Utposten Nr 3 1996

Previous Page See File Next Page

Formelen for den menneskelige norm er N=XY

Tekst: Anne Luise Kirkengen

Anne Luise Kirkengen har levd et halvt liv i Tyskland og et halvt liv i Norge. Det siste halve livet har handlet mye om faget allmennmedisin. Innenfor faget har hun vekslet mellom mange og spennende roller: som primærlege i Oslo, som veileder for kolleger og studenter, som foreleser, kursleder, NSAM-representant og stipendiat. Det er ennå ikke avklart hva hun skal bli når hun blir voksen.

Den nærmest matematisk formulerte tittel for denne teksten skal ikke antyde at jeg har forlatt min grunnleggende filosofi, fenomenologien (1). Jeg vil under ingen omstendigheter tenke, skrive eller snakke om mennesker og menneskelige lidelser i et utelukkende matematisk eller biologisk språk. Og jeg vil aldri gi matematikk og biologi hovedvekten i mine refleksjoner over områdene menneskelig helse og sosialt liv. Disse to områder betrakter jeg som tett forbundet. Sykdom er ubegripelig utenfor rammen av det sosiale liv som bestemmer hvilke føringer som avgjør skillet mellom det normale og det syke.

I julenummeret av Tidsskriftet for Den norske lægeforening skrev vår kollega Bjørn Hoffmann en klok tekst om problemene som oppstår når medisinens skille mellom normalt og patologisk skal begrunnes (2). Han forankrer sine refleksjoner i livsverket til den franske lege og filosof Georges Canguilhem som døde nylig. I sitt verk argumenterer Canguilhem for at skillet mellom patologi og normalitet er normativt. Følgelig er det ikke vitenskapen som leverer kriteriene for hva som er ansett som normalt, men moralen (3). En gjeldende norm er alltid en følge av overenskomster innenfor et system som bygger på verdier. Ifølge disse verdier avgjøres skillet mellom det akseptable og det ikke akseptable, det normale og det unormale, det sunne og det syke. I historiske tilbakeblikk får vi lett øye på dette fenomenet. I vår egen tid ser vi det bare ved bevisst å spørre etter samtidens uttrykksformer for det.

Den eller de som har rett til å definere normen bestemmer også hvilke argumenter som skal gjelde for hva som utgjør det normale. Indirekte definerer de derved det avvikende, syke og gale. Vår vestlige kultur har en mange tusen år gammel filosofisk arv, der det mannlige er symbolsk forbundet med det som har form, er bundet og fast, presist og bestemt. Det kvinnelige er derimot symbolsk forbundet med formløshet, det uavgrensede, ubestemte, upresise og uklare. Dette har medført at det mannlige er blitt normen for mennesket i en filosofisk tradisjon som setter det stabile over det fleksible, det konstante over det skiftende, det lineære over det sykliske. Det har, blant andre, filosofen Geneviève Lloyd belagt i sin bok The man of reason. «Male» and «female» in Western philosophy (4). Mannen ble tillagt evnen til rasjonell tenkning, kvinnen ble oppfattet som primært emosjonell. Rasjonell tenkning ble oppfattet som et sivilisasjonsresultat, en følge av anstrengelse og selvdisiplin. Slik ble det mannlige, distinkte og rasjonelle knyttet til kulturen. Det emosjonelle, spontane og omskiftelige, det som så å si kom av seg selv og ikke krevde strev, alt som er kvinnelig, ble derfor et vitnesbyrd om hennes nærhet og tilhørighet til naturen. Idet kultur og tanke ble erklært som mer høyverdig enn natur og følelser, var et rangsystem introdusert. I samsvar med disse to sfæres rangering ble de som representerte disse sfærer også «ordnet» deretter. Dette legitimerte en forskjell i rang og innflytelse mellom menn og kvinner, formulert i de allmenngyldige regler. Disse igjen fant sitt tydelige uttrykk i den sosiale orden. Menn var overordnet kvinner i alle samfunnslag.

