Utposten 1996 Nr 4
Previous Page See File Next Page

Hvorledes kan den store variasjonen i legers forskriving av vanedannende legemidler forklares?

Introduksjon av en modell som gir en kvantitativ beskrivelse av sammenhengen mellom de enkelte faktorer i praksisprofil og samlet forskriving av vanedannende legemidler.

Tekst: Hans Knut Otterstad

otterstad

Hans Knut Otterstad er cand.med. 1968, spesialist i samfunnsmedisin. Har arbeidet i førstelinjetjenesten i flere sammenhenger, som distriktslege og helserådsordfører i Råde/Onsøy, samt ass.fylkeslege i Østfold før kommunehelseloven ble innført og som helsesjef og kommunaldirektør for helse- og sosialsektoren i Tønsberg etter at loven ble iverksatt. Ass.fylkeslege i Vestfold siden 1988.

Innledning og problemstillinger

Forskriving av vanedannende legemidler er et tema som kan behandles fra flere innfallsvinkler. Sett fra den enkelte lege blir spørsmålet gjerne hvilke indikasjoner som skal gjelde for å forskrive slike legemidler. Det dreier seg ofte om pasienter med diffuse hverdagsplager, smerter og søvnløshet. Den initiale effekt av vanedannende legemidler er gjerne god, og legenes problem er vanligvis hvorledes de skal sette grenser for langtidsmedisineringen (1).

Et annet utgangspunkt er bruken av slike medikamenter i befolkningen. I enkelte fylker på Sør- og Østlandet er forbruket langt høyere enn landsgjennomsnittet. Det høye forbruket kan neppe skyldes identifiserte årsaker knyttet til sykelighet og livsstil i befolkningen. Dermed blir det meste av forklaringen å finne i legenes forskrivingspraksis.

Den tredje innfallsvinkelen er forskjellen mellom leger i forhold til samlet forskriving av vanedannende legemidler. Kan de betydelige forskjellene forklares med henvisning til bestemte årsaker i pasientgrunnlaget, eller er det trekk ved legenes måte å drive sin praksis på som i siste instans er forklaringen?

Disse tre ulike typer av problemstillinger henger sammen, fordi forbruket av legemidler i en befolkning er summen av de enkelte legenes vurderinger og valg av behandling. Imidlertid viser det seg at en stor andel av den totale forskriving av vanedannende legemidler kan tilbakeføres til et fåtall « høytforskrivende» leger. Dette betyr at fokus må legges på karakteristiske trekk ved den enkelte legepraksis når en skal beskrive og forklare forskjeller i forskriving, både mellom leger og mellom fylker.

tegning

Enkelte særtrekk ved situsjonen i Vestfold

Fylkeslegen er tilsynsmyndighet for legers forskriving av vanedannende legemidler. På grunn av misbruket av slike legemidler er kontakten mellom enkeltleger, apotek og tilsynsmyndighet mer omfattende enn for annen forskriving, og fylkeslegen sitter derfor inne med omfattende kunnskaper om både pasienter og leger. Det har derfor vært en utfordring å kvantifisere og systematisere denne kunnskapen. Siden 1989 har Fylkeslegen i Vestfold i samarbeid med apotekene i fylket samlet inn data om legenes forskriving målt i ACT-grupper og DDD (definerte døgndoser). Resultatene har blitt tilbakeført til hver enkelt lege slik at legene skulle få mulighet til å evaluere sin egen forskriving ved å sammenligne seg med fylkesgjennomsnittet og en anonymisert fordeling av kollegers forskriving i okalområdet.

Dette har gitt målbare resultater, idet forskrivingen av A- og B-preparater har sunket med 27% fra 1990 til 1994 ifølge salgsstatistikken til Norsk Medisinaldepot. Dette er i samsvar med erfaringer fra andre deler av landet (2, 3). Det synes å være en generell erfaring at leger forskriver mindre vanedannende legemidler når de vet at forskrivingen deres blir registrert og sammenlignet med andres. I 1989 lå salget av vanedannende legemidler i Vestfold ca. 20% over landsgjennomsnittet, og målet har senere vært at forskrivingen av vanedannende legemidler i fylket skal ned på landsgjennomsnittet. Tilsynsmyndigheten har erfaring for at slik monitorering av den enkelte leges forskriving, kan være et tjenlig virkemiddel.

