Utposten 1996 Nr 4
Previous Page See File Next Page

Behandling av hjertesvikt

Tekst: prof. Eivind S.P. Myhre

Hjertesvikt er et klinisk symptomkompleks og årsaken til hjertesvikt situasjonen skal alltid utredes. Når underliggende diagnose er klarlagt, kan behandling i verksettes.

En minimumsutredning omfatter anamnese, klinisk undersøkelse, EKG, serum elektrolytter, kreatinin, urin stix og rtg. thorax. Dersom det er mulig, bør det henvises til ekkokardiografi eller isotop ventrikulografi og eventuelt kan pro-ANF bestemmes. Pro-ANF influeres av hydreringsgrad, nyrefunksjon, diuretikabehandling og ikke minst alder. Lungesykdom som forårsaker høyre hjertesvikt gir også pro-ANF økning. Dersom pro-ANF er normal, er det neppe hjertesvikt som forklarer pasientens symptomer. Pro-ANF synes lovende som reskap til å følge utviklingen av en hjertesvikt.

Ikke-farmakologisk behandling omfatter saltreduksjon, seponering av kariodepressive medikamenter, røkestopp, små måtider, hyppige hvilepauser, systematisert mosjon og eventuelt væskerestriksjon hvis pasientens nyrefunksjon er normal. Saltreduksjon må diskuteres inngående da mange pasienter ikke forstår at deres saltkonsum er uheldig høyt. Blant kardiodepressive medikamenter bør Calcium-antagonister seponeres. I en akutt svikt situasjon bør betablokkerbehandling vurderes midlertidig seponert eventuelt en seponeres. Antiarytmika er negativt inotrope og bør også overveies seponert, men dette bør gjøres i samråd med spesialist. Blodets oksygenbærende kapasitet reduseres betydelig av tobakk og i en svikt situasjon med lavt minuttvolum, blir derfor røkestopp helt avgjørende. Alkohol bør brukes med måte og først og fremst som vin. Store måltider kan representere en fysisk belastning og bør unngåes. Hvile etter måltid er gunstig. Hvis pasienten samtidig tar sin annen dagsdose diuretika, kan hvile i horisontal stilling gi økt diurese ved at det samtidig skjer et væskeskift fra underkroppen til thorax og derved økt frigjøring av pro-ANF som stimulerer nyrenes saltutskillelse.

Dersom pasientens se-Na faller under 130 mmol/l, er det ikke lurt å be pasienten innta salt for å korrigere for en tilsynelatende saltmangel. Pasienten har for mye vann og ikke for lite salt. Vann alene kan kun utskilles ved økt tørstefølelse. Hjertesviktpasienter kommer lett i en ond sirkel der de delvis på grunn av store doser diuretika drikker for mye som så igjen søkes presset ut med mer diuretika. Dersom en hjertesviktpasient er overhydrert, har se-Na under 128 og se-kreatinin er mindre enn 140 mikromol/l, kan noen dager med 1200 ml væske pr døgn korrigere se-Na. Hvis en er usikker på om pasienten retinerer væske, kan dette vurderes lettere ved å måle Na og K i morgenurin prøve. Normalt skal forholdstallet mellom Na og K være ca 2:1. Dersom forholdstallet er nærmere 1 eller er blitt mindre enn 1, er dette uttrykk for sekundær hyperaldosteronisme. Mindre pressing med diuretika, kan bremse denne situasjonen.

Mosjon er gunstig for hjertesviktpasienten. Det anbefales ikke store fysiske utskeielser, men systematisk rolig aktivitet gjerne under ledelse av fysioterapeut. Det er i dag godt dokumentert at jevn fysisk aktivitet bedrer hjertesviktpasientens alminnelige fysiske prestasjonsevne og øker livskvaliteten. Det er foreløpig ikke dokumentert effekt på livslengde.

