Utposten 1996 Nr 1

Previous Page Utposten Next Page

Helsefremmende og forebyggende arbeid i et tidsskifte

(Foredrag ved Nidaroskongressen)

Anders Grimsmo

, f. -50. Uteksaminert i Trondheim
-78. Medisinsk doktorgrad ved Institutt for allmennmedisin i Oslo -83. Kommunelege II i Surnadal siden 1983. Vært spesielt opptatt av forskning og fagutvikling i anvendt samfunnsmedisin innenfor områdene forebyggende arbeid, informasjonssystemer i primærhelsetjenesten og helsetjenester til utsatte grupper.

Et fag farget av historien

I forebyggende arbeid vil en føle skiftningene i samfunnet mer enn i noen annen medisinsk disiplin. Fagets innhold og teorigrunnlag har skiftet betydelig i dets historie (1). (Figur 1.)

1700-tallets leger var opptatt av samfunnsplanleggingen i sykdomsforebyggende øyemed. På midten av 1800-tallet var sanering og renovasjon hovedtemaet, sannsynligvis på bakgrunn av de problemene koleraepidemiene og industrialiseringen førte med seg. Oppdagelsene av mikroorganismer la grunnlaget for rivende utvikling i faget hygiene omkring århundreskiftet.

Fra 20-årene kom ernæringen i søkelyset og ble et hovedinnsatsområde for forebyggende arbeid. Fra 30-årene og utover la økt politisk fokusering på klassesamfunnet og bedre forståelse av sosiale forholds betydning for helsen grunnlaget for fremveksten av sosialmedisinen. Etterkrigsårene med materialismen og rask teknologisk utvikling gav tillit til at helseproblemene best kunne løses med et godt utbygd helsevesen støttet av et økonomisk sikkerhetsnett gjennom folketrygden. De siste par ti-årene har livsstilssykdommene vært et hovedtema.

Det dukker stadig opp nye temaer i det forebyggende arbeidet. Likevel er det helt nødvendig at vi tar vare på og fortsetter med de oppgaver vi historisk har arvet. Delvis er de samme problemene der enda, eller vi vet at det skal lite til før de blir høyaktuelle igjen. Betrakter en faget helsefremmende og forebyggende arbeid over tid, ser en at påbygginger og utvidelse kjennetegner faget mer enn skiftninger i innhold.

Styrt av kontekst og kultur

Valg av løsninger og arbeidsmetoder blir også sterkt avhengig av den kontekst og kultur som til enhver tid råder i samfunnet.

Da hygienetankegangen rådde, var det legitimt at mange helseproblemer ble forsøkt løst ved hjelp av særomsorger og isolasjon i institusjoner (f.eks bekjempelsen av tuberkulose). Det er løsninger som nå er helt uakseptable med dagens menneskesyn. Mens andre medisinske fagfelt stort sett kan velge målsetninger basert på faglige kriterier alene, må samfunnsmedisineren ofte først undersøke rammebetingelsene eller hva oppdragsgiveren ønsker, og tilpasse løsningene best mulig deretter.

Men nærheten til endringer i samfunnet krever at det er stor dynamikk i faget. Vi må kunne stille opp og ta et bredt spekter av utfordringer når de er der, f.eks eldrebølgen, arbeidsledigheten, innvandrerspørsmålet, misbruksproblematikken osv. Det er ofte andre forhold enn faglige kriterier og vurderinger som bestemmer dagsordenen. Dette er ofte et dilemma i et fag, f.eks. i forebyggende arbeid, der vi egentlig bør tenke svært langsiktig.

Fra organisasjonssamfunnet til informasjonssamfunnet

Ser vi bakover i historien, synes fremveksten forebyggende virksomhet å være klart knyttet til to utviklingstrekk. Det er sentralisering og institusjonalisering (figur 2). Der mennesker blir samlet og organisert med en ledelse som får ansvaret for individenes ve og vel, erkjennes behovet for forebyggende arbeid.

De første samfunnsmedisinere fremstod i bysamfunnene og i det militære. Behovet for forebyggende arbeid blant barn ble raskt forstått etter at vi fikk lov om alminnelig skoleplikt i Norge i 1850. Da kom barns helseproblemer klart frem. Opprettingen av bedriftshelsetjeneste kom i kjølvannet av industrialiseringen (1).