En annen erfaring er at slike tilbakemeldinger har ulik effekt på den enkelte lege. Det er naturlig å tro at «presset» på å redusere forskrivingen vil være størst på de «høytforskrivende» legene. I Vestfold viste det seg at seks av legene som lå på «ti på topp»-lista klarte å redusere sin forskriving drastisk fra 1990, som var første år med tilbakemelding, til neste registrering i 1991. Senere har disse legene hatt en forskriving som gjennomsnittet av legene i fylket. Noen leger har imidlertid ligget høyt gjennom alle år, og ved forespørsel fra tilsynsmyndigheten angir de at dette har naturlige årsaker knyttet til pasientsammensetningen i deres praksis. Jeg skal senere komme tilbake til hva som karakteriserer disse legene og deres forskriving.

Ved siste registrering i 1995 ble 14 leger i Vestfold klassifisert som «høytforskrivende» og dette relativt lille antallet leger sto for 22% av all forskriving av A- og B-preparater i fylket. Dette er leger som har fått flere tilbakemeldinger fra fylkeslegen. De har redusert sin forskriving noe, men fortsetter likevel å ligge betydelig over gjennomsnittet for standard forskriving i heltidspraksis.

tegning

Definisjon av «høytforskrivende» lege og standard forskriving i heltidspraksis

En undersøkelse i Akershus og Oslo i 1993 fant omtrent den samme fordeling av legers forskriving av vanedannende legemidler som vi hadde dokumentert i Vestfold (4). Dette var en 8-ukers registrering, og leger som hadde en forskriving på mer enn 4000 DDD per måned ble klassifisert som «storforskrivende». Dette er i samsvar med erfaringene fra Vestfold. I Vestfold har vi brukt betegnelsen «høytforskrivende», og nedre grense for å bli klassifisert som «høytforskrivende» lege er blitt definert ut fra rent empiriske betraktninger. Ved å lage et utvalg av heltids allmennpraktikere fant vi at deres gjennomsnittlige forskriving var 500 DDD per uke. Dette er definert som gjennomsnittet for standard forskriving i heltidspraksis. I Vestfold har vi funnet det mer hensiktsmessig å benytte uke enn måned som tidsintervall, fordi uke er en tidsenhet med fem faste virkedager. Nedre grense for å komme i gruppen «høytforskrivende» lege ligger på det dobbelte av den gjennomsnittlig forskriving i standard heltidspraksis, og betyr en gjennomsnittlig forskriving av 1000 DDD eller mer av A- og B-preparater per uke.

Metode og materiale

I løpet av en 8-ukers periode i ferbruar-mars 1995 ble all forskriving av A-og B-preparater i Vestfold registrert, omregnet til DDD og fordelt på de enkelte legene. Bortsett fra ett apotek ble all ekspedisjon av resepter registrert ved «Nafinett»-systemet. Dette er Apotekforeningens datasystem for styringen av driften, og alle ekspedisjonene registreres på individ og ATC-grupper, samt for forskrivende lege. Dataene ble anonymisert og oversendt til fylkeslegekontoret på diskett. Data fra ett apotek ble lagt inn manuelt i samme system her på kontoret. I løpet av registreringen ble det ekspedert 659458 DDD av vanedannende legemidler som ble foreskrevet av 604 leger. I Vestfold bor det ca. 480 leger, og materialet viser at omkring 20% av de forskrivende leger var bosatt utenfor fylket. Undersøkelsen ble foretatt om vinteren når det ikke er ferietid og hyttesesong i Vestfold og viser at også mange leger utenom fylket er involvert i denne type forskriving.

