Utposten 1996 Nr 1

Previous Page Utposten Next Page

«UTSIKT FRA NÆRØY»

Kombinasjonslege i en utkantkommune

Henrik Brochmann

f. -52. Cand med. Dublin -78.
Distriktslege/ kommunelege i Nærøy siden -81. Kommunen ligger i det nordvestre
hjørnet av Nord-Trøndelag. Har vært kommunelege I
85-95. Dobbeltspesialist fra
-92. Vært opptatt av utkantenes rekrutteringsvansker og dobbeltroller som kommunelege I. Nettopp hoppet av til halv kommunelege II-stilling kombinert med bistillinger som rådgivende lege og bedriftslege.

(Lett omarbeidet innlegg på kurset «Kommunal anatomi og fysiologi». Nidaroskongressen – Trondheim 27.10.95.)

Kursleder har invitert meg til å bringe videre noen erfaringer fra samarbeid mellom kommunelege I og administrasjonen/politikere i vår kommune. Jeg vil komme inn på hvordan det var å komme som fersk lege til et utkantstrøk og litt om hva som gjør at man blir værende. Litt om rekruttering av leger blir det også. Siden dette er ment å være et motivasjonskurs er jeg bedt om å underslå det vrange og skakke og heller komme med godbiter og gleder. Om jeg skulle lykkes med noe slikt ville det sikkert gjennomskues.

For å plassere meg litt på kartet har jeg arbeidet som kommunelege i Nærøy i 14 år, først som distriktslege, senere mest som kommunelege I. Kommunen ligger i Ytre Namdal – med Folla som nabo – like ved Rørvik – kulingvarslenes hjem, midtveis mellom Brønnøysund og Namsos. Det er 14 mil til Namdal sykehus, og ofte for dårlig flyvær for redningshelikoptrene fra Brønnøysund. Innbyggertallet har sunket fra 5.800 til 5.400 på de årene jeg har vært der, man kan bli desillusjonert av mindre.

Det er overvekt av eldre, relativt mange arbeidsløse og et vanskelig arbeidsmarked å attføre folk innenfor. Det er også økende prosentandel av det man kan våge å kalle ressurssvake.

I Nord-Trøndelagsundersøkelsen i 1984 syntes det å være store forskjeller i sosioøkonomi og sykelighet innenfor Nord-Trøndelag fylke. Namdalingene var gjennomsnittlig sykere og fattigere enn Innherredsbyggen og jo lenger mot nord-vest i fylket man kom, jo flere hjerteinfarkt og røykere, og desto lavere utdanningsnivå og jo flere deprimerte.

Jeg er oppvokst i Oslo, utdannet i Dublin. Etter artium jobbet jeg ett år som praktikant på Gravdal sykehus i Lofoten. Jeg oppdaget at det fantes en verden utenfor Oslo. Mens jeg studerte i Dublin holdt jeg Tidsskriftet. Jeg leste der om det forventede legeoverskuddet som skulle komme på 80-tallet. Jeg la også merke til at kommunen Nærøy utlyste stillinger jevnlig i nærmest desperate toner. Dette måtte være noe, midt i Norge, passe mye sjø, øyer, skog og fjell. Passe langt fra Oslo så man slapp å spise middag hos familien hver helg, og passe langt fra sykehus så man fikk hånd om et uselektert pasientmateriale som ikke gikk direkte til spesialist som i byene. I tillegg hørtes det til og med ut som distriktet hadde bruk for leger, og jeg øynet et sted å gjøre nytte for meg midt i legeoverskuddet. Men jeg hadde aldri hørt om stedet før og glemte det snart. Mens jeg var i militæret i Solør i 1981 søkte jeg distriktslegestilling i Nærøy. Det var flust med stillinger utlyst. Kona mi ba tynt for seg, til Nærøy ville hun ikke! «Blir du med til Nærøy så kjøper vi oppvaskmaskin», sa jeg. Slik ble det!

Samtidig foregikk det et politisk spill oppe i Nærøy. Nærøy var nemlig i 1964 blitt sammenslått av fire tidligere kommuner. Én av de tidligere delene følte seg ribbet etter sammenslåingen, de mistet legen sin og fraflyttingen var tiltagende. Som en kommunal hestehandel gikk representanter fra denne delen med på sentralisering av ungdomsskolen hvis de fikk bygge distriktslegebolig ute hos seg som motvederlag. Det var den tiden man kunne tvinge distriktslegen til å bo et spesielt sted i kommunen selv om alle hadde felles arbeidssted i kommunesenteret. Kanskje denne delen ville oppfatte meg som «deres» lege og ringe meg når som helst? Nei, jeg stilte ultimatum. Ville de ha meg, ba jeg ydmykst om en bolig, gjerne liten, i kommunesenteret Kolvereid hvor de andre to distriktslegene og to turnuskandidater bodde. Formannskapet møttes. Selv om jeg var eneste søker, sa de nei. Da de ringte om vedtaket, glapp det ut: «Jammen dere vet ikke hvem dere går glipp av!» Fylkeslege Fjærtoft ringte jeg nedslått til. «Vent litt», sa Fjærtoft, «jeg ringer deg i morgen». Neste dag dro han egenhendig 20 mil fra Steinkjer opp til Nærøy. Jeg fikk bo på Kolvereid likevel. Slik jobbet Fylkeslegen vår den gangen.

