Utposten Nr 3 1996

Previous Page See File Next Page

Vi intervjuer ass. helsedirektør Lars Hanssen

Intervjuet av Petter Øgar

– Legene utdannes ikke til å mestre den politiske, administrative og mediamessige virkelighet.

– Legene bruker sjelden de rettigheter som loven gir dem.

– Det er nå viktig at sykehusene tar ansvaret for en bedret kommunikasjon og samhandling med primærhelsetjenesten.

– Kanskje er det nesten nok spesialister i Norge i dag, men de ønsker av ulike grunner ikke å søke de ledige stillingene hvor det er bruk for dem?

Fra konge på haugen til usikker byråkratstilling?

Lars Hanssen begynte som ass. helsedirektør i juni 1994, et halvt år etter reorganiseringen av den statlige helseforvaltning der Helsedirektoratet ble til Statens helsetilsyn og en såkalt nivå to-institusjon på linje med bla. Folkehelsa og Statens helseundersøkelser. Han kom fra stilling som sjefslege og professor i gastroenterologi ved Rikshospitalet. Som sjefslege hadde han beholdt 20% klinisk stilling for å bevare kontakten med det kliniske liv.

Sjefslege og professor på Rikshospitalet – det er jo å være konge på haugen i norsk medisin i manges øyne. Hva fikk deg til å forlate denne posisjonen til fordel for arbeid i et forvaltningsorgan som nettopp har vært på randen av stupet, og etter noens mening fortsatt befinner seg der?

Jeg var engasjert i klinikken og trivdes med det. Men jeg hadde også et ønske om å få gjort noe med det jeg synes er skakt og skeivt i helsevesenet, bidra til positiv endring. Det har jeg større mulighet til i en administrativ lederstilling, og det var i sin tid begrunnelsen for å bli sjefslege. Ønsket om å bli assisterende helsedirektør kan ses som en naturlig fortsettelse av dette resonnementet. I dette valget ligger også at jeg ikke deler synet om et forvaltningsorgan på randen av stupet. Jeg har en klippefast tro på denne etaten, fylkeslegene og Helsetilsynet som et kompetent fagorgan.

Yrkesforeninger til besvær?

Jeg mener å ha registrert et delvis nokså anstrengt forhold mellom tilsynsmyndighetene og yrkesforeningene, i første rekke legeforeningen. Hva kan årsakene til dette være, hvordan mener du forholdet bør være og hvordan kommer vi dit?

Spørsmålet om relasjonen til yrkesforeningene er viktig, og de fleste har vi et levende og ukomplisert samarbeid med. De har en aksept får vår oppgave og den måten vi løser den på, også i forbindelse med administrative reaksjoner mot helsepersonell, som jeg regner med at du tenker på. Legeforeningen er kanskje unntaket, og her er ikke forholdet for tiden alltid like greit. Årsakene er nok flere. Dessverre ser vi tendenser til mytedannelse, hva angår noen av våre reaksjoner som Stortinget har pålagt oss å komme med, at noen mer ønsker å fokusere på hva de tror vi har sagt og gjort, enn hva som går frem av dokumentene. Kanskje skulle vi sammen skrive om hva vi er enige om, og hva vi eventuelt er uenige om?

Det kan også se ut som noen leger har en rolleoppfatning som gjør det vanskeligere å akseptere faglig kritikk. Legene er oppdratt til å skulle ha kontroll og mestre egen og pasientens situasjon. Tegn på eventuell manglende mestring, kombinert med lange og harde arbeidsdager, kan oppleves truende og kan være vanskelig å forholde seg til. En overlege sa han heller ville ha tre måneders ubetinget fengsel, enn en irettesetting fra Helsetilsynet.

Forholdet mellom Helestilsynet og yrkesorganisasjonene bør være åpent og tillitsfullt med aksept for hverandres roller og en god dialog. En viktig forutsetning for å oppnå dette er at vi utvikler en felles virkelighetsoppfatning. Vi må møtes, lytte og snakke med hverandre i ulike sammenhenger og på ulike arenaer.

Nært knyttet til forrige spørsmål er spørsmålet om hva som må til for at et tilsynsorgan skal bli oppfattet som kompetent og troverdig av de det fører tilsyn med?

Flere forhold er viktige her. Vi må være forutsigbare ved at det er en logisk sammenheng mellom premissene og de konklusjonene vi trekker. Folk må ha følelse av at de er blitt tilstrekkelig hørt. En felles virkelighetsoppfatning er også viktig i denne sammenheng. De som blir tilsett må føle at vi har tilstrekkelig generell fagkompetanse i tillegg til tilsynskompetansen. For fylkeslegekontorene tror jeg dette er oppfylt for det primærmedisinske område, men ikke overfor spesialisthelsetjenesten. For å bøte på dette har flere fylkeslegekontor de siste årene ansatt lege med bakgrunn fra sykehus. Kanskje bør fylkeslegekontorene ha en som har vært sykehuslege, eller sykepleier på sykehus, i sin stab?