Resultater

Mange leger forskriver vanedannende legemidler, men de «høytforskrivende» legene spiller en dominerende rolle.

figur1
Figur 1 viser fordelingen av legene i forhold til gjennomsnittlig forskriving målt i DDD per uke. Den største gruppen av leger forskriver mindre enn 125 DDD per uke og representerer det store flertall av leger i Norge som har en lav forskriving av disse medikamentene. De fleste av disse legene har et arbeid som i liten grad bringer dem i kontakt med pasienter som etterspør vanedannende legemidler. I følge figur 1 er det 14 «høytforskrivende» leger i Vestfold. Denne gruppen foreskrev ialt 147045 DDD i registreringsperioden, eller 22% av totalen. Når en ser bort fra de 478 legene med meget lav forskriving ligger toppen av fordelingen på forskrivingsintervallet 250-499 DDD per uke. Gjennomsnittet for standard forskriving i heltids allmennpraksis ligger på 500 DDD per uke. Det finnes ca. 110 allmennleger i Vestfold og de 14 «høytforskrivende» legene befinner seg i denne gruppen. Det betyr at 13% av allmennlegene forskriver 22% av totalt forskrevet mengde vanedannende legemidler, eller nesten en fjerdedel av hele dette markedet.

Fordelingen viser en jevn og kontinuerlig avflating fra en forskriving av 250-499 DDD per uke mot 1000 DDD eller mer, som er grensen for «høytforskrivenede» leger. Det er imidlertid interessant at det er tre leger som er plassert som en egen gruppe helt i fordelingens ytterpunkt. Figuren viser at betegnelsen «høytforskrivende» leger ikke betyr noen ensartet klassifisering, og at grensen mot den øvrige gruppen av leger vil kunne bli gjenstand for diskusjon. For tilsynsmyndigheten bør imidlertid en plassering langt ute til høyre være en grunn for skjerpet interesse.

< P>En modell som viser den kvantitative betydning av fire faktorer som bestemmer størrelsen av forskrivingen

figur2

Figur 2 viser en fire faktor-modell for forskrivingen. Produktet av disse faktorene gir den totale forskriving av DDD per uke. Hver enkelt lege kan selv finne verdiene som benyttes i regneformelen, og vil derved kunne fastsette årsakene til størrelsen av sin forskriving.

Modellen har følgende oppbygning:

1. Størrelsen på praksis vil ha en grunnleggende betydning for alle typer «produksjon», hva enten det gjelder medikamentforskriving, utstedelse av sykmeldinger eller andre parametre. Gjennomnittlig kontaktrate i allmennpraksis i Vestfold er satt til 135 per uke.

2. Andre trinn er å registrere andelen av kontaktene som resulterer i ordinasjon(er). I standard allmennpraksis er det ca. 90 ordinasjoner per uke. Dette tallet vil databaserte praksiser kunne registrere direkte, mens andre praksiser må telle det manuelt. I Vestfold har vi beregnet at 67% av kontaktene vil resultere i en ordinasjon.

3. Tredje trinn består i å tallfeste hvor mange av ordinasjonene som innholder et A- eller B-preparat. I Vestfold har vi funnet at denne andelen er 19% i standard praksis, dvs. at ca hver femte resept inneholder et vanedannende legemiddel.

4. Siste trinn inneholder gjennomsnittlig DDD per ordinasjon. Dette tallet beregnes automatisk av fylkeslegen og blir meddelt legene sammen med resultatet for den totale forskriving.

Som det framgår av figuren er det relativt liten forskjell på tre av faktorene i modellen når en sammenligner leger med standard forskriving og «høytforskrivende» leger. En faktor skiller seg ut og kan forklare størstedelen av forskjellen. Dette er andelen av ordinasjonene som inneholder A-eller B-preparat. Hadde de «høytforskrivende» legene også hatt en andel på 19% for denne faktoren, ville deres gjennomsnittlige forskriving per uke vært 578 DDD istedet for 1005 DDD ifølge modellen.

Har de «høytforskrivende» legene en så høy forskriving fordi det er mange eldre i deres praksis?

Den vanligste forklaring de «høytforskrivende» leger har for å forklare nivået på sin forskriving, er at de har så mange gamle pasienter. Dersom en ser på aldersfordelingen til pasienter som får vanedannende legemidler, viser det seg at denne forklaringen ikke kan være riktig når en ser på gruppen «høytforskrivende» leger under ett.