illustrasjon

Legitimeringen av disse forskjellene fikk mange og meget dyptgripende konsekvenser. I og med mennenes høyere rang tilkom retten til å definere normen dem, og dem alene. Det gjaldt i religionen, der kvinner ikke ble ansett som verdige til å ha ansvar for hellige handlinger eller til å formulere etiske regler. Det gjaldt i lovgivningen, der kvinner ikke ble betraktet som i besittelse av de nødvendige egenskaper for å skille rett fra galt. Det gjaldt for moralen, der rammen for kvinners ærbarhet og sømmelighet ble definert på annet vis og mye snevrere enn for menn. Det gjaldt for seksualiteten, der mennenes rett til å kontrollere kvinners fruktbarhet og seksuelle utfoldelse ble begrunnet med deres overordnede ansvar, deres moralske overlegenhet, deres eierinteresser, og deres evne til å beskytte de svakere kvinner (det er lov å spørre: mot hvem?).

Hvert område av det sosiale liv ble preget av at menn både bestemte normen og var normen for mennesket. I og med den mannlige norm ble det kvinnelige til avvik. Jeg kan ikke understreke sterkt nok hvilken betydning denne konstruerte forutsetningen har fått. Den ble nemlig bestemmende for all betraktning, vurdering og tolkning. For nå er vi i medisinen, der normene angivelig etableres på nøytralt grunnlag. Denne påståtte nøytralitet preger all vitenskapelig kunnskapsproduksjon. Ingen verdier skal virke inn på den. Pur og ren viten skal være bygget på pur og ren rasjonalitet. Men rasjonalitet er, som tidligere vist, tillagt en verdi, og til og med den høyeste rang blant verdiene i vår kultur. Den antas dessuten å være best forvaltet av menn. Den gjør forstanden og mannen til normen. Den gjør følelser og kvinnen til avvik. Hvordan kan den være et redskap for upåvirket kunnskapservervelse og ubesmittet viten når de som erverver seg denne kunnskapen er tenkende og tolkende mennesker? De har da internalisert et system av rang og orden i hele sin tenkning, hele sin selvbevissthet og hele sin verdensforståelse. Svaret er: ved å eliminere det subjektive og garantere det objektive i all produksjon av gyldig kunnskap. Det skal skje ved hjelp av det mest objektive, nøytrale og presise redskap vi kjenner, nemlig matematikk.

Ved å matematifisere det som skal utforskes kan man holde fast ved en overbevisning om at ens tilnærming er helt presis og henimot upåvirket av menneskelige følelser og verdier. Men det matematiske grep og det numeriske sprE5†k gir bare en illusjon av presisjon. Presisjon forutsetter distinkte enheter. Distinksjon handler om avgrensning og deling. Deling betyr brudd av relasjoner og vilkårlige valg av bruddstedet. Delene må dessuten være kvalitativt like for å kunne samles eller sammenlignes. På systematisk, metodologisk grunnlag umuliggjøres derfor all innsikt i sosialt liv. Sosialt liv handler nemlig om forskjell, mangfold, forandring og mangetydighet. Det uttrykkes i roller med ulik mening og handlinger med ulik betydning for forskjellige mennesker. Selv hos ett og samme menneske kan roller skifte mening, handlinger skifte betydning og erfaringer forandre tyngde i forskjellige livsfaser og stemninger. Betydningen av roller, regler, handlinger, hendelser og erfaringer til ulike tider og i forskjellige menneskers liv er knyttet til rang og verdier. Følgelig er vi nå ved det springende punkt. Når normen er definert på grunnlag av ratio, og når fremgangsmåten i anvendelse og vurdering er matematikk, så blir de ikke målbare betydnings- og meningsforskjeller borte. Ikke i virkeligheten. Men i forskningen. Derved er det gitt at man fremskaffer kunnskap av høy vitenskapelig eksakthet men av lav sosial relevans.

