Utposten 1996 Nr 1

Previous Page Utposten Next Page

Fastlegen som forebygger

Frode Heian

f. 1947. Etter 1 ½ år ved barneavdeling i slutten av 70-årene kommunelege i Tingvoll i 13 år. Tidligere medredaktør i Utposten. Et par tiår vært opptatt av forebyggende arbeid for barn og fagutvikling av helsestasjonstjenesten, bl.a. med Helsestasjonsboka som resultat. De siste åra ansvarlig for prosjekt Barn – Helse – Miljø, med fokus på mentalt forebyggende arbeid i temmelig tverrfaglig perspektiv.

Det som er igjen av fritid foregår enten i avslappet stilling med tekopp og bok eller med en relativt aktiv bruk av Romsdalsnaturen, gjerne som pakkesel for resten av familien.


UTPOSTEN nr. 5/95 inneholdt tre innlegg om forebyggende arbeid for barn og fastlegeordningen. To av bidragsyterne
(legene) argumenterte for en radikal omlegging av helsestasjons- og skolehelsetjenesten ved å inkludere dem i fastlegeordningen, mens den tredje (helsesøster) hadde motforestillinger.

Vi må passe på så vi ikke heller ungene ut med badevannet her. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er nok mer verneverdige enn engasjementet i både allmenn- og samfunnsmedisinsk miljø tyder på i dag. På den annen side kan fastlegeordningen tilføre kvaliteter som bør komme de forebyggende tjenestene også til gode. Kanskje finnes det en kombinasjonsløsning som ivaretar de fleste interesser?


Fastlegeordning – et skritt fremover

Fastlegeordningen kan – i en riktig utgave – gi muligheter for store forbedringer i det kurative tilbudet i primærhelsetjenesten, og uten tvil bringe sentrale allmennmedisinske idealer nærmere realisering. Den vil trolig også virke positivt på den forebyggende virksomhet som foregår i allmennpraksis også i dag, med utgangspunkt i den kurative virksomheten. Slik forebygging er sporadisk og avhengig av situasjon og tilgjengelig tid, men foregår mange steder i utstrakt grad.

Fremskritt på alle fronter?

Det har imidlertid ikke ligget intensjoner om omlegginger av de organiserte forebyggende tjenestene for barn bak fastlegeforsøket, og Sosial- og helsedepartementet har hele tiden hevdet at det ikke er aktuelt. Det er likevel rimelig å ta denne diskusjonen når den kommer, den gir samtidig anledning til en kritisk vurdering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten generelt.

Ønsker for forebyggende tjenester

Ønsket om tilpasninger til fastlegeordning for disse tjenestene har godt forståelige motiver. Thorsen lister opp noen av dem (1) med fastlegens helhetsansvar og oversikt, kontinuitet i lege-pasientforholdet og mer rasjonell tidsbruk for legen som de viktigste. Den danske ordningen blir fremholdt som eksempel av Honoré (2).

Helsesøstrene, de som bærer tjenestene, blir også tillagt en gevinst ved en slik omlegging: utvidet ansvar i forhold til hjemmebesøk og oppfølging i hjemmene, evt. i samarbeid med hjemmesykepleien. Mitt stalltips er at de har behov for en mer helhetlig vurdering (for å si det mildt) av sin rolle, og at det er en betydelig skepsis til fastlegeordningen som veien til bedre forebyggende tjenester for barn. Det fremgår også tydelig av Jentofts artikkel (3). Helsesøsters behov går nok uten tvil i retning av større lege-engasjement innenfor disse tjenestene slik de er organisert i dag.

(Tegning)

Hva foreldrene ønsker seg vet vi lite om. Enkeltuttalelser viser at noen har dårlige erfaringer med tjenestene i dag, og kanskje ønsker noen en annen organisering. Mer systematiske helsestasjons-brukerundersøkelser (som i hovedsak treffer mødrene) viser at foreldrene med få unntak er svært positivt innstilt til tjenesten i dag (4-6).

Behov for bedring, men på hvilke premisser?

Det er ikke tvil om at helsestasjons- og særlig skolehelsetjenesten kan (og må) bli bedre. Det gjelder ikke minst utnyttelsen av legens tid, og dette er en utfordring til helsesøster og lege i fellesskap. Det er likevel ikke riktig å sette samme mål på disse tjenestene som på en travel, kurativ praksis. Det dreier seg om en annen måte å arbeide på; med barn som i utgangspunktet er friske, der organfeil er forholdsvis sjeldne (men som må identifiseres!), og der utgangspunktet er forebyggende og helsefremmende arbeid med stor vekt på budskapsformidling. Der har vel legen også noe å bidra med! Hvis legens følelse av meningsfylt faglig tilværelse bare er knyttet til det å gjøre patologiske funn, vil det raskt bli lite igjen av motiveringen for dette arbeidet. Det vil være tilfelle også i en fastlegeordning, tror nå jeg.