Organisering og institusjonalisering er utvilsomt en fordel for utøvere av helsefremmende og forebyggende arbeid. Problemer blir synliggjort, arbeidet kan systematiseres og effektiviseres og ansvaret kan legges på en ledelse som har virkemidler og makt.

Men samfunnsutviklingen har nå gått inn i en ny fase med desentralisering og demokratisering som drivende idealer. Vi går bort fra et organisasjons- og institusjonssamfunn og over i det flere kaller et frihets- og informasjonssamfunn. Organisasjonene og institusjonene taper makt til fordel for enkeltindividene rettigheter og personlige frihet. Informasjonsmediaene får stadig større betydning og innflytelse.

Forebyggende virksomhet har fått merke dette meget godt. Helsedirektoratet, nå Statens helsetilsyn, representerte tidligere toppen på et sterkt faglig hierarki med en helsedirektør som kunne ta selvstendige avgjørelser i en rekke saker og hadde direkte adgang til statsråden. Nå er institusjonen redusert til et tilsynsorgan og ansvaret for helsetjenesten er desentralisert og lagt til folkevalgte organer i kommunene og fylkeskommune. Lokale utøvere av forebyggende arbeid har måttet skifte rolle fra å være statsansatte underlagt helsedirektøren til å bli kommuneansatte underlagt helse- og sosialsjefen.

Mens virksomheten i helsetjenesten tidligere kunne bli styrt med forskrifter og direktiver, må de som skal drive med forebyggende arbeid nå skaffe seg innflytelse gjennom metoder som er tilpasset en demokratisert, men ofte en mer komplisert beslutningsprosess. Dette innebærer en helt ny kontekst for mange og betyr at de må erverve seg kunnskaper og arbeidsformer som de ikke har fått i sin utdanning.

Det idemessige grunnlaget for desentraliseringen er at når de som utfører arbeidet (er nærmest problemene) får større medbestemmelse og ansvarliggjøres, så vil det fremkalle større engasjement og menneskelige og faglige ressurser.

Implikasjoner for forebyggende og helsefremmende arbeid

Tidligere har det ligget i vår kultur, og vært fullt akseptert, at «veien til lykke er den smale vei». Vi har i stor grad kunnet bygge forebyggende arbeid på forsakelse og leveregler. En stadig mer vektlegging av rettigheter og personlig frihet får konsekvenser for valg av strategier i samfunnsmedisinsk arbeid. Vi må i større grad sørge for at veien til god helse blir «den brede vei». Det vil si vi må legge forholdene til rette, fjerne hindringer og gjøre det «lønnsomt» og attraktivt å velge positiv helseatferd.

I fattigdomssamfunnet med feilernæring og utbredte infeksjonssykdommer kunne vi love bedre helse som belønning for forebyggende tiltak. I dagens samfunn er vi kommet i en situasjon hvor god helse er noe de aller fleste opplever at de allerede har. Det gjelder især barn og unge. Vi ser ofte at det bare er de eldre, som begynner å merke at god helse ikke er en selvfølgelighet lenger, som lytter på oss.

Virkemidlet hittil har for mange vært tradisjonell helseopplysning, men ofte med resultater som har skapt mer frustrasjon hos utøveren enn handling i befolkningen. Selv i den ypperste pedagogiske innpakning kan helseopplysning bli utilstrekkelig og uten særlig påvirkningskraft.

Skal vi arbeide mer effektivt, må vi i tillegg vite å utnytte de strukturelle effektene som ligger i føringer – politiske, økonomiske, tekniske og andre. Det er dette som gir folk bestemte handlingsmuligheter og stenger ut andre. På samme måte må vi sette oss inn i hvordan vi må forholde oss til kulturelle effekter, verdier og normers integrerende effekt som påvirker motiveringsgrunnlaget.

Mennesker handler intensjonalt og strategisk. Det har derfor vært lagt altfor liten vekt på konflikt og maktutøvelse som sentrale styrende fenomener. Vi har trolig også i for stor grad oversett at mellommenneskelige forhold for en stor del er indirekte. De formidles gjennom et mangfold av medier som vanlige kommunikasjonsmidler, redskaper, maskiner, penger osv.