Kvalitetssikrings- og tilsynspolitikken

På hvilke måter kan Helsetilsynet og fylkeslegene best bidra til økt kvalitet i den samlede helsetjenesten?

Ved å realisere de fire satsingsområdene i den strategiske planen for Helsetilsynet og fylkeslegene; framskaffe faktagrunnlag om helsetjenesten, drive erfaringsoverføring, bidra til økt rettssikkerhet og kvalitetsutviklingsarbeid. For selve kvalitetsutviklingen i helsetjenesten mener jeg forebyggende systemtilsyn er viktigere enn individrettet tilsyn med utgangspunkt i mulig svikt eller kritikkverdig atferd. Råd og veiledning er også sentrale virkemidler.

Systemrevisjoner av internkontrollsystemer blir en hovedmetode for tilsynsarbeidet framover. Andre tilsynsetater, som feks. arbeidstilsynet, har koblet dette til bruk av et sanksjonssystem med til dels sterke virkemidler som vi ikke rår over. Hvordan bør helsetilsynet bruke denne tilsynsmetoden?

Jeg ser det ikke som en svakhet at vi ikke har flere sanksjonsmidler. Fylkeslegene og Helsetilsynet har en tradisjon for dialogbasert kontakt med utøvende helsetjeneste, og den tradisjonen ønsker jeg å videreføre. Dersom vi fortsatt skal få aksept som et kompetent og troverdig tilsynsorgan, tror jeg vi vil oppnå mest ved å satse videre på denne linjen. Når det avdekkes grovere avvik fra gjeldende regelverk, tror jeg også vi har sterke virkemidler gjennom muligheten til å gi pålegg og muligheten for departementets eventuelle oppfølging med økonomiske virkemidler.

Misforhold mellom legenes ansvar og rettigheter?

Legenes ansvar blir stadig understreket og påpekt av andre i ulike sammenhenger. Samtidig føler legene at rettighetene deres stadig svekkes slik at det ikke lenger er noe rimelig samsvar mellom ansvar og rettigheter. Hva mener du om dette?

Her tror jeg sosiologien er viktig for forståelsen. Samfunnsutviklingen som har funnet sted de siste 50 år med demokratisering, likhetstanken og utviklingen av massemedia har på mange måter revet legen ned fra pidestallen og redusert legens formelle status. Det siste ble særlig tydeliggjort ved innføringen av kommunehelseloven og den statlige distriktsleges forsvinning. Problemet forsterkes ved at legene ikke utdannes for dagens samfunn når det gjelder kunnskap om og ferdigheter i å mestre den politiske, administrative og mediamessige virkelighet.

Det må være samsvar mellom plikter og rettigheter, men det mener jeg faktisk legene har gjennom legelovens bestemmelser. Legene bruker sjelden de rettigheter som loven gir dem til å kreve at arbeidsgiver tilrettelegger slik at legevirksomheten kan drives forsvarlig. Bruk rettighetene, og bruk fylkeslegen når arbeidsgiver ikke sørger for at virksomheten kan foregå forsvarlig. Siden 1994 har Helsetilsynets reaksjoner mot arbeidsgivere blitt firedoblet, mens alvorlige reaksjoner mot leger viser en lett nedgang.

Problemet er at legene ikke kjenner legeloven godt nok eller ikke er flinke nok til å bruke den i praksis. Jeg tenker på bestemmelsene som sier at legearbeidet skal være faglig forsvarlig, at arbeidet skal være organisert på en medisinsk forsvarlig måte og at legen er uavhengig overfor andre i medisinsk faglige spørsmål. På disse områdene mener jeg ikke det har skjedd noen vesentlig svekkelse av legens stilling. Studiet synes derimot ikke å gi den nyutdannede lege den nødvendige innsikt i lover og forskrifter, ei heller at de er der for å følges.

I tillegg til legeloven er særlig journal- og legemiddelforskriftene viktige. De fleste kritikkverdige forhold vi finner i vår klagesaksbehandling kan tilbakeføres til svikt på et av de fire områdene: mangelfull journalføring, uklare ansvarsforhold, dårlig kommunikasjon og mangelfull legemiddelhåndtering.

Forventningskrise og spesialisering

Helsevesenet lider under en etterspørsels- og forventningskrise med påtrengende prioriteringsproblemer, en økende og bekymringsfull medikalisering og økende rop om rettighetsfastsetting som ikke alltid kommer fra de som trenger det mest. Hvordan skal vi best forholde oss til dette? Hvilken rolle bør utøvende helsepersonell og tilsynsmyndigheter spille?

Jeg er enig i din virkelighetsbeskrivelse og mener helsevesenet i vesentlig grad selv har bidratt til utviklingen av urealistiske forventninger. Det er nødvendig, men ikke lett å gi nøkterne og balanserte opplysninger når man er for engasjert selv. Jeg tror det er viktig å mane til realisme og nøkternhet og oppfordre helsepersonell til å delta mer aktivt i den alminnelige samfunnsdebatten og peke på de skjevheter som finnes. Her ligger en særlig utfordring for samfunnsmedisinerne.

