Utposten Nr 3 1996

Previous Page See File Next Page

To med brystsmerter – et par psykososiale kasuistikker

Tekst: Pål Gulbrandsen

Pål Gulbrandsen, 40 år. Liker teori bedre enn praksis, og synes samtaler er mer spennende enn undersøkelser. Har derfor, for kortere eller lengre tid, trådt ut av allmennpraksis for å arbeide med kvalitetssikring av arbeidet med psykososiale problemstillinger. Av og til klarer han ikke å la være å skrive.

Alle som leser Utposten er naturligvis svorne tilhengere av KOPF-idealet og praktiserer den biopsykososiale modell til enhver tid. Det hender ikke at de, sånn leger seg imellom altså, beklager seg over alle de mulige og umulige problemer i hjemmet, i ektesengen, på arbeidsplassen og med sosial- og trygdekontoret de hersens pasientene bringer på bane, og som de av en eller annen uforklarlig grunn finner det nødvendig å orientere legen om! Og de ville selvsagt aldri drømme om, dersom en pasient skulle komme med en eller annen smerte, en brystsmerte, for eksempel, å la være å spørre hvordan pasienten ellers har det – naturligvis ikke – man bryr seg jo, en ekte allmennpraktiker vil like lite unnlate dette som han unnlater å ta et EKG!

Eller tar jeg feil? Hender det at vi, i et ubevoktet øyeblikk i baren, lar det skinne gjennom at det egentlig er lite medisin vi driver med, at vi egentlig er sosialarbeidere? Og kunne det kanskje være at vi faktisk aktivt lot være å spørre fru Gjespesen igår om hvordan det går med hennes gamle mor? Var det ikke en unge på den siste legevakta som vi strengt tatt ikke ville ha gitt antibiotikum om det ikke var fordi mora var så inn i granskauen engstelig? Vel, ingen av leserne kan bekrefte dette, naturligvis. Men jeg velger å bekjenne: Slik er jeg. Så er det overstått.

Nå hater jeg å dvele ved mine egne problemer. Snarere er jeg blant dem som lever lykkelig ved å samle på mine seire, og derfor har jeg tenkt å bruke et par kasuistikker til å illustrere for dere hvor viktig den psykososiale kontekst er. Hvor medisinsk den er – selv om den er sosial. Og jeg vil vise at viktig ikke nødvendigvis betyr å finne ut at et symptom er psykisk betinget, men faktisk like gjerne at det er organisk. Så følg med, den som mot formodning har et kvarter til overs! Kasuistikkene er aldeles virkelige, men mye av det jeg gjorde er retusjert bort, i håp om å fange essensen av psykososial anamnese. For å beskytte meg mot rettslig forfølgelse iler jeg til med å si at smerteanamnesen i kasuistikk 2 var langt nøyere, den tok sikkert seks-sju minutter alene.

Kasuistikk 1

Klokka er halv tre i Trangfjord. Den siste pasienten kom ikke, og jeg tar sikte på en tidlig middag. Telefonen ringer, det er sekretæren. Det er en mann fra Grisgrend, han har brystsmerter, forteller hun, og legger til at hun hadde bedt ham komme ut siden jeg allikevel hadde så god tid. Greit, sier jeg og finner meg i det. Venter et kvarter, vandrer lett utålmodig ut på venterommet, og der kommer han gående. Fin farge, lange steg, ubesværet, ca. 65 år, rolig og avslappet. Og dette har jeg ventet på, tenker jeg, og har lyst til å gå. Men det gjør jeg naturligvis ikke når folk har reist enkom ærend ut fjorden for å oppsøke meg. Så han blir med inn på kontoret.

– Om han har smerter?

– Ja, lite granne.

– Hvor da?

– Her! Mannen setter en spiss pekefinger inn i venstre side av brystet, under armhulen.

– Jaha. Er det bare der?

– Ja.

– Det stråler ikke ut noe sted, liksom?

– Neida, det er bare der.

– Har du hatt det lenge?

– Nei, jeg fikk det i formiddag. Jeg tror jeg forstrakk meg noe, jeg hadde løftet en del høy.