Samfunnsvitenskapene har arbeidet med disse problemstillingene og etterhvert utviklet et betydelig teorigrunnlag som helsearbeidere vil kunne dra stor nytte av (2,3). Det er forskning som handler om menneskelig adferd og relasjoner. Fordi folk har muligheter til å velge hvordan de vil handle, blir årsaks-virkningsforklaringer slik vi kjenner dem fra vår naturvitenskapelige tradisjon ofte meningsløse. Hensikt og handling er ikke logisk uavhengige.

Det som imidlertid mangler og blir utfordringen, er å sette denne forskningen inn i den konteksten som samfunnsmedisinere arbeider i og anvende det på forhold der den viktigste substanskunnskapen er medisinsk kunnskap. Rent konkret blir det også spørsmål om å se på oss selv og vår rolle i samhandlingene, utvikle vårt handlingsrepertoar og finne den organisasjonsstruktur som best setter oss posisjon.

I lys av en samfunnsutvikling som har vært dominert av institusjonalisering og sentralisering, har de viktigste samfunnsmedisinske arbeidsmetodene vært (kolonnen til venstre i figur 3):

• administrasjon og planlegging

• forvaltning, saksbehandling

• økonomistyring

• teknisk hygiene

• tilsyn og kontroll

Hvis vi skal kunne møte utfordringene i et samfunn som bygger på demokrati og desentralisering, må vi lære og utvikle de metodene som er effektive og uavhengige av en fast og hierarkisk organisering. Vi må få i stand samfunnsmedisinsk forskning som kan utvide repertoaret av metoder for implementering av medisinske kunnskaper og tiltak i befolkningen (4,5,6). Slike arbeidsmetoder omfatter (kolonnen til høyre figur 3):

• tverrfaglig samarbeid

• nærmiljøarbeid

• nettverksutbygging

• mobilisering, aksjonering

• integrering

Valget av metoder kan begrunnes kort:

Tverrfaglig samarbeid: Beregninger som er gjort viser at bare 10% av de forhold som er bestemmende for vår helse faller inn under helsetjenestens domene og virksomhet. Resten har vi liten eller ingen innflytelse over. Områdene tilhører andre faggrupper og etater – på kommunalt nivå først og fremst teknisk etat, kultur- og skolesektoren.

Nærmiljøarbeid: Undersøkelser viser stadig betydelige lokale variasjoner i helseproblemer (7). F.eks: Mens Kristiansund omtrent ligger på toppen av norske byer i hjerte-kar sykdommer og kreft, ligger Molde som bare er en times reise unna, omtrent lavest av alle byer i Norge. I kartleggingen av alkoholkonsum i tre kommuner på Nordmøre, fant vi ikke bare stor variasjon mellom kommunene, men den var enda større innad i kommunene (8).

Nettverksbygging: Det blir stadig klarere gjennom undersøkelser at god helse og mulighetene til implementere forebyggende og helsefremmende tiltak bygger på to grunnpilarer – et positivt selvbilde og et godt sosialt nettverk (9).

Mobilisering: Forebyggende virksomhet begynner vanligvis ikke å fungere før folk selv tar budskapet/gjør arbeidet selv (massestrategien). F.eks. distriktsleger og helsesøstre stod på i mange årtier for å få folk til å vaske hendene. Det var først etter at det ble en naturlig del av vår kultur, gjennom f.eks. vår oppdragelse av barn, at dette nå fungerer nesten helt av seg selv.

Integrering: Hygienetankegangen som dominerte første del av dette århundret med storinstitusjoner for psykiatriske pasienter og psykisk utviklingshemmede, spesialskolene og isoleringen av tuberkulosepasientene er ikke politisk og etisk akseptert lenger. Utsatte grupper har krav på hjelp der de bor og oppholder seg.

Det er ikke vanskelig å se at et slikt skifte i arbeidsformer er igang på flere andre områder i samfunnet i takt med demokratiseringen.

Figur 3 illustrerer også et annet poeng. Raden av oppgaver på venstre side er byråkratiets-/skrivebordets arbeidsmetoder. Og det er mannssamfunnets metoder. Raden til høyre representerer arbeidsmetoder vi kjenner igjen fra de små lokalsamfunnene før byråkratiet (sentraliseringen og organiseringen) gjorde sitt inntog. Og det var kvinnene i lokalsamfunnet som var utviklere og bærere av disse metodene.

