Utposten 1996 Nr 2

Previous Page Next Page

Allmennlegen som koordinator

Tekst:Per Hjortdahl

Jeg er født i Oslo i 1946 og har hele min medisinske grunnutdannelse fra USA. Begynte der på spesialiteten nevrokirurgi, men så lyset etter en stund og konverterte til allmennmedisin. Distriktslege på Værøy og Røst i 4 år, deretter bydelslege på Haugenstua og Lysejordet i Oslo om lag 15 år. Stipendiat ved Institutt for allmennmedisin, Universitetet i Oslo, deretter 3 år som prosjektleder i Legeforeningen med ansvar for kvalitetssikring i primærhelsetjenesten. Det siste året professor i allmennmedisin ved Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo. Av spesielle interesser er a) lege-pasientforholdet, kommunikasjon og konsultasjonen, b) kvalitetssikring i allmennpraksis, c) Allmennpraktikerens laboratorium og diagnostiske hurtigprøver og d) øvre luftveisinfeksjoner i allmennpraksis. Forøvrig er jeg glad i dampmaskiner og papegøyer, foruten kona mi og de to barna våre!


En tredel av alle norske leger er allmennpraktikere og vi håndterer om lag 14 millioner konsultasjoner årlig. En vesentlig del av dette arbeidet er knyttet til vår funksjon som samhandler eller koordinator på flere nivåer; med pasienten, med den øvrige helsetjenesten og med samfunnet. Denne koordineringsfunksjonen er en del av vår egenart, noe som vi ofte tar for gitt, men som vel egentlig ikke er en selvfølge. Hensikt med denne artikkelen er å oppfordre til diskusjon og bevisstgjøring om vår rolle som koordinator i det norske helsevesenet. Utfordringen er at vi først må vite hva vi vil som allmennpraktikere og deretter kommunisere vårt ambisjonsnivå til dem som har de besluttende myndigheter. Greier vi ikke det er jeg redd vi blir akterutseilt som flaggskip i vårt helsevesen.

Hva er utfordringen?

Eli Berg, allmennpraktiker i Kongsvinger, har illustrert vårt arbeid som koordinator på en oversiktlig måte (se figur). Her er pasienten satt i fokus. Befolkningen håndterer de fleste helseproblemer, uten støtte av det medisinske hjelpeapparat. Som et sikkerhetsnett rundt dette nukleus ligger primærhelsetjenesten, med allmennpraktikeren som et bærende element. Noen steder er denne sirkelen relativt tynnslitt, som i geografiske områder med mangelfull legedekning. Andre steder er sirkelen fyldig og velfungerende, gjerne da i områder med god kontinuitet i lege-pasient forholdet. Det er et tilbud plassert der pasienten er, i lokalsamfunnet, tilgjengelig over tid og for ulike typer helsebehov. Primærhelsetjenesten ivaretar over 80% av pasientenes behov for medisinsk faglig hjelp (1,2).

Utenpå dette kommer spesialisthelsetjenesten med sine stamme-, gren- og «kvist»-spesialiteter. Fra pasientens synsvinkel står disse ulike spesialitetene ofte langt fra hverandre og kommuniserer relativt dårlig seg i mellom når det gjelder den enkelte pasients sykdommer. Spesialisthelsetjenesten blir av befolkningen ofte sett på som et sporadisk og fragmentert tilbud, lokalisert til sykehus vekk fra det miljø hvor de selv bor eller arbeider (3). Det er naturlig å se på allmennpraktikeren som et koordinerende ledd, både i rom og tid, mellom de ulike spesialisters tilbud. I enkelte tilfelle kan det imidlertid være naturlig at spesialisten overtar styringen for sykdommer eller problemstillinger også over tid, som ved visse sjeldne, spesielt alvorlige eller kroniske sykdommer.

Allmennpraktikerens tredje grenseflate er mot samfunnet hvor han eller hun forvalter ressurser som økonomi og ulike helsetilbud.

Det primære ved modellen er i denne sammenheng at den synliggjør allmennpraktikerens koordinerende rolle og grenseflater i tre retninger; innover mot pasienten, utover mot spesialisthelsetjenesten og generelt mot samfunnet.