– Mm. Høres rimelig ut. Fikk du det mens du holdt på?

– Nei. Det kom en halv times tid etterpå.

– Ja, det taler jo for at du har rett.

Jeg lener meg fram og kjenner på det stedet han peker, og finner raskt et ømt punkt der.

– Se her, ja, her har du en øm muskel. Så det stemmer nok. Men si meg, likevel, har du følt noe annet de siste timene?

– Hva mener du?

– Ja, har du følt deg slapp, eller dårlig, eller fått tungt for å puste eller.…

– Neida. Jeg er helt som vanlig.

– Greit. Ja, da…

– Kanskje ørlite grann slapp…

– Ja, ha, men ikke mye? Du ser jo ganske pigg ut. Jeg skal ta blodtrykket ditt.

– Nei, det er ikke nødvendig, sikkert ikke. Jeg er i grunnen i fin form.

– Da skal jeg bare finne fram journalen din, sekretæren fant den ikke med en gang. Så jeg får notert dette her. Hva er fødselsdagen din, forresten?

– 30.6.17.

– Så du er 68? Og jobber fortsatt som bonde?

– Jada, det er arbeid fra morgen til kveld. Jeg ville ikke unnvært det.

– Høres fint ut…

–…jeg tror ikke du finner noen journal...

– Joda. Vi har ganske nylig påbegynt et nytt arkiv, så vi finner deg nok, skal du se.

– Nei, jeg tror ikke det. Jeg har ikke vært her før, skjønner du.

– Har du ikke vært her? Har du vært hos gamlelegen, da?

– Nei, jeg har ikke det. Jeg har ikke vært hos legen før.

–….????

– Aldri. Ikke da jeg var barn, heller. Jeg har vært svært heldig med helsa.

– Det forstår jeg.

Denne opplysningen gjorde et sterkt inntrykk på meg. Jeg begynte å reflektere. Det var første gang i den konsultasjonen, før det gikk alt på ryggmargen. Hvis dette var sant, og mannen virket aldeles sannferdig, da var han kanskje ganske syk? Jeg mener, når du ikke oppsøker lege på 68 år, og i hele den tiden har jobbet som bonde, da er det kanskje noe mer enn en strekk i serratus anterior som får deg til å ringe?

– For ordens skyld tror jeg vi tar en hjerteprøve.

– Nei, spar meg. Du fant jo den ømme muskelen. Jeg reiser hjem, nå. De venter på meg ute.

– Nei, jeg vil gjerne ta en hjerteprøve, for sikkerhets skyld. Jeg er enig i at du virker pigg, men jeg liker ikke å ta sjanser.

Jeg var ung og uerfaren og hadde ikke lyst til å fortelle mannen at den viktigste grunnen jeg hadde til å ta et EKG var at han aldri hadde vært hos lege før. Og han gikk med på det. EKG viste de mest massive infarktforandringer jeg noensinne har sett utenfor sykehus. Det fikk meg til å auskultere. Men både hjerte og lunger og blodtrykk var aldeles uten anmerkning. Han lot seg rolig legge inn på det lokale sykehus, og ble senere utskrevet i utmerket form. Infarktet plaget ham ikke senere, og han jobber som bonde den dag i dag, ti år senere. Kanskje hadde det gått like bra uten innleggelse, men det er en annen skål.

Kasuistikk 2

Det er travel legevakt i storbyen. Pasient nummer trettito har nylig forlatt rommet. Klokka er 22.30 og på venterommet sitter fortsatt et par stykker. Jeg er som snarest innom ekspedisjonen etter å ha ropt opp neste.

– Det kom nettopp inn en mann med brystsmerter.

– Er det han der?

Jeg nikker ut gjennom glasset som skiller ekspedisjon og venterom mot en mann rundt 55 som står lent opp mot veggen og ser litt engstelig ut, men han virker ikke dårlig.

– Ja.

– Jeg tar ham etter denne.

– Skal vi ta et EKG?

– Nei, jeg vil se på ham først. Han virker ganske sprek. Følg bare litt med.