Kona mi fikk jobb på sykehjemmet. Også hun gledet seg etter hvert. Jeg sa til distriktslegene som jobbet der at jeg så fram til å komme et sted hvor bemanningen var god og stabil med erfarne folk. Da jeg kom høsten 1981 fikk jeg umiddelbar beskjed om at de to andre distriktslegene hadde sagt opp. De skulle sørover til h.h.v. Oslo og Bergen. De sa etterpå at de ikke ville si noe om dette før de hadde meg i boks, da hadde de bedre samvittighet til å dra. Men to turnuskandidater hadde vi igjen. Det regnet hele den første måneden. Vi kom i hus, kjøpte kart, holdt lokalavisa. Ble ikke spesielt tatt imot, måtte finne ut av ting sjøl. Bygdefolket er ikke de første til å be deg hjem, de vet kanskje at innflyttere er noen som reiser snart. Barn bringer en i kontakt med andre. Det tar ofte et år å etablere seg mentalt på et nytt sted. På den tiden leste jeg i en liten bok skrevet av en gammel engelsk allmennpraktiker: «Når en ung lege kommer til et landdistrikt er det ikke alltid dem som man knytter kontakt med den første tiden som blir nære venner senere.» Altså ligg litt lavt i terrenget til å begynne med, rådet han. Det gjorde jeg. Men jeg var snill mot de gamle damene, rykket ut om natten med et smil. Så sluttet de faste kollegene. Fylkeslegen beordret meg pr. brev til å ta meg av to av nabokommunene også periodevis første året, i en av dem var begge distriktslegene sykmeldt samtidig. Vaktdistriktet i helgene var på 12.000. Jeg følte meg overrumplet, sliten allerede i startfasen, ennå ikke 30 år. Den førstefødte skrek om natten. Det var da jeg tenkte på kommunen. La de forholdene til rette? Hvorfor søkte ingen på de ledige stillingene? Hvordan skulle jeg få politikerne til å skjønne at dette maktet jeg ikke uten flere leger. Jeg skrev brev, om natten. Skisserte at rekruttering var avhengig av gode boliger, barnehageplasser o.s.v. Nesten forsiktig i formen var det. Med mange konkrete forslag. Jeg avsluttet med et håp om at kommunen snarlig vurderte virkemidler for å bedre bemanningen, ellers så jeg meg nødsaget til å vurdere å søke en annen stilling. To dager etter med svære typer på første side i lokalavisa: «Distriktslege truer med å slutte». Det var da jeg skjønte at det jeg skrev til kommunen kunne komme rett i avisen. Der har jeg et tips: Ikke la lokalavisen telefonintervjue deg midt i en konsultasjon uten at du får se intervjuet før trykking. Det kan bli en overraskelse!

Jeg er ingen kløpper i kommunal administrasjon. Det følgende er noen subjektive tanker. En kommunes administrasjon består av administratorer som gjerne sitter over år, og politikere, bl.a. ordførere som skifter. Mellom disse utvikler det seg kultur, temperatur og mulige personlige motsetninger. Administratorene er ofte innflyttere, politikerne er oftere innfødte. I små kommuner kan det være så små forhold at habilitet blir en innviklet balansegang. Før Kommunehelseloven trådte i kraft i 1984 så kommunenes administrasjon gjerne på legene som et fremmedelement, kanskje et nødvendig onde. De hadde liten makt og myndighet over oss. Kommunehelseloven har kanskje hatt større konsekvenser for samfunnsmedisinen enn for allmennmedisinen. Det var kommunelege I som mest ble berørt av ny arbeidsgiver og ny posisjon i en kommunal hierarkisk struktur. Den gamle aksen mellom Helsedirektoratet, Fylkeslegen og distriktslegen var brutt, og kommunal tjenestevei kunne for mange føles tung og uvant. En undersøkelse gjort blant kommuneleger I i 1986 viste at 50% hadde betydelige tilpasningsproblemer til den nye yrkesrollen. Stikkord var dårlig trivsel, svak posisjon i det kommunale beslutningssystem, organisasjonskonflikter og lojalitetsproblemer. Mange hadde gått over i annen legevirksomhet, angivelig særlig de mest erfarne. Vi vet at personkjemi, prestisjehensyn og profesjonskamp har ført til flere havari.

