Utposten 1996 Nr 1

Previous Page Next Page

Primærlegene inn i sykehusene !

Primærlegen skal være bindeleddet mellom pasienten og systemet

Intervju med Per Hjortdahl, professor i allmennmedisin, Universitetet i Oslo

Intervjuet av Geir Sverre Braut

– Medisinen er et viktig fag, ikke bare fordi den redder liv og kan lindre nød, men mest fordi den gir grunnlag for en helhetlig omsorg for mennesket. Den danner utgangspunktet, i alle fall i vårt land, for å gi hjelp til å la ethvert menneske ta vare på egen helse.

– Medisinen kan også være et spennende springbrett til andre typer aktiviteter enn de reint kurative; spennvidden er stor mellom det å være patolog eller fylkeslege til allmennmedisiner eller sykehuslege.

Per Hjortdahl blir ivrig når han blir spurt om å komme med tre gode grunner for at en ungdom bør søke opptak til medisinstudiet. – Uansett hvilken jobb man har, eller hvor man arbeider innen faget, kan man ha spennende nasjonale og internasjonale kontakter. Det medisinske arbeidet gir anledning til å utvikle egen personlighet. Man har egentlig ganske stort rom for å spille ut egne gleder, ønsker og lyster gjennom de ulike valgmulighetene som fins for egen karriere; tenk bare på forskjellene mellom kirurgi og barnepsykiatri!

– Da min datter var 15 år sa hun at det var to ting hun i alle fall ikke ville bli. Det ene var lege, det andre var lærer. (Da kan du jo gjette hvilket yrke min kone har!) Men nå fem år seinere, er dette endret. Nå går hun med tanker om å begynne på medisinstudiet selv. Da hun fortalte det til meg, ble jeg først litt stolt, men også litt skremt. Jeg spurte meg selv om min datter virkelig skal inn i det rottereset. Både kampen om å komme inn og om å overleve i faget kan virke skremmende. Men etterhvert som jeg er blitt vant til tanken, ser jeg at Marianne vil kunne blomstre der. Og det er nettopp det som er så fint med medisinen. Den gir anledning for ulike mennesketyper til å utvikle seg i takt med utfordringene i faget!

Allmennmedisinen er for individualistene

Det som bør karakterisere de legene som skal bli allmennmedisinere, er at de tør å være selvstendige. Rett nok er man en del av et større system. Likevel er leger selv ansvarlig for sine handlinger i møtet med pasienten. Man kan ikke gjemme seg bak et team. Allmennpraktikeren må også kunne klare å møte «umerkede» pasienter. Det krever at man må bruke alle sine sanser og like å være på tå/hev. Det handler om å ta beslutninger, stå ved dem og ikke minst, leve med konsekvensene. Dette er noen av de utfordringene Hjortdahl mener at de som ønsker å bli allmennpraktikere må forholde seg til.

– En del av medisinstudentene egner seg ikke som allmennpraktikere. Det ser jeg spesielt tydelig ved slutten av studiet. Erfaringene viser også at ikke minst det å kunne stå ved egne avgjørelser og å leve med usikkerhet i det lange løp har sin pris for mange. Jeg tenker blant annet på slitasje på egen helse, misbruk og selvmord. Fra egen erfaring kjenner jeg smerten ved regelmessig å møte en pasient med følger etter et feildiagnostisert brudd på butikken. For å få balanse må jeg da være i stand til å legge merke til alle de andre personene i lokalsamfunnet som er en bekreftelse på at jeg er nyttig som primærlege.

Allmennpraktikerrollen er sterk i Norge

Primærlegen har i Norge en sterkere posisjon enn de fleste andre steder i verden, ikke bare faglig, men også økonomisk. Det er bra, men kan etterhvert også lett virke som en sovepute, eller føre til faglig isolasjonisme. Faglig er det bra med en tydelig identitet, men av og til kan det kanskje gå litt vel langt. F.eks. når man holder

allmennpraktikerkurs innen øre-nese-hals-sykdommer uten at det er noen ØNH-spesialist med? Den sterke posisjonen allmennmedisinen har, bør utnyttes til å få til en bedre samhandling med spesialistene.

Hjortdahl ser for seg en framtid der primærlegen i større grad kan komme inn i sykehusene og spesialistene ut til primærhelsetjenesten. I denne modellen kan småsykehusene overleve. Man trenger i tillegg til lokalsykehusene definerte «referral hospitals», gjerne på regionnivå. I stedet for sykehusområder og første, andre og tredjelinje-tjenester, bør man etablere kjerneområder der team sørger for oppbyggingen av forsvarlige behandlingsprogrammer for pasienter innen de store sykdomsgruppene som slag, diabetes, astma, opptrening av hoftepasienter m.v. I slike team vil allmennlegen og sykehuslegen samarbeide som likeverdige partnere. Ofte er det naturlig at allmennpraktikeren er koordinatoren for pasientens ulike helsetjenestebehov.