– Du gjør ting på din egen måte bestandig. Her vil alle legene ha EKG før de vurderer brystsmerter, og…

– Ikke alle.

– Jo, nesten…

– Ja, men ikke alle. Ellers hadde du vel ikke spurt?

– Jeg spurte fordi det var deg. Men du har rett, det er vel ikke absolutt alle.…

– Nei, så rar er jeg vel ikke.

Jeg brukte litt tid på den innkalte feberungen og ropte så på mannen med brystsmerter. Han kom mot meg, kanskje litt forsiktig, men ubesværet, fulgte meg inn på kontoret og satte seg ned. Det var mitt umiddelbare inntrykk at dette ikke dreide seg om hjertesykdom.

– Fortell.

– Ja, jeg fikk sterke brystsmerter her (han gnir seg over hele precordiet med flat hånd) sånn i tolvtida idag.

– Har du det fortsatt?

– Ja. Men kanskje ikke så sterkt.

– Kom det plutselig?

– Ja, ganske.

– Sånn helt plutselig, som et lyn?

– Nei, ikke akkurat. Nei, det gikk nok litt på over en tid.

– Holdt du på med noe spesielt da du fikk det?

– Nei. Jeg var på jobb.

– Hva gjør du der?

– Jeg sitter på kontor.

– Stresset?

– Nei, egentlig ikke. Ikke nå for tiden.

– Fortell litt mer om smerten.

– Tja, nei, det er ikke så mye mer å si…

– Varierer den? Stråler den ut noe sted?

– Nei, nei, den stråler ikke ut noe sted. Men den har vel vært ganske konstant – nei, forresten, en periode i ettermiddag merket jeg den ikke.

– Har du anstrengt deg noe idag?

– Nei.

– Ikke engang løpt etter bussen?

– Jo, faktisk. Pussig at du spurte. Jeg ble litt sen fra jobben og måtte småløpe en hundre meter, tenker jeg.

– Fikk du mer smerter, da?

– Nei. Nei, faktisk var det på den tiden at jeg ikke merket noe til den.

– Mm. Når du kom nå, hvorfor gjorde du det?

– Jeg synes liksom det gikk litt på – og så turde jeg ikke gå natta i møte…

– Fordi…

– …jeg tenkte jo på hjertet, da…

– Det skjønner jeg. Har du hatt noe med hjertet tidligere?

– Nei, egentlig ikke. Men jeg har vært undersøkt for det flere ganger. I sommer var jeg på sånn sykkel-EKG, og…

– Hvorfor det?

– Nei, fordi jeg har hatt sånne smerter en del ganger.

– Hva viste den prøven?

– Nei, ingen ting. Alt var i orden. Så det var ikke noe i veien med hjertet. De kunne ikke finne noe galt. Kolesterolet var fint, og blodtrykket var i orden.

– Har du noen i familien som har hatt hjertesykdom?

– Ja, faren min. Men han var gammel. Nesten åtti.

– Da er det normalt.

– Ja, det er vel det.

– Vet du om blodsukkeret ditt er kontrollert?

– Jada, det også. Alt var fint. Men noe må det jo komme av, disse smertene.

– Helt enig. Er du slapp nå, forresten?

– Nei, ikke spesielt. Det er bare disse smertene, det er i grunnen mindre nå.

– Men de er der?

– Ja.

– Jeg er enig med deg at disse smertene må komme av noe. Jeg skal innrømme noe for deg. Med en gang jeg så deg, tenkte jeg «denne mannen har ikke hjertesykdom».

– Hvordan kunne du det?

– Nei, det er ikke så lett å forklare. Det er noe med ansiktsfargen, ikke svett i pannen, ikke anstrengt i pusten, engstelig, kanskje, men ikke ordentlig redd… jeg vet ikke, det er mest et inntrykk – så det kunne jeg jo ikke stole på. Så derfor har jeg brukt en del tid på å spørre deg nøye om dette nå.

– Mm.