I distriktslegetiden ble legene oppfattet å ha en del fordeler. Denne arven kunne medføre unyanserte uttalelser fra politikere rundt 1984: «Endelig skal vi få tatt rotta på legene». Helse- og sosialsjefen i en nærliggende stor kommune uttalte: «Aktørene i helsevesenet går bare rundt og pisser i krokene og markerer revir». I slik stillingskrig, som jeg har hørt mye om fra andre steder, kan høyt utdannede og høyt lønte folk bruke mye tid. Jeg husker Peter F. Hjort en gang spurte om vi visste hva den verste blodsykdommen var? (Han er jo haematolog). Jo: «Ondt blod»! Jeg har oftest ikke helt kjent meg igjen i dette. Jeg tror vi har hatt det ganske idyllisk hos oss, men det er mulig jeg pynter på virkeligheten.

Vi var bekymret på Fylkeslegemøtene før 1984 for hvordan det skulle gå med vår ytringsfrihet. Jeg husker at jeg i 1982 skrev innlegg i avisen om kommunens prioritering av rådhus framfor styrking av eldreomsorgen. Og fikk forurettet tilsvar fra rådmannen som ville ha seg frabedt at jeg sådde tvil om at dette var i de beste hender. Vi var mindre sårbare før 1984. Vi tilhørte et annet korps. Men Fylkeslegen formante oss om å oppføre oss ordentlig, utøve diplomati og ikke provosere kommunene våre unødig.

Jeg satt som Helserådsordfører de første årene. Det var tøft, både tittelen og dobbeltstemmen skremte, hvis den da ikke gikk deg til hodet. Jeg husker vi skulle behandle kloakkutslipp fra Kolvereid rett ut i Kolvereidvågen uten rensing. Jeg mistenkte at de bestilte analysene av den trange Follafjordens resipientforhold var litt vel positive. Jeg argumenterte for renseanlegg, slik byveterinæren i Namsos anbefalte. Han kom endog til møtet som moralsk støtte. Daværende ordfører satt i helserådet. Før saken kom opp tok han meg til side. «Husk på det, Brochmann, du er på landet nå. Det er reint her!» Jeg stemte alene imot og havnet i avisen. Nå er renseanlegget et faktum, 10 år etter.

Med det samme jeg er inne på helseråd: Folk visste jo hva det var. Det hadde noe med rotter, kloakk og søppel å gjøre. Det har avgått ved døden sammen med distriktslegen. Men rester av Sundhetsloven fra 1860 er vernet og innlemmet i nåværende lovverk. Der kan ennå mye som er ubehagelig for folk hjemles. Det er sjelden jeg møter i Hovedutvalget for helsevern og sosial omsorg som det nå heter. Bare hvis det er større saker av prinsipiell natur som spesielt berører miljørettet helsevern. En slik sak var for et par år siden behandlingen av en felles vannverksplan for kommunen. Planen var laget uten min medvirkning på en nøyaktig og ordentlig måte av våre ærekjære tekniske sjef. Han møtte også i Hovedutvalget og ble rystet over å møte folkedypets røst i representantene rundt bordet: «Folk her i bygda har drukket vannet i elva bestandig. Renseanlegg er dyrt. Klorsmak vil vi ikke ha.» En representant sa rett ut at etter hans skjønn var det bra å drikke «skit-vatn, for da ble man immun». Det var noe med det Kierkegaard sa at man først må finne ut hvor folk befinner seg og begynne å hjelpe dem der.

Jeg er kommunelege I og har forskjellige roller. Jeg er kombinasjonsdoktor som både bedriver allmennmedisin og samfunnsmedisin, legevakt og litt bedriftslegejobb, en ganske grenseløs blanding etterhvert. Jeg har fulgt utdannings-programmet og blitt såkalt spesialist. Jeg har imidlertid i økende grad blitt realitetsorientert i forhold til begrensningene i KOPF-ideologien (KOPF = kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende omsorg). Nybrottsånden fra 60-70 årene er kanskje litt passé etterhvert, tenkekomiteens ideologer er kommet i trygge posisjoner hvor de slipper å bedrive KOPF. For KOPF – «livsløgn eller ledestjerne» – har onde tunger nå omdøpt til KAFF: Kroner, avspasering, ferie og fritid.

Samfunnsmedisinen er et utydelig fag og politikerne vet ikke hva det er. Rollen som medisinskfaglig ansvarlig lege ble definert i Samfunnsmedisinsk veileder for kommunehelsetjenesten fra 1990. Samfunnsmedisinen fremstår her som et meget omfattende fag. Det er knapt grenser for hva kommunelege I skal gjøre og ha tilsyn med. Kommunelegene forventes å dekke et stort og uryddig område innen medisinen både faglig og administrativt. Dette til tross for at det kun er et begrenset område vi er kvalifisert til å dekke. Området medfører store politiske, administrative og økonomiske konsekvenser dersom kommunelegene tar sine oppgaver alvorlig. Forebyggende arbeid har god valør blant politikere så lenge det ikke snakkes om bevilgninger.

Som samfunnsmedisiner skulle vi kort og godt ut å frelse verden. Vi skulle ikke sitte på kontoret og se ut på nøden utenfor, vi skulle ut på gater og streder, ut blant folk og forkynne hvordan de skulle leve! Engasjere oss i bomiljøer, friarealer, hytteområder, barnas hverdag, gatekjøkkenmenyene og videoreportoaret. Man skulle føre tilsyn, registrere pasienters tilfredshet og kontorets tilgjengelighet. Man skulle inspirere samarbeidspartnerne og være premissleverandør for politikerne.