Forbedringstiltak må rette seg mot årsakene

(Tegning: Tommy og tiger'n)

Spørsmålet er om veien til bedre tjenester først og fremst går gjennom organisatoriske endringer ut fra legenes behov. Den labre interessen for forebyggende arbeid for barn har nok også dypere og viktigere årsakssammenhenger. For å nevne et par: Vi mangler sentra som kan være drivkrefter i fagutviklingen og utgjør et miljø for rekruttering til forebyggende arbeid, og: gapet mellom fortjenesten i forebyggende og kurativ virksomhet er uforståelig stort. Det siste er et skikkelig vanskelig spørsmål. Ellers går nok veien til bedre tjenester først og fremst gjennom økt faglighet. Det er ikke uten videre sikkert at den sikres selv om legenes behov ivaretas gjennom en fastlegeordning.

Vårt utgangspunkt kunne vært bedre

Jeg er ikke i tvil om at forslaget om fastlegeordning for de forebyggende tjenestene for barn er motivert ut fra ønsket om å forbedre tilbudet til brukerne. Det pekes også på sentrale ømme punkt som de nåværende tjenestene er nødt til å forholde seg til. Likevel er jeg redd forslaget vil bli oppfattet som et utspill først og fremst i legenes interesse.

Og siden forslaget innebærer overføring av ansvar til legene, er det nok på sin plass med litt selvransakelse: Ikke bare kommunehelseloven, men hele den allmennmedisinske bevisstgjøringen i 1970- og 80-årene slo fast at primærhelsetjenesten (selvfølgelig) har hovedansvaret for det forebyggende arbeidet for barn. Barnelegene følte seg skjøvet ut over sidelinjen. I ettertid kan vi nok si at denne oppgaven kunne vært bedre ivaretatt. Da ville forslaget om utvidet ansvar også hatt større tyngde.

Et initiativ fra de allmennpraktiserende legene nå er selvsagt helt OK, men bør snarest munne ut i en invitasjon til andre sentrale aktører (også barnelegene) til samarbeid om videre utforming av
tjenestene. Dette samarbeidet kan bl.a. bygge videre på det grunnlaget som allerede er lagt i en fersk rapport fra barnelegeforeningen (7).

Er tjenestene verneverdige?

Før vi gjennomfører radikale omlegginger bør vi også se på de positive verdier disse tjenestene representerer. Det forebyggende arbeidet for barn etter norsk, svensk og finsk modell er unikt i verdens-sammenheng. Helsestasjonen er her i landet bygget opp gjennom en bred, folkelig bevegelse og har lang tradisjon der brukernærhet og -styring har stått sentralt (8). I den grad snevre rammer tillater, har helsestasjonene stått fram som sentra for sosial kontakt, formidling av viktige budskap og samordning av tjenester for barn med spesielle behov, og det finnes et betydelig erfaringsgrunnlag for dette arbeidet (bl.a. 9-12). Det utviklingsarbeidet som her har foregått bygger på
helsestasjonen som en institusjon i lokalsamfunnet, og det er sterke holdepunkter for at disse funksjonene bør høre sammen i en helhetlig tjeneste. For tiden er det forebyggende arbeidet for barn gjenstand for større kritisk vurdering og nytenkning enn på mange år, og på tross av mangeårig faglig og økonomisk lavprioritering både sentralt og lokalt hersker en større optimisme enn på mange år. Vi må være åpne for de utviklingsmuligheter som foreligger innenfor nåværende organisering, og det er disse mulighetene som må
holdes opp mot alternativene.

Dette betyr som tidligere nevnt ikke at alle sider ved tjenestene fungerer bra. Blant annet er kontakten til (og fra) primærlegetjenesten for dårlig.

Helhet? Nei, fragmentering!

En omlegging til «dansk system» dreier seg imidlertid ikke bare om å overføre enkelte, isolerte arbeidsoppgaver til et legekontor, men å stykke opp en virksomhet som de fleste steder tross alt fungerer helhetlig. En slik fragmentering kan rokke ved den nesten totale, men sannsynligvis ganske sårbare oppslutningen om tjenestene
(kanskje med unntak av vaksinasjonsdekningen som nok vil holde seg rimelig bra uansett). Det blir to instanser som da får ansvar for oversikt og innkalling. Den enkelte lege vil kanskje ha bedre oversikt over «sin» populasjon, men det kan bli vanskelig å holde en god oversikt og håndheve gode purringsrutiner i kommunen som helhet. Og hva med de grupper som lett faller utenfor i alle sammenhenger?