– Men inntrykket er fortsatt det samme. Brystsmerter har du, det er det ingen tvil om, men jeg synes ikke det virker som det er hjertet.

– Nei, det viste jo den sykkelprøven, også. Men jeg klarer liksom ikke å stole på det…

– Det kan jeg godt forstå. Du har jo ikke hatt det tidligere. Hvor lenge siden er det egentlig det begynte?

– Et halvt års tid siden, kanskje?

– Skjedde det noe spesielt da?

– Ikke som jeg husker.

– Er du gift?

– Ja.

– …og hvordan har dere det?

– Nei, vi har det fint.

– Og du sa at det for tiden ikke er noe stress på jobben.

– Det er riktig. Men det var. Vi hadde et skikkelig kjør i fjor.

– Hvordan?

– Vi måtte stå skikkelig på for å komme over en kneik. Jeg jobba hardt.

– Var det da du fikk smertene?

– Nei, faktisk ikke. Det var heller etterpå!

– Mm. Det hender.

– Hvordan?

– At en står på det remmer og tøy kan holde, og ikke kjenner etter hvordan en har det mens det står på. Og så, når det er over, og en liksom skal slappe av igjen, da kjenner en plutselig hvor sliten en er.

– Det der kjenner jeg igjen. Sånn var det. Jeg var sliten, og så kom smertene. Og så gikk jeg til legen.

– Da var det fint at han undersøkte deg så grundig.

– Ja, han er veldig OK.

– Men nå er jo det en stund siden.

– Ja, det er det. Og nå for tiden går det greit på jobben. Ingen bekymringer.

– Har du lett for å fortelle om det, da, når noe bekymrer deg?

– Neeei, kanskje ikke. Kona klager på det.

– Men, altså, du har, her og nå, ikke noe som bekymrer deg eller hviler på deg?

– Nei.

Stemningen er veldig avslappet i rommet. Jeg lener meg (enda mer) tilbake, vi har det hyggelig. Nei-et kom umiddelbart, men siden jeg ikke sier noe, virker det som han får tid til å tenke.

– …hvis ikke … idag tidlig ringte sønnen min...

– Å?

– Han fortalte meg at han hadde mistet jobben. Det er jo sånt som skjer med de unge idag. Så jeg tok det ikke så tungt. Prøvde å sette litt mot i ham.

Jeg lytter, men sier ingenting med en gang. Det går kanskje tjue sekunder.

– Så det var i grunnen greit?

Han trekker pusten.

– Jo. Nei. Nei, det var ikke det. Det gikk inn på meg.

– Hvordan?

– At han skal bli gående. At det ikke er bruk for ham. Han har slitt en del, men det siste året har han hatt fast jobb…

– Slitt?

– Ja, nei, ikke noen problemer, akkurat. Men han gjorde det ikke så godt på skolen. Så han har drevet og tatt fag etterpå. Det gikk fint. Men han gikk ledig i et par år før han fikk denne jobben.

– Hva tror du nå?

– Det blir jo usikkert. Jeg har virkelig tenkt mye på ham idag.

– Uff, jeg skjønner godt at det har gått inn på deg. En vil jo barna det beste…

– Å, jeg er så redd for at han ikke skal klare seg. Enda kan jo vi støtte ham litt, men hva hvis jeg…

– Mmm.

– Det har nok betydd mer for meg idag enn jeg egentlig har lagt merke til.

– Ja, det synes… Men, det får så være, det er jo et problem, men er det stort nok, jeg mener stort nok til å gi deg smerter?

Han tenker seg litt om.

– Ja, det tror jeg faktisk. Det tror jeg faktisk det kan. Hva mener du?

– Jo, det virker som dette har betydd så mye for deg. Men jeg vil ikke hevde det med sikkerhet. Du må kjenne etter selv.

– Jo, det tror jeg… Pussig, nå er i grunnen smertene borte.

– Er de det?

– Ja. Ja, de er helt borte.

– Hvordan føler du deg?

– Lettet. Veldig lettet. Jeg føler meg fin.