Begynte man å ane konturene av hva man hadde gitt seg i kast med, ble omnipotensen snart til impotens. Avmaktsfølelse er nærliggende. Man gjør så godt man kan og få bryr seg. Jeg lurte ofte på hvem som hadde tilsyn med meg? Hvilken straff fikk jeg for det som lå brakk? Dette å måtte leve med alt som ikke blir gjort, og kanskje tåle kritikk for egen manglende oppfølging, når bare du selv kjenner alle ballene som er i lufta. Hvem skal veilede oss kommuneleger i veivalg og prioriteringer? Hvem skal gi oss tilbakemelding om at noe faktisk er bra, hvem skal oppdra oss til å bli bedre?

Og dette med uunnværlighetskomplekset. Når pasienter ringer og sier: «Nå visste jeg ingen annen råd, du er den eneste som forstår meg». Eller takknemlighetsgjelden de påfører deg med erkjentligheter og sokker til jul – som medfører lavere terskel for kontakt neste gang.

Behovet synes jo ubegrenset – og rådyra er så gode, som Øystein Sunde sa. Hvordan sette grenser og verne fritida når en bor midt i menigheten? Jeg skrev en gang en legeerklæring til en sliten ressurssdame: «Fru NN er ikke i stand til å si nei, og bes vennligst ikke bli forespurt om deltakelse i styrer og utvalg». Per Fugelli sa så kjekt: «Vokt deg for ja-mennesker – si nei med glede». Det har oftere blitt ja med et undertrykt skrik.

Det skal være kjent at mange leger har et lavt selvbilde. Det er tungt å leve med ansvar, forventninger, usikkerhet og dårlig samvittighet. Da blir vi sårbare for kritikk. Det er et paradoks at det er så mye mislykkethetsfølelse blant de flinkeste av de flinke. Det er ingen sak å føle seg mislykket, det er bare å legge lista litt for høyt.

En kommunelege I sa det slik: «Man blir akterutseilt faglig av de andre kommunelegene p.g.a. mindre praksis, byråkratene er flinkere administratorer, miljøvernkonsulentene tar over det miljørettede helsevern, sykepleierne har fått copyright på den eldste aldersgruppen og pleie- og omsorgssektoren». Jeg har ikke tatt dette så tungt, var nesten glad for å dele feltet med noen. Det er fremdeles lege publikum forventer at man skal være mest.

Som lege såpass lenge i en bygd kjenner man mange. Du har hatt de fleste på kontoret, noen er personlige venner. Vi må ikke innbille oss at ikke folk vet alt om oss. Man er ikke inkognito på Gjestegården. Man er fritt vilt i dagligvareforretningen. Jeg opplevde faktisk at en trakk ned buksa bak en reol på samvirkelaget! Man har få å betro seg til. Kollegene er viktige. Vi har hatt endel samlinger både i og utenom arbeidstid som har fungert som pustehull og fristeder. Personlig kontakt med kolleger tror jeg er spesielt viktig i utkantene. Veiledergruppene i allmennmedisin som vi har hatt flere av siden 1986, har betydd svært mye. Og man tåler kanskje mer når man har en stabil familiesituasjon i ryggen og en forståelsesfull ektefelle som orker å være klagemur. Men det er grenser for hva koner tåler!

Som kommunelege I har jeg vært både kollega og kommunens mann. Mellom barken og veden som det heter. Det var en som sa at mellom barken og veden er det godt å være, det er der sevjen går. Du må takle dobbeltrollen og prøve å vise skjønn. Noen ganger sitter man på begge sider av bordet. Diplomati og smidighet trengs. Man må vite hvilken hatt man har på. Det kan være i forbindelse med lønnsforhold, ansettelser, bruk av kommunale boliger etc.. Har du kjørt noenlunde varsomt, hører administrasjonen stort sett på fornuft. Noen administratorer og politikere kjenner man privat. Noen er pasienter. Litt lobbyvirksomhet er fristende. Det kan være uklokt å kritisere åpenlyst. Heller trekke fram det positive først og la politikerne føle at det er de som ordner biffen. Når man er saksbehandler må man prøve å være ærlig og ikke overdrive for mye. Konsekvensanalyser er politikerne glade i, da tror de de kan velge.

Det har vært mye snakk om delegasjon av samfunnsmedisinske oppgaver. Jeg har følt at mine forsøk på dette har mislyktes. Mine kolleger har villet prioritere det kurative. Dette kan ha sammenheng med diskontinuitet i de andre stillingene, men jeg merket en klar uvilje mot å gå inn i disse oppgavene. Det kunne selvfølgelig ha noe med meg å gjøre. Konsekvensen var at legene i kommunelege II-stillingene fikk lite direkte kontakt med kommunens administrasjon og på et vis jobber nesten slik de gjorde før Kommunehelseloven kom. Kommunelege I fikk oppgave som bindeledd mellom kolleger og kommunen.