En slik teoretisk definisjon og vitenskapelig praksis gjør enhver negativ innflytelse fra ideologiske, politiske eller religiøse kjønnsrolleforskjeller ubegripelig. Den engelske sosiologen Peggy Watson viste dette så tydelig i sin mesterlige studie av menns overdødelighet i Østeuropa (5). Og det som ikke kan gripes med gyldige vitenskapelige redskaper, blir derved gjort usynlig. Siden den vestlige kultur bare anser som bevist det som er vitenskapelig synliggjort, blir det ikke-beviste tvilsomt eller usant. Et nett av grunnleggende forutsetninger i faget medisin forhindrer følgelig at leger får innsikt i hvordan sosialt liv påvirker menneskelig helse. Derfor mangler vi basal viten om hvordan kvinners og menns ulike liv påvirker deres helse på ulik måte. Ved å være uvitende om mulige og kanskje grunnleggende forskjeller, vurderer vi på grunnlag av normer som primært har biologiske forutsetninger (6). Tenkelige sosiale innflytelser blir derved enten ikke sett eller ikke vurdert adekvat (7-10). Med en mannlig norm for biologiske former og sosiale uttrykk for sykelighet (bort sett fra det som knyttes til reproduksjon), vil kvinner som plages av noe annet eller som fremstiller sin plage på en annen måte oppfattes som avvikende (11). Det er dokumentert at leger oftere tillegger kvinner enn menn det som kalles ubestemte plager eller uavgrensede tilstander (12). Leger bruker de samme ord som allerede i antikken var assosiert med det kvinnelige, men den gangen på filosofisk grunnlag og i mytologiske uttrykk. Senere ble de begrunnet i troen og med religiøse læresetninger. Da ble kvinnene kalt urene, gale og besatt av den onde. Enda senere ble kvinnene fremstilt som svake, hysteriske, hypokondriske, infantile og evig umodne. På nesten magisk vis har den angivelig nøytrale og ubesmittede medisinske kunnskap kommet frem til det samme resultat som antikkens tenkning, middelalderens overtro og opplysningstidens rasjonalisering. Kvinner assosieres igjen med det uklare, ubestemte og uavgrensede. Men i vår naturvitenskapelige tid begrunnes det med et internasjonalt klassifikasjonssystem for definerte sykdommer. Det man tidligere tenkte, trodde eller påsto er nå bevist.

Den amerikanske biologen Ann Fausto-Sterling har i sin glimrende bok The myths of gender. Biological theories about men and women (13) analysert hvordan de rasjonelle naturvitenskapene steg for steg har levert moderne argumenter for å bekrefte en eldgammel sosial konstruksjon av rangforskjell. Kvinners ubestemmelighet ble i vår tid konstruert på nytt. Man samler data om kvinners sykelighet med metoder som offisielt skal sikre saklig korrekthet, men som faktisk tildekker at dette skjer på grunnlag av tendensiøs kunnskap. Medisinen som fag og som institusjon bekrefter og reproduserer derved eldgamle forskjeller i rang. Bevisgrunnlaget er vitenskap, en «sannhet» er blitt bevist. At sykelighet er en sosial konstruksjon vil jeg begrunne med refleksjoner over en gruppe tilstander uten klare medisinske navn. Disse tilstander, preget av mange symptomer og navngitt med rent deskriptive betegnelser, viser stor overlapping. De får ulike navn avhengig av hvor i verden og av hvem de blir presentert for leger. Som oftest tillegges de kvinner. En kvinne med et slikt symptombilde kan få «diagnosen» hypotensjon i Tyskland, amalgamforgiftning i Sverige, postviralt ME-syndrom i England, hypoglykemi i USA og fibromyalgi i Norge. Er hun rundt femti år, kan hun dessuten i alle landene få «diagnosen» menopause-syndrom. Er hun yngre, er sannsynligheten stor for at den nyeste av de kjønnede «diagnoser», premenstruelt syndrom, blir brukt. Den har en nesten ubegrenset anvendelighet hos kvinner i fertil alder.