– Det var bra… Du, … jeg føler meg veldig trygg på at du ikke har noe hjertesykdom…

– …ja, det gjør jeg også…

Konsultasjonen ble avrundet med noen ord om hvordan han skulle forholde seg, hva han skulle kjenne etter og prøve ut. Han forlot rommet tretti minutter etter at han var kommet inn, tok meg i hånden og takket hjertelig. Sa at han aldri hadde følt seg så godt undersøkt. Mens sannheten var at jeg ikke hadde undersøkt ham i det hele tatt. Jeg tok ikke engang blodtrykket. Det var ingen forglemmelse. Det var meget aktiv handling helt fra jeg nektet sykepleieren å ta EKG-et. Hvordan skulle jeg gi ham trygghet for å vurdere slike situasjoner selv, hvis jeg som lege måtte ha både det ene og det andre for å bli sikker?

Hva er det å lære

Er du lei av å bli rent ned av all verdens symptomer og småplager? Da kan det kanskje være en idé å bli litt mer selektiv med undersøkelsene dine, både de kliniske og laboratoriemessige. Jeg sier ikke at de ikke skal brukes. Jeg bare peker på at du har en klinisk erfaring, og at du skal bruke den først. Anamnesen skal suppleres med klinisk undersøkelse hvis ikke du er sikker på årsaken til symptomene, ikke for at pasienten skal føle seg tryggere. Klinisk undersøkelse skal suppleres med laboratorieprøver hvis ikke du er sikker på etiologien, ikke for å tilfredsstille pasienten. Pasienten blir ikke tryggere av at ikke du er trygg. Tenk deg om før du auskulterer et barn. Mor tror da at det alltid må til for å skille frisk fra syk. Tenk deg om før du sier at du ikke finner noe galt. Har pasienten et symptom så er noe galt. Også om det ikke er organisk. La dem forstå det, og vis dem veien. Men ikke gå den for dem.

Historiene ovenfor, og særlig den siste, tok naturligvis lenger tid i virkeligheten. I en kort tekst kan en ikke vise blikk og pust, kropp og stemme. En rekke verbale detaljer er også luket vekk, av glemsel og kompositoriske grunner. Den første historien er en kuriositet, men den slags merkverdigheter kan skremme oss til overforbruk av diagnostiske hjelpemidler i år framover. Lærdommen fra denne historien er ikke at et hjerteinfarkt kan ha bagatellmessig symptomatologi. Det står i alle lærebøker om geriatri. Lærdommen er at noe i konsultasjonen setter deg i anfektelse. Bruk det! Fordi jeg var uerfaren, var det en tilfeldighet at dette skjedde. Den andre konsultasjonen, som forløp ti år senere, var preget av det motsatte. Av lærdommen fra Pendleton (1) og Malterud (2). En aktiv søken etter pasientens forståelse av symptomet («fordi....» for å utløse pasientens begrunnelse for ikke å tøre å gå natta i møte), og gjentatt ping-pong for å forsikre seg om delt forståelse (om sønnens telefon kunne være årsak til smertene). Det er min erfaring at det siste ikke kan understrekes sterkt nok. Jeg vil hevde at dersom pasienten ikke så tydelig hadde bekreftet sin opplevelse av sammenheng mellom sønnens telefon og symptomene etterpå, ville det – for meg – være et sterkere incitament til klinisk undersøkelse enn beskrivelsen av smerten.

Jeg har presentert ovenstående og andre historier for kolleger opp gjennom årene. Mange gir uttrykk for skepsis, og noen for motstand. Ord som mala praksis er blitt brukt. Andre har nevnt risikoen for medieoppslag eller juridisk forfølgelse. Jeg synes vi skal stole på det vi kan, men stille spørsmål ved alt vi gjør. Det tror jeg vil være godt både for folkehelsa og ressurskrisa i vesenet vårt.

Pål Gulbrandsen

Seksjon for sosialmedisin

Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag

Postboks 1130 Blindern

0317 Oslo

Referanser:

1. Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The Consultation. An Approach to Learning and Teaching. Oxford: Oxford University Press;1984.

2. Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Bergen: TANO;1990.

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 04.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no