Jeg vil nevne en sak vi hadde for noen år siden da vi argumenterte i forhold til en liten nabokommune som ville ha oss til å dekke legevakt for dem vederlagsfritt. Det var en omfattende sak hvor jeg jobbet grundig og så saken fra min kommune og mine kollegers side. Jeg ble offentlig utskjelt av rådmannen i vedkommende kommune. Da rykket min rådmann ut og forsvarte meg i avisen. Kommunehelseloven har hatt sine positive sider.

En annen sak hadde jeg en halv meter sakspapirer på gjennom 4 år. Det gjaldt beredskap på en ferge vi var avhengig av for å nå 600 av kommunens innbyggere på legevakt nattestid. Beredskapen var nedlagt. De involverte partene, i dette tilfellet Fylkeskommunen, kommunen, Rikstrygdeverket og Vegvesenet fant ikke ut hvem som skulle betale. Langt om lenge ble de enige om å skjære gjennom og betale en fjerdedel hver. Alle unntatt Rikstrygde-verket. Vi purret og purret. Fikk ikke svar. Da sa Fylkeslegen til meg: «Skal du på kurs i Oslo snart? Det har akkurat vært regjeringsskifte, da er de ofte medgjørlige oppe i Sosial-departementet.» Jeg følte meg som en liten fjert av en kommunelege opp alle trappene til Heløes departement. Der traff jeg en hyggelig statssekretær som pratet om løst og fast en time etter å ha hørt ærendet mitt. Etter en uke var saken ordnet og siden har ferga gått.

Politikere kan si: «Hva driver dere egentlig med dere leger? Før var det én lege her som var blid uansett når vi ringte, nå er dere 6 og knapt til å få ut.» Det er ikke så lett å forklare i en håndvending og de hører ikke på oss heller. Hvordan skal man få forklart hvordan landskapet er forandret bare de siste årene? Alle trygdesakene, alle de sammensatte problemene, alle kontrollene, alt krav om samarbeid, opprusting av primærhelse-tjenesten i forhold til sykehuset, pasientrettighetene, det økte juridiske søkelyset og «fibrowhip-pasientene». Det er mye snørr og tårer i dette «trøste- og bæreyrket». For noen år siden tenkte jeg i mitt stille sinn at er det noe jeg noen sinne blir spesialist på, så er det gamle damer.

På bygda har man ennå rester av respekt for legen, men vi må oppføre oss ordentlig. De klagesakene jeg har sett i min kommune, bunner mest i dårlig oppførsel, tror jeg. Men det kan holde hardt noen ganger.

En hollandsk kollega jobbet hos oss noen år. Han ble om natten oppringt av en dame bosatt langt ute i kommunen. Hun ringte fordi mannen hadde vondt et sted og de ikke hadde smertestillende i huset. Han var ikke så lysten på å dra ut bare for det. Han var litt mer kontinental i sine råd enn oss og spurte kona forsiktig om hun ikke hadde en dram å gi mannen. Jo da! Og de ble vel forlikte og det skulle hun prøve. En halv time etter ringte telefonen igjen. Det var kona som spurte om hun kunne ta seg en hun også!

I forhold til bygdas folk og kommunal fattigdom tjener vi godt. Vi opplistes i lokalavisa på lønnstoppen i september. Da får barna våre kommentarer på skolen, mens vi får megetsigende nikk. «Ja, men jaggu betaler du skatt også!» lyder formildende kommentarer. Folk har de underligste forestillinger om arbeidstiden vår. Det at vi dekker opp tjeneste døgnet rundt på få personer berører dem lite. De kan ringe opp midt på natta med en vond arm for å spørre om de kan få komme på røntgen i morgen. «Ja, for du er vel på kontoret nå», sier de. Man er liksom en slags tjeneste folk har krav på når som helst. Fyll og fanteri og suturering om natta er ikke like lystelig bestandig. En dag var jeg så trøtt at jeg sovnet under stetoskopering av en eldre dame. Jeg våknet rett før jeg traff! Men pasienter har forståelse for sånt. Ikke rart legene er slitne!

Politikere og administratorer er i min kommune glad for å slippe og blande seg i helsetjenesten. De har sagt at: «så lenge de ikke hører noe på bygda». En kollega fikk følgende julehilsen fra sin rådmann: «Takk for god budsjettdisiplin. God jul!» Det er liksom det som er det viktigste for dem.

Sist har de gitt oss EDB på legekontoret. Det var en lang prosess. Jeg brukte som argument Kommunehelselovens sekvens om at «kommunehelsetjenesten skal til enhver tid skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen». Det gikk på livet løs med papirjournalene og alle vikarenes håndskrifter etterhvert.