Jeg vil nå rette blikket mot de bestemte medisinske tilstander, de klare diagnoser, for å se om viten og kunnskap om dem er mindre ladet av verdier. Den største del av den gyldige kunnskap i moderne medisin er blitt til i vårt århundre. Kriteriene for nøytral kunnskapsproduksjon er stadig blitt mer differensiert og raffinert. Korrekt forskning forutsetter en omfattende metodologisk skolering. Det meste av medisinsk forskning i de siste femti år har vært konsentrert om et fåtall tilstander. Studiene har overveiende foregått i svært homogene populasjoner, hvilket anses som et metodisk fortrinn. Man har selektert primært etter kjønn, dernest etter alder. Kvinner har blitt systematisk utelukket fra de fleste og de største studier (14). Deres eksklusjon er blitt begrunnet med det som kalles biologisk betinget ustabilitet, hvilket betyr noe negativt i forskningen. Kvinner er premenstruelle, de menstruerer, de er gravide, de ammer, de er preklimakteriske eller postmenopausale. Menn har ingen av disse avvik og de betegnes heller ikke i noen av livsfasene med biologiske funksjonsord. Det elementære biologiske fenomen forandring, har i mange medisinske sammenhenger ved definisjon gjort kvinner uegnet til å være studieobjekter. Likevel tillater man seg å vurdere kvinners helse på bakgrunn av funn fra forskning der kvinner er blitt valgt bort fordi de var kvinner. Og kvinner gis råd og pålegges restriksjoner på det samme grunnlaget. Dette ansees ikke å være uvitenskapelig. Matematifisert liv tillater nemlig generalisering. En slik fremgangsmåte bygger på at menneskene i studien representerer alle. Menn representerer alle kvinner, selv om kvinner er så anderledes at de ikke kan være med (6, 7, 14).

Vi vet at en slik generalisering av funn fra selekterte populasjoner ikke er korrekt i biologisk forstand. Langt mindre er den adekvat i sosial forstand. Sosiale strukturer bygger på forskjellige regler for ulike roller. Det som i en gitt kultur er tegn for mannlighet og for kvinnelighet er bestemmende for hva som er normalt å gjøre og ikke gjøre, eller være og ikke være for menn og kvinner. Malen for maskulinitet i den vestlige verden bygger på aktivt å ta i bruk muligheter og å overprøve eller overskride grenser. Malen for femininitet bygger på å begrense seg selv i krav, uttrykksform, væremåte og utfoldelse. Gutter og jenter lærer å bli mannlige menn og kvinnelige kvinner slik som normene i deres samfunn er definert. Én linje i den norske nasjonalhymne fanger inn kvintessensen av det jeg mener på en forbløffende og konkret måte:

«alt som fedrene har kjempet, mødrene har grett».

Det bringer meg til barna i Kuwait. En forskningsrapport om virkningen av Gulfkrigen på barnas helse og adferd, publisert i fjor, konkluderte som følger: visst ble Kuwaits krigsbarn berørt av krigen. Sammenligner man dem med kuwaitiske barn som var sammen med foreldrene i Saudi Arabia mens krigshandlingene foregikk, er dette tydelig (15). Krigens barn viste dårligere helse og påfallende forandret adferd sammenlignet med eksilbarna. Men hvordan adferden ble forandret var avhengig av kjønn. P-verdiene for forskjell var høyt hevet over enhver tilfeldighet og uavhengig av alder. Guttene var sterkt utagerende med fiendtlighet, rastløshet, skriking, ødeleggelsestrang og slåssing. Jentene derimot viste overveiende emosjonell labilitet slik som tristhet, gråt, tilbaketrekning og innesluttethet. Forfatteren, en saudiarabisk mannlig barnelege, reflekterer ikke med ett ord over disse kjønnede mønstre. De synes å samstemme helt med hans antakelse om det «naturlige» og forventbare. Hans diskusjon og metodekritikk gir ikke en eneste antydning om et eneste spørsmål angående årsakene for så fundamentale forskjeller. Samtidig antar jeg at ingen norsk lege ville godta en biologisk forklaring med et gen for ut-agering på y-kromosomet og doble gener for innover-agering på begge x-kromosomer. (Det er ikke tilfeldig at jeg måtte skape et ord for den omvendte kvinnelige reaksjonsmåten; den mannlige har allerede et godtatt norm-ord, da blir andre måter «omvendt»). Kuwaits barn har det som de norske – i gamle dager. Fedrene kjemper, banner, sverter og slåss, mens mødrene gråter, blir stille, triste, depressive og tilbaketrukne.