Figur 3 viser at de «høytforskrivende» legene relativt sett har en høy andel av forskrivingen til pasienter i aldersgruppene fra 30 til 69 år. Sett i forhold til det aldersspesifikke forbruksmønster av vanedannende legemidler i befolkningen, har de «høytforskrivende» legene et atypisk forskrivingsmønster. Dersom en regner på dette, gikk 67% av 14 «høytforskrivende» legers forskriving til pasienter i alderen 30-69 år, mot 54% for de øvrige legene. Ser en på den viktige gruppen 30-39 år har de «høytforskrivende» legene 55% høyere andel av forskriving til disse pasientene enn de øvrige legene.

Hva karakteriserer gruppen «høytforskrivende» leger?

Basert på erfaringene fra Vestfold er det endel viktige kjennetegn for denne gruppen:

1. De er alle menn og de er allmennpraktikere. Kvinnelige allmennpraktikere har en lav forskriving av vanedannende legemidler til tross for at kvinner bruker 40% mer vanedannende legemidler enn menn.

2. De er med få unntak erfarne leger som har drevet samme praksis i over 10 år, de finnes mest typisk i aldersgruppen 45-55 år og praktiserer i en by. Det er et generelt trekk at allmennleger i landkommunene i Vestfold har lavere forskriving av vanedannende legemidler enn kollegaene i byene.

3. Det mest typiske trekk ved deres praksis er at så høy andel av deres ordinasjoner inneholder et A-eller B-preparat. Dette tyder på en eller to forklaringer. Enten har de en lavere terskel for å skrive ut vanedannende legemidler, eller så har de tiltrukket seg pasienter som presenterer seg for legen med uttalte behov for vanedannende legemidler.

Mange av disse pasientene er kronikere som har brukt samme lege i mange år. Disse forklaringene henger tildels sammen fordi det ryktes fort i befolkningen hvem som har en lav terskel for slik forskriving, noe som leder til seleksjon i legesøkingsmønsteret. De synes å ha en forskriving av vanedannende legemidler til en pasientgruppe som aldersmessig «matcher» deres egen alder, og de har relativt liten forskriving til pasienter som er 70 år og eldre.

4. At legen driver i flerlegepraksis eller er spesialist i allmennmedisin synes ikke å være noen garanti for ikke å havne i gruppen «høytforskrivende» lege. Åtte av 14 var spesialist i allmennmedisin, og det samme antallet var i to- eller flerlegepraksis. Dette er et overraskende funn og tyder på at denne type problematikk ikke vektlegges i etterutdannelsen og kanskje er et for sensitivt tema for diskusjon når kollegaer driver praksis sammen.

Diskusjon

Registreringenes representativitet.

Legers forskriving av vanedannede legemidler er relativt enkelt å registrere fordi apotekene nå benytter seg av EDB, noe som gjør det lett å summere den enkelte leges forskriving. De fleste moderne praksiser i Vestfold er dessuten basert på EDB, noe som gjør det lett for disse legene å drive monitorering og selvevaluering av egen praksis. Det er således ikke noe problem med datatilfanget.

For tilsynsmyndigheten er slike registreringer nødvendig for å dokumentere hvilke leger som forskriver større mengder av vanedannende legemidler. Siden 1990 har Fylkeslegen i Vestfold foretatt fire slike registreringer, og kan dermed følge den enkelte leges forskriving over tid. Når registreringen foretas over en 8-ukers periode utenom ferietiden vil en få representative resultater for de aller fleste leger.

Kvalitetssikring og internkontroll.

Ved å knytte slike registreringer opp mot «aksepterte faglige normer» for behandling, vil det være mulig å utvide registreringene til også å bli en type kvalitetssikring. Registrering av forskriving av vanedannende legemidler bør kunne knyttes opp mot legenes internkontroll av egen praksis. Idag mangler imidlertid eksplisitte retningslinjer for forskriving av vanedannende legemidler, selv om det er hjelp å få i Felleskatalogen og Helsetilsynets veiledningshefte (5).

Et forsøk i Røros i 1993-94 viste at forskrivingen av vanedannende legemidler kunne reduseres med 50% i løpet av ett år (3). De faglige normene var følgene:

• For kodeinholdige analgetika: Velegnet for akutte smerter med varighet mindre enn to uker. Seponeringsopplegg og alternativ smertebehandling ved behandling av lenger varighet.