Rådgivning om egenomsorg, hverdagens sykdommer, forebyggelse av barneulykker, hvordan legge til rette for en god fysisk og psykisk utvikling osv. er informasjonsoppgaver som må deles mellom helsesøster og lege. Det er viktig at denne informasjonen er samordnet, og at budskapene oppfattes som rimelig enhetlige. Det er vanskelig i dag, og en svekkelse av arbeidsfellesskapet mellom helsesøster og lege vil ikke gjøre det lettere.

Fastlegen kan heller ikke overta alle oppgavene for skole- og helsestasjonslegen slik de er fastslått i retningslinjene for disse virksomhetene. Samfunnsmedisinske oppgaver vil enten bli nedtonet eller overført til kommunelege I, og en ytterligere fragmentering er resultatet.

Samfunnsmedisinsk virksomhet gjennom direkte kontakt

Helsestasjons- og skolehelsearbeidet drives i hovedsak gjennom direkte kontakt med barna/familiene, og innholdet i kontakten er klinisk preget. Men fordi den har hele barnebefolkningen som målgruppe, er det i prinsippet også en samfunnsmedisinsk virksomhet med stort potensiale for helsegevinst. Denne kombinasjonen av individ- og samfunnsrettet virksomhet er mer verd å ta vare på og utvikle, enn engasjementet både i allmenn- og samfunnsmedisinske miljøer tyder på. Den brede, nære og personlige kontakten med brukerne gir helt spesielle muligheter for oversikt over barnebefolkningens helse og oppvekstvilkår som helsestasjonen er pålagt. Og det gir forutsetninger i rollen som premissleverandør til lokale myndigheter som ingen andre instanser. Samarbeidet mellom en interessert helsestasjonslege og en helsesøster – begge med inngående kjennskap til både barnefamiliene og lokalmiljøet i et vel definert nærområde, er på sitt beste et utgangspunkt for forebyggende arbeid som det skal mye til å overgå. Vi må også her si at mulighetene som
ligger i dette ikke er godt nok utnyttet.

Samarbeid med andre tjenester

Til slutt en generell betraktning som ikke bare gjelder forebygging, og ikke bare er begrenset til tjenester for barn: Mange av dagens store helseproblemer har en sammensatt natur både når det gjelder årsaker og behandling. Dette er bl.a. gitt en sentral omtale i St.meld. nr.37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid, et av de viktigste helsepolitiske dokumenter de siste årene. Her legges bredsiden til for en ganske klar geografisk organisering av alle hjelpe- og servicetjenester i kommunene. En kurativ legetjeneste som – særlig i større kommuner – er organisert helt uten hensyn til dette, vil lett forsterke den nåværende tendensen til at legene blir stående på sidelinjen i forhold til andre tjenester. Det vil være uheldig, først og fremst med tanke på kvaliteten av det samlede tilbudet, om ikke medisinske aspekter gjøres gjeldende i det tverrfaglige samarbeidet. Samtidig er det selvfølgelig en fare for at legenes posisjon i forhold til de øvrige tjenestene vil bli mer og mer anonym.

Fastlege med områdeansvar?

(Tegning (Larson))

Kanskje kan de fleste av ovennevnte dilemma løses ved at fastlegeordningen også i større kommuner over tid får en klar, men lempelig og fleksibel geografisk orientering. Det kan skje f.eks. ved at det i hovedsak er lege-/helsesentra eller et begrenset antall leger som tillegges det geografiske ansvaret, og er ikke til hinder for at den enkelte lege har et primæransvar for sin listepopulasjon slik det er intensjonen i fastlegeordningen. Da vil trolig de som ikke finner seg til rette med en lege i området være relativt få. Dette er ikke noe nytt, omtrent slik har det jo fungert i småkommunene i lang tid.

Det vil ikke føre til at legen gjør rutineundersøkelsene på alle «sine» barn, men det skulle være mulig for fastlegen å få løpende oppdatering med aktuelle opplysninger til sitt journalsystem. Og det burde være bra nok, eller – ?

Momenter som vurderes ved spørsmål om omlegging

• Hvis tjenestene fragmenteres: Hvordan vil oppslutningen bli for de ulike delene av dem?