Som koordinator overfor den enkelte pasient

Å koordinere innebærer å ha oversikt og fordrer evne til samarbeid. Lege-pasientforholdet, en av hjørnestenene i primærlegearbeidet, er helt avhengig av et slikt samarbeid bygget på gjensidig kunnskap, tillit og respekt (4). En av våre viktigste oppgaver som primærlege er å fungere som veileder eller pedagog overfor den enkelte pasient slik at hun eller han er i stand til å ta viktige avgjørelser i forbindelse med egen helse. Oppgaven som pedagog og koordinator av informasjon overfor pasientene vil etter min mening bli en tiltagende krevende og viktig allmennpraktikerfunksjon, spesielt sett i lys av at pasientene blir stadig bedre informert og bevisste forbrukere av helsetjenester.

Til nå har denne grenseflaten mot pasienten vært kjennetegnet av et fritt primærlegevalg. Dette har vært på godt og vondt. Bortsett fra gjennom kommunehelsetjenesteloven har det de senere år vært et manglende formalisert primærlegeansvar for hele befolkningen. Enkelte pasientgrupper, som eldre og kronisk syke har flere steder i landet tidvis falt utenfor systemet og ikke fått nødvendige helsetjenester. I tillegg har det frie primærlegevalg i enkelte tilfelle medført doktor-hopping med urasjonell og til dels farlig bruk av helsetjenester. Det gode ved det frie primærlegevalg er at pasientene kan prøve seg frem til de har funnet «en lege som passer for meg». Som leger har vi også i en viss grad kunnet kvittet oss med pasienter vi ikke føler oss komfortable med. På denne måten har det bevisst og ubevisst vært unngått inkompatibilitetsproblemer mellom lege og pasient og påfølgende uheldige konfrontasjoner. Forbrukere har ved misnøye med tjenester, i følge den amerikanske forsker Hirschman, tre muligheter; «exit, voice or loyalty». I primærhelsetjenesten innebærer dette at pasienten stilltiende kan skifte lege, uttrykke misnøye, finne seg i det inntrufne, eller blandinger av dette (5). Ved eventuell fastlegeordning, som nå prøves i flere norske kommuner, kan et slikt legebytte bli formalisert og vanskeligere, og økt misnøye med allmennhelsetjenesten kan komme til uttrykk.

Som koordinator overfor de ulike spesialister

I 15 – 20% av sine konsultasjoner søker allmennpraktikeren hjelp fra ulike deler av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor sykehus. Dette gjelder ofte de mest utfordrende medisinske problemene og medfører behov for god samhandling mellom første og andrelinjetjenesten. En viktig faktor i dette samspillet er henvisningsplikten mellom disse ulike nivåene. I USA og flere europeiske land kan pasientene oppsøke spesialisthelsetjenesten direkte. Berettigelsen av henvisningsplikt diskuteres livlig internasjonalt (6) og blir nå viet gryende oppmerksomhet også i vårt land (7). Såvidt jeg har greid å bringe i erfaring er det ikke lovbestemt krav bak henvisningsplikten i Norge, men et politisk ønske om allmennpraktikeren som «portvakt» mellom befolkningen og den relativt dyre spesialisthelsetjenesten. Dette ønsket blir styrt ved økonomiske incentiver som krav til henvisning for å kunne bruke spesialist-takster i Normaltariffen.

Det foreligger få vitenskapelige studier om nytteverdien av henvisningsplikten, bortsett fra en større undersøkelse fra The Rand Corporation i USA (8). Her ble pasienter randomisert til to grupper, en hadde fri tilgang direkte til spesialister, den andre hadde en allmennpraktiker og det var innført henvisningsplikt. Pasientene fra primærlegegruppen var 40% sjeldnere innlagt ved sykehus og hadde signifikant færre «unødvendig» behandling når de først var innlagt på sykehuset. Ellers var det få forskjeller i de helseparametre som ble evaluert, bortsett fra at gruppen med primærlegekontakt ble av et ekspertpanel evaluert til å ha «overall better quality care». Konklusjonen er at primærhelsetjeneste med en portvaktfunksjon er billigere for pasienten og samfunnet, og gir kvalitetsmessig like god eller bedre helsetjeneste for pasienten.

Et annet forhold som ofte reises i debatten er om allmennlegen kan beskytte pasienten mot overivrige spesialister og unødvendig utredning og behandling. Spesialister, i allefall i USA, tar mange og ofte unødvendige prøver (6). Selv om en test er ufarlig i seg selv kan en falsk positiv prøve utløse en kaskade av dyre eller invasive prosedyrer. En artikkel fra Lancet indikerer at ultralyd screening av ovariene, som ofte gjøres hos gynekolog, ikke har innflytelse på overlevelse fra ovarie cancer, men fører til unødvendige laparoskopier grunnet påviste benigne tilstander (9). Et kasuistisk eksempel er en tilfeldig forhøyet amylaseverdi tatt uten at pasienten hadde abdominalsymptomer. Dette førte til en ERCP med påfølgende pankreatitt og dødsfall. Ved obduksjon ble det ikke funnet noe galt ved pancreas eller øvrige tarmtraktus.