•For benzodiazepiner: Foreslås ikke brukt til andre pasienter enn dem som behandles i samarbeid med annenlinjetjenesten. Kroniske brukere innkalles for å få til et samarbeid om nedtrapping og seponering.

•For hypnotika: Forskriving av minstepakning som bare skal brukes i kortere perioder. Ved kroniske søvnproblemer bør disse medikamentene kun brukes intermitterende og det skal legges stor vekt på veiledning.

•Generelt: Ingen forskriving til pasienter der det er mistanke om eller kjent alkohol- eller medikamentmisbruk.

Den faglige tilnærming til forskrivingen vil i betydelig grad påvirke den totale forskriving.

Denne type faglige retningslinjer som praktiseres i Røros er betydelig mer restriktive enn de indikasjonstillinger som praktiseres av det store flertall av leger i Vestfold. Oversikten fra Røros viser at det ble foreskrevet 14148 DDD av vanedannende legemidler i en 13 ukers periode høsten 1994. Dette er i gjennomsnitt 1088 DDD per uke eller det samme som en gjennomsnittlig «høytforskrivende lege» i Vestfold alene ville foreskrive i samme tidsrom. Forskjellen er at i Røros-området var det 11 leger som sto bak den samme mengden! Deres gjennomsnittlige forskriving var dermed 99 DDD per uke.

Dersom en anvender fire faktor-modellen og bruker de oppgitte tall fra Røros (99 DDD per uke, gjennomsnittlig 18 DDD per ordinasjon og 5,4 ordinasjoner per uke), vil en få følgende kvantifisering av modellen (Jeg har ikke noe tall for gjennomsnittlig kontaktrate for legene i Røros, men fordi 10 av legene er fastlønnsleger vil de i gjennomsnitt ha noe mindre tid i kurativ praksis enn avtaleleger i Vestfold. Dette er i alle tilfelle kun et regneeksempel for å vise betydningen av de enkelte faktorer):

Standard heltidspraksis i Vestfold i 1995: 135 x 0,67 x 0,19 x 29 = 498 DDD per uke.

Gjennomsnittlig forskriving i Røros i 1994: 110 x 0,6 x 0,083 x 18 = 99 DDD per uke.

Det er interessant å merke seg at gjennomsnittlig mengde av vanedannende legemidler per ordinasjon i 1993 i Røros, før forsøket startet, var 29 DDD. Det er det samme som vi fant for forskriving i standard praksis i Vestfold i 1995. Undersøkelsen fra Akershus/Oslo i 1993 fant et gjennomsnitt på 30 DDD. Dette tyder på at dette er den vanlige praksis i Østlandsområdet, og at den vesentlige del av pasientene får vanedannende legemidler forskrevet til langvarig bruk. Når legene endrer sin forskriving fra 100-forpakninger til flere minsteforpakninger, slik som angitt i de faglige retningslinjenefra Røros, vil gjennomsnittlig DDD per ordinasjon falle fra 29 til 18.

Modellen viser at legene i Røros vil ha en noe lavere andel ordinasjoner, men først og fremst viser modellen at andelen vanedannende legemidler i forhold til samtlige ordinasjoner av legemidler og antall DDD per ordinasjon er betydelig lavere enn i Vestfold. Allmennlegers gjennomsnittlige forskriving av vanedannende legemidler vil derved bli ca. fem ganger lavere på Røros sammenlignet forskrivingen i Vestfold.

For å få en korrekt beregning av disse parametrene må det imidlertid skaffes tilveie empiriske data fra Røros. I denne sammenheng benyttes modellen som et pedagogisk hjelpemiddel for å tallfeste betydningen av en strengere indikasjonsstilling og større bruk av misteforpakninger. Denne sammenligningen viser også at standard forskriving betyr noe helt annet for legene på Røros enn for kollegene i Vestfold. Her kommer betydningen av «faglig aksepterte normer» inn, og demonstrer viktigheten av at myndighetene kan komme opp med nasjonale faglige normer for forskriving av vanedannende legemidler.

Hvilken nytte har man av en modell som omfatter de ulike faktorer som bestemmer omfanget av forskrivingen av vanedannende legemidler?