Og hvordan har skotske barn det? Helen Sweeting, medisinsk sosiolog ved Universitetet i Glasgow var nysgjerrig på mønstre i den medisinske dokumentasjonen av sykelighet hos gutter og jenter i aldren 0 til 15 år (16). Gutter har høyest forekomst av kronisk sykelighet som små, mens piker overtar førsteplassen tidlig i tenårene. Dette går parallelt med at jentene fra den alderen og oppover også viser en overhyppighet av psykiske forstyrrelser, spesielt slike som kategoriseres som nevrotiske. I samme alder får gutter stadig hyppigere adfersproblemer. Dette sammenfatter jeg slik: mens gutter blir «vanskelige» blir jenter «nevrotiske». Sosiologen vil gjerne skjønne hva som skjer og hvorfor det skjer akkurat tidlig i tenårene. Hun analyserer studier fra USA, New Zealand, England, Canada og Skandinavia til sammenligning og som grunnlag for en mulig tolkning av resultatene fra en skotsk undersøkelse. Den påfallende økningen i visse psykiske tilstander som nevroser og spiseforstyrrelser hos tenåringsjenter, og likedan i visse somatiske tilstander som migrene, kronisk hodesmerte og astma, kan hun bare forstå når hun tolker den innenfor sosiale sammenhenger. Hun antar at jenter i overgangen fra barndom til ungdom i tiltakende grad blir seg noe vesentlig bevisst. Jeg siterer: «coming of age for young women in post-industrial society brings with it a double bind – a marked devaluation of that which is female – yet being female, which makes it very difficult to feel good about oneself.»

Kan det tenkes at psykosomatikernes forsøk å gjenforene psyke og soma ikke bare er et kroppsfilosofisk umulig prosjekt, men ut over dette også en erkjennelsesteoretisk feil vei? Kan det tenkes at andre begrep, som for eksempel «sosiosomatisk», er langt mer fruktbart som tenkeredskap? Det sier noe om at våre individuelle, psykiske forutsetninger i helt avgjørende grad avhenger av og påvirkes av vår plass i livet og i samfunnet. Denne siste antakelse har vært grunnlag for en skolert analyse om kvinner, galskap og medisin, foretatt av Denise Russell, filosof ved Universitetet i Sydney (17). Hun har, akkurat som Georges Canguilhem i Frankrike, basert sine tanker på at skillet mellom normalt og galt er normativt, og ikke vitenskapelig. Kvinners overrepresentasjon i psykiatrien, og da selvsagt som pasienter, og deres skremmende nesten-monopol på noen, og helmonopol på andre diagnoser, har å gjøre med at normen for mennesket er mann og at kvinne er avvik. Psykiatrisk historie og nosologi avspeiler hva kvinner enten har for mye eller for lite av etter menns oppfatning til enhver tid. Mange, forbausende mange, diagnoser innen psykiatrien har vært begrunnet med og er knyttet til kvinners seksualitet, som de enten har for mye av, for lite av, på feil måte, til feil tid, rettet mot feil person og uttrykt i enten for mye eller for lite følelser, aktivitet eller kropp. Særlig kropp. Slik har en rekke definert biologiske fenomener på underlig vis blitt grunnlag for psykiatriske diagnoser. Alle aldre og alle faser i kvinners liv, alle stadier i deres kvinnelighet og fruktbarhet, kan danne grunnlag for å tillegge dem en psykiatrisk diagnose.

