Utposten Nr 3 1996

Previous Page See File

NOU 1996:5

Hvem skal eie sykehusene?

(Hellandsvikutvalgets innstilling)

– svaret på helsevesenets problemer?

Tekst: Petter Øgar

Utvalgsleder Paul Hellandsvik overrakte NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene til helseminister Gudmund Hernes på en pressekonferanse i Oslo 13. mars. Helseministeren ville naturlig nok ikke kommentere innholdet i innstillingen, men slo fast at dette var et av de viktigste helsepolitiske dokumentene på flere år. Dagsorden for den helsepolitiske debatt de nærmeste måneder skulle dermed være ettertrykkelig satt. To spørsmål reiser seg: Hva står i innstillingen? Og: tar Hellandsvikutvalget opp de viktigste problemene i helsevesenet eller bidrar den sterke fokuseringen på sykehusenes eierforhold til å fortrenge andre like viktige problemstillinger?

Selv om innstillingen handler om sykehusene, bør innstillingen også være av betydelig interesse for primærhelsetjenesten, dels på grunn av den store kontaktflaten til sykehusene og dels fordi utvalget – nærmest i en bisetning – hevder at det ville vært interessant å utrede en fylkeskommunal overtagelse av primærhelsetjenesten!

Mandat

Utvalget skulle i utgangspunktet utrede alternativer til dagens eierskap og finansiering av regionsykehusene. Mandatet ble etterhvert utvidet til å utrede eierskap, finansiering og organisering av alle sykehus i et regionalisert helsevesen. Dette er sammensatte og vanskelige problemstillinger som innebærer ulike interesse- og verdiavveininger. Ingen løsning er ideell på den måten at den ivaretar alle ønskelige hensyn. Som utvalgsleder Paul Hellandsvik sa på pressekonferansen, er det derfor naturlig at utvalget delte seg i sine anbefalinger.

Vurderingskriterier

Innstillingen er et godt stykke akademisk håndverk der en har beskrevet og analysert ulike løsninger på en fordomsfri måte. Ulike modeller er vurdert opp mot følgende kriterier:

– Lik tilgjengelighet til sykehustjenester.

– Muligheter for regional samordning.

– Høy faglig standard på pasientbehandlingen.

– Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling.

– Fornyelses- og omstillingsevne.

– Integrering med primærhelsetjenesten.

– Kostnadskontroll.

– Institusjonell stabilitet.

– Lokal politisk styring.

– Legitimitet.

– Kostnadseffektivitet.

Betydelig grad av enstemmighet

Utvalget har kommet fram til enighet på en rekke punkter:

– Ønsket om en bedre samordning mellom fylkene skal ligge til grunn for valg av modell.

– Utvalget vil ikke gå inn for statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader eller anbefale at staten overtar drifts- og eieransvaret bare for regionsykehusene.

– Utvalget tilrår styrking av universitetsfunksjonene som et viktig bidrag til å opprettholde kvalitet og kompetanse i helsetjenesten.

– Utvalget tror ikke at oppløsning av fylkeskommunene og etablering av større regionfylkeskommuner vil være en egnet modell.

– Uansett valg av modell bør alle sykehus tilhøre det samme forvaltningsnivå.

– Det er enighet om at dagens «frivillige regionssamarbeid» ikke har vært tilstrekkelig for en effektiv regional utnyttelse av sykehusressursene.

Tre forslag til modeller

Etter vurdering av ulike modeller for eierskap, finansiering og organisering har utvalget blitt stående ved tre alternative modeller. Utvalget har delt seg i tre like store fraksjoner som støtter hver av disse modellene.

1. Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som sykehuseier.

Dagens løst formaliserte regionale samarbeid skal viderutvikles og bedres bla. gjennom økt statlig styring. Fylkeskommunene skal gjennom det regionale helseutvalg forpliktes til å samarbeide om bl.a. fordeling av regionfunksjoner, gjestepasientordninger, bindende avtaler om bruk av regionsykehusmidler og søknader om godkjenning av spesialisthjemler. Staten får en oppmannsfunksjon ved uenighet.

2. Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid – interfylkeskommunalt selskap.

Fylkeskommunene skal eie og drive sykehusene i regionen gjennom et interfylkeskommunalt selskap. Fylkeskommunene styrer selskapet gjennom et representantskap. Det opprettes et styre og en regionselskapsdirektør. Pasientbehandlingen skal fortsatt finansieres fra fylkeskommunene ved at det inngås avtaler mellom den enkelte fylkeskommune og selskapet.

Universitetene kjøper undervisningstjenester og forskning fra selskapet.

3. Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.