Spesialisering har bragt medisinen store framskritt. I økende grad blir vi imidlertid også klar over at den har sine uheldige bivirkninger. Det har f.eks. vært tilsyns- og klagesaker der et uheldig utfall tilskrives fragmentering av ansvar og manglende faglige helhetsvurderinger. I USA vil man gjeninnføre den generelle spesialiteten i allmennmedisin. Her i landet har den bevisste satsingen på allmennmedisin vært en motstrategi, men innenfor allmennmedisinen ser vi nå økende tendens til «subspesialisering». Hvilke tanker har du omkring spesialiseringsproblematikken?

Utdanningen og spesialiseringsgraden må ta utgangspunkt i hvilke jobber helsepersonellet skal fylle. Skal vi feks. beholde småsykehus med akuttfunksjoner, må de generelle spesialitetene innenfor indremedisin og kirurgi opprettholdes av hensyn til vaktberedskapen. Her er EØS-reglene et problem ved at vi nå får indremedisinere og kirurger fra EØS-land som bare har grenspesialitet, men ikke generell spesialistkompetanse.

Småsykehus og samhandling

Du nevnte selv småsykehusene. Hvilken framtid har de?

Når det gjelder småsykehusene, er det behov for en avklaring. I vurderingen av småsykehusene ligger flere vanskelige avveininger av kryssende hensyn. Det som er viktig er at det skapes en avklaring, og at en sørger for en småsykehusene får rammevilkår som gjør dem i stand til å løse de oppgaver som forventes. I praksis vil det i dag stort sett dreie seg om å sørge for at de får nødvendige økonomiske ressurser samt leger og sykepleiere. Legene må også ha en utdanning tilpasset formålet. Kanskje er det nesten nok spesialister i Norge i dag, men de ønsker av ulike grunner ikke å søke de ledige stillingene hvor det er bruk for dem?

Samhandlingen mellom 1. og 2.linjetjenesten blir hevdet å være et av de områder av helsetjenesten der potensialet for kvalitetsheving og bedre ressursutnytting er størst. Hva mener du om dette og hvordan får vi det til?

Det er et av de viktigste områdene med tanke på kvalitetsutvikling innenfor helsevesenet. Som nevnt skyldes en vesentlig del av de kritikkverdige forhold vi påviser uklare ansvarsforhold eller mangelfull kommunikasjon mellom ulike instanser og nivåer i helsevesenet. Dette er mye et spørsmål om psykologi og pedagogikk. De regionale helseutvalgene har bidratt til bedre kommunikasjon mellom sykehusene. Det er nå viktig at sykehusene tar ansvaret for en bedret kommunikasjon og samhandling med primærhelsetjenesten.En viktig forutsetning for å få dette til er et minimum av kontinuitet blant helsepersonellet. Jeg er klar over at dette er en forutsetning som mange steder ikke er oppfylt i dag, og vurderer dette som en kvalitetstrussel mot helsetjenestene.

Alternativ medisin

Alternativ medisin oppleves som problematisk for mange i helsevesenet. Samtidig har alternativ medisin stor oppslutning i befolkningen slik det også kom til uttrykk i Stortingets behandling av helsemeldinga i fjor sommer. Hvilke tanker gjør du deg over dette forholdet, og hva er en klok strategi for helsevesenet i denne saken?

Jeg liker ikke begrepet alternativ medisin. Kall det alternativ behandling. Folks behov for dette har flere årsaker, og flere ligger hos helsevesenet selv. Mangelen på tid kan være en av dem. Vi har heller ikke alltid vært flinke nok til å ivareta alle menneskelige kvaliteter i vår kommunikasjon og omgang med pasienter. Vi ser at vi ikke har vært raske til å inkludere alternative behandlingsformer etter at de er vitenskapelig dokumentert. Jeg tenker da på kiropraktikk og akupunktur. Det er også grunn til å minne om at ikke ubetydelige deler av skolemedisinen drives uten et vitenskapsbasert grunnlag. Alt dette burde mane til en viss ydmykhet og forsiktighet i våre holdninger. Vi trenger mer kunnskapsbasert praksis.

Helsetilsynets utfordringer

Til slutt; hva mener du er de viktigste utfordringene helsetilsynet står overfor i dag og de nærmeste årene?

For det første å utvikle tilsynet til et formålstjenlig verktøy for kvalitetsutvikling i tråd med vår strategiske plan. For det andre å sikre rettssikkerheten både for pasient og helsepersonell bl.a. gjennom en bedre og raskere klagesaksbehandling og ved fastsetting av faglige normer. For det tredje en intern kvalitetsutvikling i Helsetilsynet og hos fylkeslegene som i vesentlig grad går ut på at vi blir bedre til å drive med det vi skal drive med, og lar det andre ligge. Det siste, og en forutsetning for alt det andre, er å ta godt vare på den engasjerte, dyktige og innsatsvillige gruppen av medarbeidere vi har i hele etaten. Som fagorgan tiltrekker vi oss mennesker med de aller beste forutsetninger for å gjøre en god jobb, og rekruttering av dyktige medarbeidere fra helsevesenet vil alltid være en prioritert oppgave.

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 04.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no