Trygdekontoret har blitt en betydelig samarbeidspartner. Jeg er bekymret for utviklingen i trygdevesenet. Alle sakene som går og går og aldri blir avgjort. Målstyringen som gjør at flere vil havne som sosialklienter. Pulveriseringen av taushetsplikten med basisteamenes utenomsnakk og trygdekontorenes direkte mottatte rapporter fra psykiatere om folks innerste hemmeligheter. Vi er på ville veier og må kjempe mot en slik utvikling. Legene forvalter nøkkelen til serviceapparatet, vi er portvakter hvor vår signatur er forløsningen i mange sammenhenger. Våre uttalelser til trygden er i stor grad med på å avgjøre pasienters skjebne.

Mengden av papir i en kommunal forvaltning er betydelig. Alt skal liksom behandles i alle organer. Det er ikke bare å skulle befare alt og si noe fornuftig. Vi har nesten ikke helsesøstre å sende på befaring heller. I helse- og sosialplanen jeg var med å lage skulle det forebyggende og helsesøstertjenesten styrkes. Deretter sa man opp den ene. Dette ga meg en viss oppvåkning i forhold til planer og fagre ord. Den ferdige planen ser jeg på som død og maktesløs. Den benyttes ikke og rulleres ikke. Men prosessen forut for planen var etter min mening verdifull. Det var en tverrfaglig happening hvor vi lærte endel om hverandre og rev ned noen myter.

Man lærer etterhvert. Tar man sorgene på forskudd vil man oppleve dem to ganger.

Jeg har hatt mye moro i Nærøy. Har man øyne for det er det mye humor i en vanlig dag. Bare det folk sier, situasjonskomikken. Eller alle trykkfeilene, som f.eks. brev adressert til kommuneelgen i Nærøy eller et brev jeg husker ble sendt til Fylkeslegen med følgende adresse: Til Fylkeslegen, Satans Hus, Steinkjer. Mine kontordamer syntes det var så mye latter inne på kontoret mitt. De lurte på hva jeg drev med en stund. Nå er de mer vant til det. Når man ler klapper mellomgulvet på leveren og får ut så mange gode safter. Det bedrer fordøyelsen for noen og hver.

Det at jeg har bosatt meg og trives i bygda deres, tror jeg de liker å høre. Har du gjort en noenlunde jobb endel år, tåles det kanskje et feilskjær? Jeg har de siste årene opparbeidet økende respekt for det å ha vakt. Det er noe med at man skjønner hvor vanskelig det er. Klinisk blikk og intuisjon er ikke alltid å stole på. Forutinntatthet er en farlig fiende. Faglig usikkerhet rammer oss uvegerlig med årene. Det går fort nå, det koster slit å være oppdatert. Det er vanskeligere å sovne igjen om natten, man blir litt lei av tull og tøys. Dette tror jeg det må jobbes mye med framover. Hvordan skal vaktene dekkes i framtiden når kolleger blir eldre og omsorgspersoner vil ha vaktfritak? Fritid føles mer og mer viktig, den kan ikke måles i penger.

Jeg skal si litt om rekruttering til legestillinger i min kommune og litt om gjennomtrekk.

Rekrutteringsproblemet har vedvart på hele 80- og 90-tallet. For både kommunelege I- og kommunelege II-stillinger er dette stadig et problem i dagens utkant-Norge. Særlig fastlønnsstillingene har hatt mye gjennomtrekk, i 1987 var 50% av landets kommunelege II-stillinger utlyst. Det kan se ut til at fastlønnsordningene forvitrer og at det blåser en privatiseringsvind over landet. Om det er et gode for utkantkommunene vet jeg ikke.

I disse 14 årene i Nærøy har det vært et utall leger innom de andre stillingene. Det å bli venner med folk og glad i dem blir etterhvert et problem. Det blir mange avskjeder, noen sorgreaksjoner og endel julekort. Som det sto på en sak jeg så en hadde fått som avskjedsgave: «Vi kommer aldri til å glemme deg (hva var det du het igjen).»

Det finnes ennå hvite flekker på kartet som ikke er like eksotiske som Finnmark. Sør-Helgeland og Namdalen er blant de hardest rammede områder i landet med hensyn til både primærleger og spesialister på sykehus. Nord-Trøndelag har hatt 20-30% vakans i primærlegestillinger konstant i over 10 år. I en nabokommune med 3 stillinger sto alle tre stillingene ubesatt lenge. I denne tiden pendlet 3 svenske kolleger fra Stockholm hver sin uke i månedsvis med gode avtaler med kommunen. Hva slags helsetjeneste blir dette? Er det ikke uverdig overfor befolkningen? Jeg gikk på SIFF-kurset høsten 1990 og gruppa fikk da lov til å treffe selveste Torbjørn Mork og stille ham spørsmål. Jeg spurte om rekrutteringen til utkantstrøk, om ikke utdanningskapasiteten skulle økes snart? Mork svarte: «Det er nok leger i landet, vi har ikke råd til fler, men de er feilfordelt.»