Denise Russell viser hvordan kjennetegnene for femininitet i hver epoke både har uttrykt, legitimert og tilslørt begrensninger. Kvinnene selv har bidratt ved å internalisere disse grensene i sin streben etter mest mulig kvinnelighet. Når kvinner selv gjør nesten hva som helst for å være mest mulig kvinne i menns øyne, får de til og med selv et syn på seg selv som et mangelfullt vesen, et menneske som til enhver tid kan og bør forbedres. De har vært villige til å vurdere egne følelsesmessige reaksjoner overfor påbudte grenser og angivelige mangler som urimelige. De er selv med på å fordømme sitt eget sinne over de påførte rammer. Sosiosomatiske tilstander behandles, enten de heter hysteri, depresjon, spiseforstyrrelser, angstlidelse, menopausesyndrom, premenstruelt syndrom eller hva enn. Slik danner normativ tenkning den velkjente kjønnsforskjellen i psykiatrisk epidemiologi, ikke den faktiske sykelighet. Kvinnelige mangeltilstander blir diagnostisert, rettet på, kompensert, medikalisert. Vi leger forskriver psykofarmaka for tilstander som er definert som sykdom, men som kunne aksepteres for kvinner på et biologisk, sosiologisk og moralsk grunnlag, hvis kvinner fikk lov til å være en norm for seg selv, og mannen ikke fortsatt var normen for mennesket.

Jeg takker forfatter Wera Sæther for hennes språklige veiledning.

Anne Luise Kirkengen

Institutt for allmennmedisin,
Universitetet i Oslo

Postboks 1130 Blindern, 0318 Oslo

Referanser:

1. Bengtsson J. Sammanflätningar. Husserl og Merleau-Pontys fenomenologi. Gøteborg: Daidalos, 1988.

2. Hoffmann B. Normalitet og patologi. Tidsskr Nor Lægeforen 1995;30: 3800-2.

3. Canguilhem G. The normal and the pathological. New York: Zone books, 1989.

4. Lloyd G. The man of reason. «Male» and «female» in Western philosophy. London: Methuen, 1984.

5. Watson P. Explaining rising mortality among men in Eastern Europe. Soc Sci Med 1995;41(7): 923-34.

6. Elliott SJ. Psychosicial stress, women and heart health: a critical review. Soc Sci Med 1995;40(1): 105-15.

7. Macintyre S, Hunt K, Sweeting H. Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Soc Sci Med 1996;42(4): 617-24.

8. Gijsbers van Wijk CMT, Kolk AM, Van den Bosch WJHM, van den Hoogen HJM. Male and female health problems in general practice: the differential impact of social position and social roles. Soc Sci Med 1995; 40(5): 597-611.

9. Shye D, Mullooly JP, Freeborn DK, Pope CR. Gender differences in the relationship between social network support and mortality: a longitudinal study of an elderly cohort. Soc Sci Med 1995;41(7): 935-47.

10. Gliksman MD, Lazarus R, Wilson A, Leeder SR. Social support, marital status and living arrangement correlates of cardiovascular disease risk factors in the elderly. Soc Sci Med 1995;40(6);811-4.

11. Sayer GP, Britt H. Sex differences in morbidity: a case of discrimination in general practice. Soc Sci Med 1996;42(2);257-64.

12. Redman S, Webb G, Hennrikus D, Gordon J, Sanson-Fisher RW. The effects of gender on diagnosis of spychological disturbance. J Behav Med 1991;14: 527-33.

13. Fausto-Sterling A. Myths of gender. Biological theories about women and men. (2.ed.) New York: Basic Books, 1992.

14. Mastroianni AC, Faden R, Federman D. Women and health research: ethical and legal issues of including women in clinical studies. London: National Academy Press, 1994.

15. Al-Eissa Y A. The impact of the Gulf armed conflict on the health and behaviour of Kuwaiti children. Soc Sci Med 1995;41(7): 1033-7.

16. Sweeting H. Reversals of Fortune? Sex differences in health in childhood and adolescence. Soc Sci Med 1995;40(1): 77-90.

17. Russell D. Women, madness and medicine. Cambridge: Polity Press, 1995.

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 04.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no