutt,
Lagåsen, 1324 Lysaker

Litteratur:

1. Annas GJ. Reframing the debate on health care reform by replacing our metaphors. New Engl J Med 1995;332:744-7.

2. Illich I. Medical nemesis. The expropriation of health. London: Calder & Boyars Ltd, 1975.

3. Forrow L, Wartman SA, Brock DW, Science, ethics, and the making of clinical decisions. Implications for risk factor intervention. JAMA 1988;259:3161-7.

4. Luhmann N. Risk: A sociological theory. Berlin/ New York: Walter de Gruyter & Co, 1993.

5. Ogden J. Psychosocial theory and the creation of the risky self. Soc Sci Med 1995,40: 409-15.

6. Finerman R, Bennett LA. Guilt blame and shame: Responsibility in health and sickness. Overview: Guilt, blame and shame in sickness. Soc Sci Med 1995;40:1-3.

7. Skrabanek P. The death of humane medicine and the rise of coercive healthism. Suffolk: Crowley Esmonde Ltd, 1994.

8. Solbakk JH. Medisinen som møtested og markedsplass. Oslo: Forum, 1995.

9. Norges forskningsråd. Bruk av ultralyd i svangerskapet. Konsensuskonferanse. Rapport nr. 9 fra komiteen for medisinsk teknologivurdering, 1995.

10. Capen K. New prenatal screening procedures raise spectre of more «wrongful-birth» claims. Can Med Assoc J 1995,152:734-6.

11. Arntzen A, Magnus P, Bakketeig LS. Foreldres utdanningslengde relatert til dødelighet rundt fødsel og i første leveår. Tidsskr Nor Lægeforen 1988;108:3082-5.

12. Liss PE, Ludvigsson J. Prevention, etik och prioriteringar. Läkartidningen 1995;92:43-45.

13. Raffle AE, Alden B, Mackenzie EFD. Detection rates for abnormal cervical smears: What are we screening for? Lancet 1995;345:169-73.

14. Skegg DCG. Cervical screening blues. Lancet 1995;345:1451-2.

15. Gordis L. About benefits and costs. S cienttific American 1995 Nov/Dec:4.

16. Førde R, Halvorsen M. Når noe går galt. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114:358-60.

Previous Page Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 03.03.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no