Men portvaktfunksjonen har også sin omkostning. Den kan oppfattes som en passiv «vaktmesterfunksjon», en sløvende og lite utfordrende primærlegeoppgave i seg selv. Et annet viktig moment er at portvaktfunksjonen kan føre til at primærlegen holder på pasienten for lenge før henvisning. En slik underbehandling kan være resultatet av økonomiske årsaker eller grunnet faglig inkompetanse. I en engelsk undersøkelse ble pasienter ved en diabetes poliklinikk randomisert til å gå tilbake til sin primærlege, eller til å fortsette ved klinikken. De som returnerte til sin allmennpraktiker ble sett sjeldnere og mer uregelmessig, fikk sine blodparametere evaluert sjeldnere og hadde en signifikant høyere mortalitetsrate enn de som fortsatte hos spesialistene (10). I en annen engelsk undersøkelse ble allmennlegene skolert til å ivareta denne pasientgruppen. Det ble da ikke påvist forskjeller i sykdomsparametre mellom pasienter fulgt opp av allmennpraktiker og av diabetolog (11). Dette illustrerer noen av de spesielle utfordringene ved å være koordinator mellom de ulike forvaltningsnivåene; det krever meget god allmenmedisinsk faglig kunnskap og et bevisst forhold til egne faglige begrensninger. Å være en god portvakt er en av de største medisinske utfordringer for primærlegen.

Et annet forhold er at vi kan oppfattes som om vi ønsker å isolere pasienten fra andre deler av helsetjenesten under dekke av kontinuitet og henvisningsplikt. Med økende antall spesialister som går ut i privat praksis mange steder i landet og med opplyste og markedsorienterte pasienter som betaler en stadig større direkte egenandel av sine helsetjenester, spørs det hvor lenge det går med denne «monopoliseringen». Disse pasientene vil som regel ha direkte tilgang til det som for dem oppfattes som den mest kompetente helsetjenesten; spesialisthelsetjenesten, uten å behøve å gå omveien om allmennlegen (12). Vi vil ganske sikker møte denne argumentasjonen i økende grad fremover, både fra våre spesialistkolleger, pasienter og politikere.

Som koordinator overfor samfunnet

I koordinatorrollen ligger også elementer av forvaltning av offentlig ressurser som økonomi og begrensede helsetilbud. En streng portvaktfunksjon blir mange steder sett på som en måte å spare penger på for det offentlige (6), det gjelder også i Norge selv om dette sjelden blir uttalt eksplisitt. Uttrykk som «lakeier for offentlig nihilisme og økonomisk besparelse» og «økonomisk politi» har vært brukt. Selv har jeg kjent det ubehagelig å kommer i klemme mellom disse to rollene; mine pasienters optimale behandling og min offentlige forvaltningsfunksjon. Som allmennpraktiker er det pasientens hensyn som kommer først, men det blir av og til en etisk konflikt. Dette er et dilemma, men jeg vet ingen som er bedre skikket til å integrere disse ulike hensyn enn primærlegen.

En variasjon over samme tema er forholdene i England hvor det har vært et sterkt politisk ønske om å skille ansvaret mellom dem som bestiller eller betaler for helsetjenester og dem som utfører og eventuelt tjener på disse («the supplier-provider split»). I dette systemet er hele befolkningen listeført hos allmennpraktikere, som har et helhetlig primærlegeansvar for sine pasienter. Mer enn 40% av allmennpraktikere i England er nå «Fundholders». Det betyr at de årlig får overført fra det offentlige en fast pengesum per person på sin liste. Disse pengene skal brukes til å kjøpe ulike spesialist-, sykehus- og sosiale tjenester og til dels medisiner for sine pasienter. Tankegangen er at de kjøper tjenester fra spesialister eller sykehus hvor det er billig og/eller kvalitet. Penger de ikke bruker kan de pløye tilbake i egen praksis, og på denne måten gjøre den mer lukrativ. Koordinatorrollen er utvidet til en kjøper-rolle, med egne økonomiske incentiver. Penger er makt. Noen allmennpraktikere liker dette, andre er bekymret. Det hevdes at det skaper unødvendig byråkrati og at det tar tid og krefter fra det som er essensielt i allmennmedisin; det medisinsk faglige, lege-pasientforholdet og konsultasjonen (13). Andre er bekymret fordi det lett oppstår problemer og uryddige forhold når portvakts-funksjonen knyttes opp mot legens egen økonomiske situasjon. Går primærlegen for pris fremfor kvalitet, eller unnlater å henvise for å spare penger, bærer det galt av sted. Dette er engelskmennene selv klar over og eksperimenterer med måter å demme opp for dette. Problemstillingen med listepasienter og varianter av «Fundholding» kan være aktuell også i Norge i nær fremtid.