Jeg har jobbet mye med utlysningstekster. Nærøy er et vanskelig navn å markedsføre, det høres ut som en øy i havet. En annonse i Tidsskriftet koster ca. kr. 3.000.-. Nylig utlyste vi en stilling 7 ganger uten en eneste respons. I teksten sto alt vi kunne lokke med: At det var både fastlønns- og fastlandskommune, 5 av 6 stillinger besatt, godt samarbeid og meg som navngitt kontaktperson. Vi har også pyntet litt på avstanden til Namsos. Sier at den er 7 mil og underslår ferga. Jakt og fiske har vi kuttet ut, natur er det overalt, det går inflasjon i sånt. Jeg husker en Finnmarkskommune skrev: «Man kan gå i timevis uten å møte et menneske». Jeg vet ikke hvordan det gikk. Jeg prøvde en gang å ringe rundt til en haug med turnuskandidater. Det tok tid! Og ingen var interessert. Vi lyste ut i Holland og fikk 20 telefoner. Men det tok lengre tid enn vi trodde, de måtte gjennom et karanteneår på sykehus først. De legene vi har fått til å bli en stund, har enten hørt om oss eller de har en eller annen tilknytning til bygda.

Når vi har lyst ut stillinger, er det spenning i luften. Hvis noen henvender seg, tar vi kontakt straks. Legger ut om hvor fint vi har det. Sender orienteringsskriv og Nærøybrosjyre og inviterer dem til å komme og se seg om på kommunens regning. I alle år har interesserte bodd hos oss og jeg har fått god trening som ambassadør og turistsjef. Kona har i blant følt at dette har gått over alle grenser. Jeg har fått tilbakemeldinger etterpå, når de henger i garnet og har tatt stillingen, at det var dette som gjorde utslaget. Det at vi ringte så raskt, og at det var en kollega og ikke bare en kommunal person, og at vi var entusiastiske og gjestfrie. I noen kommuner går dette, ikke alle er villige til å ofre tid og krefter på sånt. Jeg selv ser nesten egoistisk på det. Får jeg folk hit, får jeg det lettere selv. Tenk om det en gang i framtida var flust med søkere, en lang kø! – så man slapp å stå med lua i hånden og overbevise og trygle.

I lange perioder har vi tatt imot vikarer. Det yrer av leger fra Danmark og Sverige som ønsker vikariater fra en uke og oppover. I nabolandene avspaserer snart legene halve året virker det som. Hele Helgelandskysten og Namdalen har hatt et rush av vikarer i flere år. De ringer rundt, ofte 3 – 4 i uka, mange har hørt om oss av andre. Etterhvert har vi fått en liten stamme som vi kjenner og er trygge på. Når de er nye må de ha en slags bakvakt, og det er mye å sette dem inn i for så kort tid. Det må ordnes bolig og slikt har ikke kommunen på rede hånd. Det har vært utrolig krevende å administrere slike ordninger, mye praktisk slit.

Vikarer kommer for å tjene penger. Det er første bud. Vi må gi fra oss vakter, og det er det ikke alle kolleger som vil. De vil gjerne ha dekket reise og losji. De skjemmer bort publikum med liberal sykebesøkspraksis. De legger antagelig flere inn på sykehus og det kan forekomme språkproblemer. Men noen fordeler er det. Vi kan slappe av en stund. De kan komme med friske øyne og gode impulser noen ganger. Og storforbrukerne kan møte et nytt ansikt og en second opinion.

Hvem skal så fortelle om Nærøy ute i den uetablerte hop av leger som ikke vet hvor de skal søke? Turnuskandidatene våre kan være viktige ambassadører. Men knapt noen har blitt, de mannlige skulle i militæret og de kvinnelige var ofte gravide eller legemannen skulle i militæret.

Ellers har vi hatt studenter fra Trondheim. Det er virkelig å anbefale! Det styrker selvtilliten å ha et skilt på vente-værelset om at denne praksis samarbeider med Universitetet i Trondheim. Studentene er åpne og interesserte. Og de tvinger deg til å tenke på hva du driver med. Forhåpentligvis får de et inntrykk som ikke skremmer dem fra å tenke på allmennmedisin senere.

Det er klart at gjennomtrekk, slik det har vært i perioder, undergraver kontinuitet og personlig forpliktende omsorg i utkantkommuner. De faste legene er også etter hvert mye borte, vi har 6 ukers ferie, 2 ukers kurs, utdanningspermisjoner og avspasering. Det er et puslespill å få kabalen til å gå opp. Publikum er likevel stort sett fornøyde, tror jeg, i min kommune uten at jeg har gjort noen spørreundersøkelser.

Noe nytt hos oss de siste par årene er at flere av fastlønnslegene går i graderte stillinger, 50 – 80%. Snart tjener man, med spesialitet, like mye på 5-delt vakt som på resten av jobben. For å sette det på spissen: Målt i lønn pr. tidsenhet er vaktene interessante, mens jobben på dagtid er pyton. Man opprettholder anstendig lønn likevel og kan bruke frihverdagene til å jakte, reise eller passe barn.