• Hvordan vil samarbeid om informasjonsoppgavene fungere hvis arbeidsfellesskapet mellom helsesøster og lege svekkes? Vil informasjonsoppgavene bli
ivaretatt i alle travle og kurativt orienterte allmennpraksiser?

• Målrettede organundersøkelser og regelmessig utviklingsvurdering: vil kvaliteten holde nødvendige mål uten skolering av alle allmennleger?

• Hvordan vil legens mulighet være for å ivareta det faglig medisinske ansvaret for tjenestene?

• Vil legen delta i det tverrfaglige arbeidet med hjelpe-/støttetiltak for familier med behov for særlig hjelp og støtte? (Her er det gode muligheter for et større engasjement enn i dag)

• Oppgaven med å bidra til å bedre oppvekstforholdene ved å overvåke helsetilstand og sykdomskapende faktorer og å være premissleverandør til lokale beslutningstakere, er ikke godt nok ivaretatt i dag heller. Men skal dette isoleres helt fra klinisk praksis og forbeholdes samfunnsmedisinsk personale?

• Kontinuiteten vil fra legenes side trolig bli bedre, men med mange leger å forholde seg til: hvordan blir det med helsesøsters kontinuitet?

• Hva vil skje med rekrutteringen til helsesøsterstillingene?

• Hva vil organiserte forebyggende tjenester i regi av fastlegeordningen koste i forhold til nåværende ordning?

Konklusjoner

Det som er sagt ovenfor er ikke til hinder for utprøving av alternativer. Tvert imot er det ønskelig å sette tjenesten under kritisk søkelys. Det bør skje gjennom grundige registreringer, der brukernes mening også kommer frem. Alternative løsninger må vurderes opp mot tjenestene slik de fungerer i dag, men også mot de utviklingsmuligheter som ligger i nåværende organisering, eventuelt på samme kostnadsnivå som alternativene.

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten må inntil dokumentasjon understøtter bedre løsninger, bestå som helhetlige tilbud som i dag og utvikles derfra.

Dagens helsestasjons- og skolehelsetjeneste må forbedres: det faglige fundamentet må styrkes, rammene må utvides til anstendig nivå der det er nødvendig, og kvaliteten i utførelsen må bedres.

Fastlegeordning som inkluderer forebyggende arbeid som helsestasjons- og skolehelsetjeneste, bør gjennomføres som prøveordning med grundig evaluering.

Revurdering av helsestasjonskort og journalrutiner, inklusive spørsmålet om egenjournal, bør vurderes uavhengig av hvilke ordninger man velger.

Det bør (av mange grunner) utredes om fastlegeordningen i større kommuner bør underlegges geografisk organisering.

Frode Heian

Storvikveien 10

6400 Molde

Litteratur

1. Thorsen O. Bør allmennpraktikeren ha ansvaret for det forebyggende helsearbeid for barn? Utposten 1995; 24:214-5.

2. Honoré J. Barneundersøkelser i Danmark. Utposten 1995; 24:216-9.

3. Jentoft G. Rammebetingelser for forebyggende arbeid i en fastlegeordning. Utposten 1995; 24:196-9.

4. Bomann-Larsen P. Service eller kontroll? Rapport fra brukerundersøkelsen ved 10 helsestasjoner i Bergen. Samfunnsvitenskapelig fakultet, Universitetet i Bergen Publikasjon nr. 19/89.

5. Smith A, Lie KK, Nygårdshaug ES. Brukerundersøkelse av helsestasjonene i Bærum. Rapport 1990.

6. Hustad AK, Gravseth S. Helsestasjonen, trygghetsbyråkrati og/eller husmorkafé? Møre og Romsdal distriktshøgskole, Molde. Prosjektoppgave 1992.

7. Lie KK, Nordhagen R, Grøholt E-K. Ny giv. Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Norsk barnelegeforening. NBF og SIFF 1995.

8. Bjarnar O. Veiviser til velferdssamfunnet. Norske Kvinners Sanitetsforening 1945-95. Utgis i 1996.

9. Bogen B, Næss PO, Sundby HS, Sundby P. Helsestasjonen. En forpost i kampen for gode liv. Oslo: Universitetsforlaget, 1982

10. Ingstad B, Sommerschild H. Familien med det funksjonshemmede barnet. Forløp – reaksjoner – mestring. Oslo: Tano, 1986

11. Sommerschild H, Gr¢holt B. Lærebok i barnepsykiatri. Oslo: Tano, 1989.

12. Heian F, Misvær N. Helsestasjonsboka. Oslo: Kommuneforlaget, 1994.

Previous Page Utposten Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 03.03.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no