En slik empirisk modell vil først være av praktisk betydning når det kan skaffes tilveie korrrekte empiriske data. Dette er relativt enkelt for praksiser som benytter seg av data-systemer for å styre driften. I alle tilfelle vil en slik modell kunne benyttes som et pedagogisk vektøy, slik at den enkelte lege eller tilsynsmyndigheten får en bedre forståelse av årsakene til størrelsen på forskrivingen. En må imidlertid vurdere validitet og fortolkning av den enkelte faktor. Det kan knyttes noen kommentarer til hver enkelt faktor.

– Gjennomsnittlig DDD per forskriving. Dette er en faktor som lett kan måles. Erfaringene fra Røros viser at dette er en viktig faktor som avspeiler legenes forskriving av minsteforpakninger. De faglige retningslinjene fra Røros tilsier at gjennomsnittlig DDD per ordinasjon bør være lav, dvs. under 20 DDD per ordinasjon. Denne indikatoren vil derfor gi en god tilbakemelding på om legen følger de faglige retningslinjene.

– Andel av ordinasjonene som innholder et A- eller B- preparat. Resultatene fra Vestfold viser at denne indikatoren er sensitiv for «høytforskrivende» leger i allmennpraksis. Den bør trolig være lav, ihvertfall under 20% av samtlige ordinasjoner. Dersom den er høy tyder det på at legen har lav terskel for å skrive ut vanedannende legemidler, evt. at praksisen har tiltrukket seg en spesiell gruppe pasienter som etterspør vanedannende legemidler.

–Antall kontakter per uke og andelen av kontaktene som resulterer i en ordinasjon. Produktet av disse to faktorene gir antall ordinasjoner per uke. Dette er et nøkkeltall i modellen fordi det gir et måltall på størrelse og type av praksis. Dette tallet er enkelt å få tak i for databaserte praksiser, mens det krever noe arbeid å telle opp manuelt for de ikke-databaserte praksisene.

Validiteten kan imidlertid bli et problem dersom en ikke har klare definisjoner og en konsekvent registrering. Problemet består i å slå sammen direkte og indirekte kontakter. Særlig for telefonhenvendelser, reseptfornyelser og andre typer kontakter som primært skjer via hjelpepersonalet, kan det være vanskelig å få korrekte tall. Disse faktorene er imidlertid viktige fordi størrelsen på praksis og antall ordinasjoner vil være basis for alle vurderinger av forskrivingen.

Konklusjon

Flere registreringer av legers forskriving viser at det er en relativt liten gruppe allmennleger som står for litt over 20% av all forskriving av vanedannende legemidler i Vestfold. En fire-faktor modell kan være et tjenlig hjelpemiddel til å forklare årsakene til den enkelte leges forskriving, slik at leger og tilsynsmyndighet kan få en bedre forståelse av hvilke faktorer som ligger bak en høy forskriving. Det som karakteriserer gruppen av «høytforskrivende» leger er at de er mannlige allmennleger, og at de har en relativt høy andel av forskrivingen til pasienter i aldersgruppen 30-69 år. Sammenlignet med andre leger har de en høy andel A-og B-preparater i forhold sine samlede ordinasjoner.

Ass.fylkeslege Hans Knut Otterstad
Fylkeslegen i Vestfold
Postboks 2253
3103 Tønsberg

Referanser.

1. Johansson K, Tønne U. Risk for tilvenjing foreligger – att bemøta och behandla lekemedelsberoende. Stockholm: Lic, 1992

2. Bjerke E, Aga J, Bjørndal A. Effekt av tilbakemelding og selvevaluering på forskriving av beroligende midler. Tidskr Nor Legeforen 1991; 111: 2246-8

3. Krokstad S, Gjelsvik PA, Mjelva E. Reduksjon i forskriving av B- preparater i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 1995; 115: 3634-7

4. Veileder i forskriving av vanedannende legemidler. Nr. 2, 1990. Oslo: Helsedirektoratets veiledningstjeneste, 1990.

5. Dybwad TB, Sundene G, Eskerud J, Hjortdahl P, Matheson I. Tilsyn med B-preparatforskrivningen. En registreringsundersøkelse av B-preparater i Oslo og Akershus. Tidsskr Nor Legeforen 1994; 114: 3207- 10

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 26.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no