Vi farter med industrien, vi ser Norge med Fond II. Som en sa: «Jo mer legene er ute, jo mindre er de inne.» Vårt utstrakte fravær for tiden står i kontrast til våre forgjengere for bare 15 – 20 år siden som stort sett alltid var der. Vi har det jo så «bra», så «fritt». Men har vi mistet noe på alle våre møter, reiser og kurs? Mistet tråden? Eller sjelefreden? Jeg har pleid å være en nokså glad optimist. Det kan være et hint at siste turnuskandidat ville gi meg en bok som heter «Tristesser i utvalg».

Når legene er mindre til stede på dagtid må pasienter oftere ringe på vakt for å treffe den legen de vil ha. På denne måten uthules vakt- og øyeblikkelig hjelp-begrepet. Det taes kveldstakst for ting som kunne vært ordnet ved bedre tilgjengelighet på dagtid. Diskontinuitet på dagtid gjør det vanskelig å prioritere kommunale oppgaver og forlenger ventetida. Systemet er muligens behagelig for legene, det kan gi oss tilnærmet normal arbeidstid – og dette er jeg egentlig sterk tilhenger av. Imidlertid kan det være faglig og samfunnsøkonomisk betenkelig og gi oss travle vakter som er tunge å leve med.

Det er sett en sterk økning i legevaktsutgifter i fastlønns-distrikter. Det er jo på dagtid mesteparten skulle gjøres! Jeg har gradvis blitt mer betenkt over fastlønnssystemet. Kan utviklingen snus med driftstilskudd og fastlønn på legevakt? I dag ønsker flere leger deltidsstillinger og fastlønnstilskuddet tilgodeser dette. Det skal ikke stor fantasi til å se at det trengs flere leger i dag for å fylle tomrommet etter våre forgjengere. Bør myndighetene pga skjevfordelingen av leger regulere trygdens utbetalinger bedre?

En vei å gå kan være reduksjon av vaktbyrde ved økt sentralisering av legevakt mellom småkommuner. Samtidig må forventningene til døgnservice reduseres. Kanskje det framover blir urealistisk å få egen lege hjem til hvert ytterste ness til alle døgnets tider. Vi leger må bidra til egenomsorg og oppdra til respekt for hva som er vaktarbeid.

Jeg har syntes det har vært vanskelig å være kommunelege I i en slik utvikling, både som tilsynsmyndighet og kontorleder som skulle fylle hullene og samle troppene. Jeg har nylig gått over i redusert kommunelege II stilling i kommunen vår. Det føltes på et vis som å kaste kortene og miste en identitet. Imidlertid var det for meg på tide å tenke nytt. Overskuddet var borte.. Jeg tror at rekrutteringsvansker til kommunehelsetjenesten i dag verken kommer av rådmenn eller lønnsforhold. Snarere at flere ikke lenger ser det romantiske i 24-timers eksposisjon overfor økende forventninger og krav. Fritid og familie vinner over kall og karrière. Løsningen for det samfunnsmedisinske arbeidet har jeg ikke. Kommunelegetjeneste i en bygd over tid gir deg en innsikt i lokalsamfunnet som knapt noen annen besitter. Likevel etterspørres ikke denne kompetanse. Man blir like usynlig som det forebyggende arbeidet. Jeg tør å spørre om samfunnsmedisin i dagens situasjon i noen grad er Sisyfosarbeid uten etterspørsel.

Jeg skylder dere kanskje en forklaring på hvorfor jeg har blitt i Nærøy. Jeg tror vi har mobilisert en slags vilje til å trives og satset på å bli så ungene kunne ha et sted å være fra. Det er et skritt å kjøpe hus, det er ikke bare å flytte. Vi har hatt en brukbar vaktordning, gjennomsnittlig fire til femdelt er til å leve med. Flere på et kontor gjør det mindre sårbart ved vakans. Det er lov å være syk uten at verden går under. Og det er stimulerende faglig.

Norske bygdesentra har korte avstander, alt er tettere enn i byen. Trygt miljø for barna, kort arbeidsvei. Argumentene om at folk vil til byen p.g.a. kulturtilbudet tror jeg er vikarierende og uten bunn i virkeligheten. Mange jeg kjenner i Oslo er aldri ute på noe, i Nærøy går man på det som er og det kommer mye kultur langs landeveien. Sentrum i livet er der man bor, Dagbladet og Dagsrevyen er de samme. Det er også ganske god økonomi å ikke flytte for ofte, og det gir en viss ro og tilhørighetsfølelse.

Hvis man åpner for hverdagsgledene kan dagene faktisk bli spennende. Sånn som når den eldre kona spurte om vi kunne se på urinen hennes i horoskopet også, eller mannen som ville få tatt et KGB.

Utkant-Norge er vakkert og utfordrende. Men det roper ikke så høyt. Hvor blir det av legene? Kanskje ideologene må ut i felten igjen og lete etter svar.

Henrik Brochmann
Doktorveien 6
7970 Kolvereid

Previous Page Utposten Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 03.03.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no