Dette er et område hvor det er lett å konkretisere hva kvinnekulturen kan tilføre positivt til utviklingen av vårt samfunn.

Tverrfaglig samarbeid: For hvem er det som mestrer og fungerer best i tverrfaglig samarbeid (hvem er det som evner å lytte til hva andre sier og mener)? Det er kvinner.

Nærmiljøarbeid: For hvem er mest opptatt av og mest engasjert i virksomheter i nærmiljøet? Det er kvinner som er i flertall f.eks. ved møter i skolen, ved tilstelninger lokalt, etc.

Nettverksutbygging: For hvem er det som oppretter og vedlikeholder det sosiale nettverket? F.eks. hvem passer på bursdager i familien, hvem møtes oftest i kaffeselskap og i foreninger, hvem rapporterer og holder seg orientert om hva som foregår?

Mobilisering: For hvem er det som mobiliserer når det trengs hjelp – til enkeltindivider og i større sammenheng. Tenk på hvem som har vært drivkreftene i avholdsbevegelsen, helselagene, støtteforeningene etc.

Integrering: Hvem er det som helst velger integrering fremfor segregering for å løse omsorgsproblemer? Da jeg intervjuet foreldre til psykisk utviklingshemmede i samband med HVPU-reformen, var det mødrenes protest mot plassering i institusjon som var hovedgrunnen til at mange forble hjemmeboende da distriktslegen og institusjonsledelsen på 50- og 60-tallet reiste rundt å forsøkte å rekruttere til HVPU-omsorgen i sentralinstitusjoner (10).

Den dominerende diskusjonen nå blant mine kollegaer er bekymringen for samfunnsmedisinens rolle i lys av plassering i byråkratiets maktstruktur både lokalt og sentralt. Det er en unødvendig bekymring hvis man innser hvilke arbeidsmetoder som fungerer best i et desentralisert og demokratisert samfunn. Det som bekymrer meg mest, er mangelen på kompetanse i denne typen arbeidsmetoder blant kollegaer. Foreløpig ser jeg heller få spor av denne typen tenkning i utdanningen av de nye medisinerne. Vi kommer til å måtte leve med å ha frustrerte kommuneleger i lang tid fremover enda. Håpet er evt. at kvinnelige leger engasjerte seg i fagfeltet. De har en kulturbakgrunn som passer med fremtidens samfunnsmedisin.

Anders Grimsmo
Adresse: 6650 Surnadal
Telefon: 71 66 13 44
Telefax: 71 66 12 72


Litteratur:

1. Larsen Ø, Brekke D, Hagestad K, Høstmark A, Vellar OD. Samfunnsmedisin i Norge – teori og anvendelse. Oslo: Universitetsforlaget, 1992.

2. Brox O. Praktisk samfunnsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget, 1990.

3. Martinussen W. Sosiologisk analyse. Oslo: Universitetsforlaget, 1991.

4. Botten GS. Livstil som sykdomsrisiko. Bjerkedal T (red.) Forebyggende medisin. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1992.

5. Søgaard AJ. Thelle D. Nærmiljøbasert forebyggende arbeid. Utposten 1988;17:110-17.

6. Grimsmo A, Eldjarn K, Hagestad K, Nylenna M, Skoglund E, Vigen T, Ytterdahl T. Akademisk styrking av samfunnsmedisin. Oslo: Den norske lægeforening, 1993.

7. Sosialdepartementet. Styrings- og informasjonshjulet for helse og sosialtjenestene i kommunene. Sammenligningstall for kommunene 1992 (hefteserie). Oslo: Sosialdepartementet, 1992.

8. Grimsmo A, Storset B, Ødegård A. Drikkemønstret blant ungdom i tre kommuner. Kartlegging av lokale variasjoner. Tidsskr Nor Lægeforen 1995;115:28

9. Norges offentlige utredninger. Flere gode leveår for alle. Forebyggingsstrategier. NOU 1991:10. Oslo: Sosialdepartementet, 1991.

10. Løhre A, Grimsmo A. Psykisk utviklingshemmede i lokalsamfunnet – boforhold, familiesituasjon, skolegang, arbeid, fritidstilbud og hjelpetiltak. Tidsskr Nor Lægeforen 1990;110: 1651-3.

Previous Page Utposten Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 03.03.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no