Vekk med de vanntette skottene

– I dag kommer primærlegen bare til sykehuset som pasient, venn eller pårørende. Kommunikasjonen mellom primærlegen og sykehuslegen skjer stort sett bare gjennom innleggelsesbrev og epikrise. På dette området tror jeg at vi har noe å lære fra USA. Jeg kjenner det systemet godt fra mitt eget medisinstudium der. Et av problemene er imidlertid at så mye skjer i regi av den spesialiserte helsetjenesten fordi pasienten selv har fritt valg mellom allmennpraktikeren og spesialistene. I Norge har vi en tradisjon for allmennpraktikeren som faglig mellomledd. Dette mener jeg er gunstig for for vårt helsevesen og landets økonomi. Jeg er opptatt av at vi må ta vare på dette. Men vårt store problemet, er de tette skottene det er mellom de to nivåene innen medisinen. Det er ofte på overgangen mellom disse to nivåene at kvalitetsbrudd i pasientomsorgen forekommer. Ved å bedre kommunikasjonen og således oppnå forståelse og samhandling mellom linjene, kan store kvalitetsgevinster innhentes. Dette er en tovegs prosess som vil kreve innsats fra alle parter i vårt helsevesen.

Hjortdahl tror ikke særlig mye på den engelske modellen med «fund holding» der allmennpraktikeren er ansvarlig for å kjøpe spesialisttjenester til sine listepasienter. Primærlegen blir etter engelske allmennpraktikeres egne utsagn, lett for mye opptatt av de økonomiske utfordringene som ligger i denne ordningen. Dette vil kunne gå ut over den faglige kjernen i allmennmedisinerens arbeid.

Universitetet styrker allmennmedisinen

Den nye planen for medisinstudiet i Oslo gjør allmennmedisinen til ett av tre kliniske hovedfag. Faget kommer således på linje med kirurgi og indremedisin. Dette stiller store utfordringer til det akademiske allmennmedisinske miljø.

– Av og til er jeg usikker på om vi har nok kompetanse til å forsvare en slik stilling i universitetsmiljøet. Er vår forskning god nok, og har den nok dybde til det? Når det da fra praksisfeltet i tillegg stilles store forventninger til forståelse og deltagelse i klinisk arbeid, kan det til tider bli ganske vanskelig å være akademiker. På en måte er det inspirerende med så stor interesse som den akademiske allmennmedisinen har blant praktikerne. På den annen side er det uvanlig at miljøet utenfor legger seg opp i det som gjøres ved universitetene i så stor grad som vi har opplevd i perioder. Men vi erkjenner at denne samhandlingen er livsnødvendig for vårt allmennmedisinske akademiske miljø. Den store utfordringen er å finne den rette balansen.

Hjortdahl mener at det er et stort behov for å styrke den akademiske, kliniske allmennmedisinen etter en periode der man har lagt stor vekt på forhold som f.eks. kontinuitet og pasienttilfredshet. Ikke minst dette forutsetter god kommunikasjon mellom praksis og akademi.

Norsk allmennmedisin er i liten grad knyttet opp mot farmasøytisk industri sammenliknet med forholdene i de fleste andre land.. Dette skyldes ikke minst den uavhengigheten vi har kunnet ha i videre- og etterutdanningssammenheng på grunn av våre utdanningsfond. Få andre land har så strenge regler på dette området som Norge. Hjortdahl synes at dette rene forholdet er et gode. Likevel har vi kanskje vært litt vel redde for industrisamarbeid, ikke minst på det akademiske plan. Dette bør vi kunne løsne på og samarbeide som likeverdige partnere.

Allmennmedisineren blir pedagog

I framtida vil behandlerrollen etter min mening i større grad bli todelt. Vi trenger i økende grad gode teknikere. Utdanningen av disse kan forsåvidt gjerne skje på høyskolenivå. Men vi vil også trenge rådgivere og veiledere. For å ivareta denne rollen må man skolere seg medisinsk og pedagogisk. Denne utdanningen bør ligge på universitetsnivå. En vesentlig oppgave til disse «pedagogiske legene» blir å veilede pasientene til selv å ta de rette valgene ut fra sin situasjon og med grunnlag i medisinsk kunnskap.

– Så mye som mulig av de avgjørelser vi tar, bør bygge på sikker medisinsk kunnskap. Men i dag er det bare 20-30 prosent av det vi gjør i allmennmedisinen som kan sies å være «evidence based». Jeg mener at vi må bestrebe oss på å basere mest mulig av våre handlinger på vitenskapelig grunnlag og om mulig øke denne andelen. Dette betyr ikke at de andre 80 prosent er mindreverdige. Mye av det vi driver med som medisinere kan ikke grunngis ut fra kvantitative undersøkelser. Det som er relasjonelt og handler om kvalitative forhold blir ikke mindre viktig av den grunn og kan være like vitenskapelig som det som handler om kvantitative forhold. Det er også en stor fare i at «evidence based medicine» kan utvikle seg til en ny religion med sine frelste som forvalter de evige sannheter. Så igjen er balansen mellom de to det store kunststykket!

Enda et bilde av Per Hjortdahl og hans artikkel i Utposten Nr 8 1995

Previous Page Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 03.03.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no