Staten overtar alle sykehus. Det opprettes en Statens sykehusforvaltning med fem regionkontorer. Staten vedtar overordnede føringer og tildeler regionene økonomiske rammer. Regionkontorene gis betydelig frihet til organiseringen og driften av sykehusene innenfor disse rammene. Fylkestingene skal få uttale seg om regionale årsplaner og budsjetter. Sykehusdrift utgjør 60% av fylkeskommunenes driftsbudsjett. Fraksjonen er klar over at statlig overtakelse av sykehusene aktualiserer spørsmålet om fylkeskommunenes eksistensberettigelse, men har ikke gått videre inn på denne problemstillingen.

Det vil føre for langt å gå inn i argumentasjonen for og imot de ulike modellene. Utvalget har vurdert modellene i forhold til de kvalitetskriteriene de har valgt. I tabell 1 ha r jeg forsøkt å sette dette opp i tabellariskform ut ifra hvordan jeg tolker utvalgets tekstlige vurdering. Sammenligningsgrunnlaget er dagens system.

Kampen om virkelighetsforståelsen

Flere av de forhold utvalget har vurdert er vanskelige. Det datamessige grunnlag er på flere områder mangelfullt. Kunnskapen vår er mangelfull både om de enkelte faktorenes betydning og om samspillet mellom dem. En har derfor i stor grad måttet postulere hvilke deler av kritikken som påvirkes av eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte. Når virkeligheten er så vanskelig å beskrive, blir det en kan kalle kampen om virkelighetsforståelsen helt sentral for hvilke konklusjoner en kommer ut med.

En sentral problemstilling er vurderingen av situasjonen for helsevesenet i dag. Er det en tjeneste i krise eller en rimelig god tjeneste utsatt for vellykkede krisemaksimerende utspill? Kapittel 5 i utredningen omhandler kritikken mot dagens ordninger. Det innledes på følgende måte:

I forhold til mange andre land er tilgjengelighet til helsetjenester i Norge nokså jevnt fordelt i befolkningen. Man har også en relativt godt utbygd primærhelsetjeneste, og det er grunn til å tro at kostnadskontroll og kostnadseffektivitet er relativt god i internasjonal sammenheng.

Ingen dårlig attest, spør du meg. Utvalget oppsummerer kritikken i relasjon til eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte i følgende punkter:

– Gjestepasientsystemet kan medvirke til at tilgangen på regionsykehustjenester varierer mellom fylkeskommunene, men det er vanskelig å dokumentere.

– Gjestepasientsystemet skaper planleggingsproblemer både for fylkeskommuner som er eiere og fylkeskommuner som ikke er eiere fordi nivået på pasientstrømmene vil variere.

– Det er betydelige problemer med å samordne sykehusenes aktiviteter innen enkelte fylkeskommuner og mellom fylkeskommunene innen den enkelte helseregion. Det bidrar til en uhensiktsmessig funksjonsdeling/sykehusstruktur og høyere kostnader enn nødvendig.

– Forholdet mellom universitetene og regionsykehusene er konfliktfylt. Det hevdes at forskning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandling.

– Statens finansieringssystem overfor fylkeskommunene og sykehusene er lite målrettet. En rekke ad hoc-pregede øremerkede tilskudd har gitt uoversiktlige og utilsiktede effekter.

Forventede utviklingstrekk det neste 10-året drøftes. Disse er delvis innbyrdes konfliktfylte og i strid med hverandre. I forhold til kritikken av dagens system er de mest relevante forhold at økende spesialisering og rask kunnskapsgenerering stiller økende krav til kompetanse, etterutdanning og tettere integrering mellom behandlingsleddene. Utvikling av telemedisin og bedrede kommunikasjoner gjør avstandsproblematikken mindre aktuell.

Uløste problemer

Hvilke problemer berøres ikke eller bare i liten grad av Hellandsvikutvalget? Jeg vil ikke gå inn på en dypere analyse av dette, men noen stikkord trenger seg på:

– forventningskrisen i helsevesenet

– medikaliseringsbølgen og en etterspørsel uten grenser

– prioritering i praksis

– utdanning av helsepersonell med den utdanning prioriterte behov tilsier

– plassering av helsepersonell der samfunnet ønsker de skal være ut i fra behovsprioritering og bibehold av geografisk og sosial likhet i tjenestetilbud

– mer kunnskapsbasert praksis

– tilstrekkelig bred og grundig beslutningsprosess før implementering av nye behandlingsmetoder

– bedret samhandling mellom primærhelsetjenesten og den spesialiserte helsetjeneste

Hvor viktige disse problemstillingene er kan nok også diskuteres. Men jeg sitter med en bestemt følelse av at Hellandsvikutvalgets innstilling ikke alene bør få dominere den helsepolitiske debatten i 1996.

Petter Øgar

Pb 411

5801 Sogndal.

Previous Page See File


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 04.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no