Hvor står vi nå?

Den største utfordring norsk allmennmedisin står overfor når det gjelder koordinering er etter min mening samhandlingen mellom 1. og 2. linje tjenesten. Mange steder i landet går dette greit. På enkelte små sykehus fungerer «trynefaktoren»; primærlegen hospiterer, det er samarbeidsmøter og det er lett å komme i kontakt med hverandre. Det oppleves som uproblematisk å få diskutert medisinske spørsmål om konkrete pasienter og det er ofte uformell ansvarsfordeling. Andre steder, med ofte skifte av leger, eller hvor det er store avdelinger og uoversiktlige forhold, kan det være vanskelig å oppnå slik nærhet . Det oppleves som om det er «vanntette skott» mellom 1. og 2. linje tjenesten. Samhandling, gjensidig respekt og nærhet krever et integrert miljø over tid. Dette er en spesiell utfordring: hvordan få til levende, dynamiske grenseflater uten E5† bli drept av byråkratiet? Her er det behov for eksperimentering og lokalt initiativ. Dette er kanskje noe av det viktigste vi kan utvikle i norsk primærmedisin i tiden fremover. Etter min oppfatning ligger fremtiden mer i vår evne til samhandling over de ulike grenseflatene, enn den noe mer passive rollen vi nå har som koordinator.

Bevisstgjøringsspørsmål

* Ønsker vi et generelt fastlegesystem?

* Ønsker vi en norsk variant av «Fundholding»?

* Bør vi holde på vår portvaktfunksjon?

Hvis så, hvordan kan denne optimaliseres?

* Bør den konfliktfylte dobbeltrollen som pasientens talsmann, samtidig som vi skal være samfunnets vokter, avklares?

* Er vi klare for den utvidede rollen som pedagog og veileder for våre pasienter?

* Hvordan gjøre samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjenesten så god som mulig?

Per Hjortdahl

Institutt for allmennmedisin

Pb 1130 – Blindern, 0450 Oslo

Litteratur

1. Grimsmo A. Fra å bli syk – til å bli pasient. Oslo: Gruppe for helsetjenesteforskning, 1984.

2. Dietrich A, Nelson E, Kirk J, Zubkoff M, O´Connor G. Do primary physicians actually manage their patients´ fee-for-service care? JAMA 1988; 258: 3145-9.

3. Berg O, Hjortdahl P. Medisinen som pedagogikk. En studie av pasienters erfaringer med leger. Oslo: Universitetsforlaget, 1994.

4. Hjortdahl P. Continuity of care in general practice. Oslo: University of Oslo, 1992.

5. Hirscman AO. Exit, voice, and loyalty. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1970.

6. Franks P, Clancy C, Nutting P. Gatekeeping revisited – Protecting patients from overtreatment. N Engl J Med 1992; 327: 424-9.

7. Løken R. Port-åpner eller port-vakt? Legekunsten 1995; 4: 4.

8. Lohr K, Brook R, Kamberg C. Use of medical care in the Rand Health Insurance Experiment: diagnosis- and service-specific analyses in a randomized controlled trial. Med Care 1986; 24: 1-87.

9. Jacobs I, Stabile I, Bridges J. Multimodal approach to screening for ovarian cancer. Lancet 1988; 1: 268-71.

10. Hayes T, Harries J. Randomised controlled trial of routine hospital clinic care versus routine general practice care for type II diabetics. BMJ 1984; 289: 728-30.

11. Sing B, Holland M, Thorn P. Metabolic control of diabetes in general practice clinics: comparison with a hospital clinic. BMJ 1984; 289: 726-8.

12. Rees J. Where medical science and human behaviour meet. BMJ 1995; 310: 850-3.

13. Heath I. The mystery of general practice. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1995.

Previous Page Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 08.04.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no