Medikamentell behandling av hjertesvikt tilsier oppstart med diuretika f.eks. furosemid 20 til 40 mg daglig. Dersom dette ikke gir betydelig bedring eller det er konstatert at pasienten har en redusert ejeksjonsfraksjon ved ekkokardiografi eller isotop ventrikulografi, skal pasienten ha ACE-hemmer. Hvilken ACE-hemmer en velger er uten betydning, men husk at pasientene kan får stigning av se-K og/eller kreatinin. Dersom pasienten virker dehydrert eller har se-Na under 132 mmol/l, skal startdosen halveres. Således skal alltid serumelektrolytter og kreatinin foreligge før oppstart med ACE-hemmer. Hvis kreatinin er over 150 mikromol/l skal startdosen halveres. Dersom kreatinin er over 200 skal det konfereres med spesialist før oppstart. Det har vært anbefalt at diuretika dosen skal halveres før ACE-hemmer behandling startes. Dette kan gi ustabilitet før ACE-hemmer dosen er blitt adekvat. Mitt råd er å halvere diuretika dosen etter to dager og så observere hvorvidt ytterligere dosejustering er nødvendig. Det er bare unntaksvis at diuretikadosen trenger presses høyere enn 80 mg/døgn.

Dosen med ACE-hemmer trappes trinnvis opp over 4 uker til anbefalte doseringer. Serum elektrolytter og kreatinin kontrolleres 7 til 10 dager etter oppstart og etter 4 uker. Dess sykere pasienten er, dess langsommere opptrapping i det en ellers lettere får bivirkninger. Hypotensjon er fryktet, men husk at hjernens gjennomblødning ved Ace-hemmer behandling er preferert. Således kan mange pasienter klare seg forbausende godt selv om systolisk bloktrykk faller ned mot 90–85 mmHg. Da må kreatinin følges opp. ACE-hemmer behandling gir ofte kreatinin stigning rundt 30–40 mikromol/l. Hvis pasienten samtidig ikke er blitt gerende svimmel eller har fått mer angina pectoris, kan det lave blodtrykket aksepteres. Den med generende bivirkning med ACE-hemmer behandling er hoste. Det kan da lønne seg å skifte til andre ACE-hemmere idet tendensen til hoste ikke trenger å være lik. Det kan være vanskelig å skille hva som er hjertesvikt utløst hoste og hva som er ACE-hemmer bivirkning. Hvis det er nattlig hoste eller anstregelsesutløst hoste, kan svikten i seg selv være viktigste årsak. Noen pasienter kan ikke bruke ACE-hemmer på grunn av hoste. Enkelte har påstått at lomudal kan redusere hosten, men dette er meget usikkert.

ACE-hemmer behandling hjelper ikke ved høyre hjertesvikt som er betinget av lungesykdom. Da må lungesykdommen settes i sentrum. Her blir det diuretika, digitalis og eventuelt en aldosteronantagonist som Aldacton.

Digitalis er igjen stuerent ved hjertesvikt. Såedes er det i dag neste skritt hvis diuretika og ACE-hemmer behandling ikke gir ønsket resultat. Hvis pasienten har atrieflimmer, skal digitalis inn tidligere. Som alltid bør se-K passes og et kontrollerende serumspeil av digitalis kan være veiledende spesielt hos gamle. Dersom situasjonen stadig er vanskelig kan langtidsnitrat-preparater overveies særlig som nattmedisin for å få ro. Det er ikke vist økt overlevelse som effekt av digitalis eller langtidsnitrater.

Dersom pasienten har en uttalt hjertesvikt, skal antikoagulering med marevan overveies. Før oppstart med slik behandling anbefales pasienten ekkokardiografert. Behandling med acetylsalisylsyre (ASA) kan dempe gunstige effekter av ACE-hemmer behandling og midlertidig seponering for å vurdere om slike effekter foreligger anbefales. Betablokker behandling av hjertesvikt er en spesialistoppgave. Hvis pasienten er blitt godt stabilisert med ACE-hemmer og diuretika eventuelt med tillegg av digitalis og har angina pectoris, kan betablokker gies på denne indikasjonen. Teoretisk er det mye som taler for at betablokkerbehandling kan bli økende aktuelt ved hjertesvikt i årene som kommer.

Svikt pasienter skal kontrolleres. Deres prognose er dårlig og deres medikasjon krever stadig vurdering hvorvidt den er adekvat eller hvorvidt det er tilkommet bivirkninger av iverksatte tiltak. Således anbefales kontroll hver 3 måned eventuelt oftere når medikasjonen justeres.

Eivind S.P. Myhre
Medisinsk avdeling
Regionsykehuset i Tromsø

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 26.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no