Utposten 1996 Nr 4
Previous Page See File Next Page

Kunnskapsbasert praksis og norsk allmenn- og samfunnsmedisin

Eit nytt omgrep er i ferd med å trengje seg inn i medisinen; kunnskapsbasert praksis. Kva er vel det for noko? Vår praksis har alltid vore kunnskapsbasert vil mange hevde. Inneber omgrepet ein kritikk av den måten vi har drive praksis på hittil? Det er jo nettopp dette som skiljer skulemedisinen frå kvakksalvarar og alternative profetar, at vi må vise til vitenskapleg dokumentasjon som >grunnlag for vår kliniske praksis.

Tekst: Frode Forland

Frode Forland er født i 1956. Spesialist i samfunnsmedisin. Arbeider no som prosjektleiar i Statens Helsetilsyn med «Prosjekt for kunnskapsbasert praksis». Kommunelege I i Nissedal i Vest-Telemark frå 1987–1995, med to års permisjon som distrikslege i Zimbabwe. Opptatt av utkantmedisin nasjonalt og internasjonalt. God kunnskap og behandling skal være like lett tilgjengelig i periferien som i sentrum!

Kunnskapsgrunnlaget for klinisk praksis

Studiar som er gjort viser svært varierande resultat med tanke på i kva grad ein handlar etter dokumentert kunnskap i medisinen. I 1991 uttalte redaktøren i British Medical Journal at berre ca 15% av medisinsk intervensjon har støtte i solid vitenskapleg bevisførsel (1). David Sackett og medarbeidarar fann i ein studie frå ein indremedisinsk avdeling i 1995 at heile 82% av behandlinga der hadde god vitenskapleg dokumentasjon, anten i form av konklusjonar frå randomiserte kontrollerte forsøk eller i form av semje blant fagfolk om ikkje eksperimentell kunnskap (2). Alt tilbake i 1861 uttalte Oliver Wendell Holmes seg med skepsis om medisinens dokumentasjonsgrunnlag: «Eg er overtydd om at dersom heile medisinens materie, slik den no blir brukt, sank til havsens botn, ville det vere til beste for menneskja og til verste for fiskane» (3).

Allmenn- og samfunnsmedisinsk praksis blir stadig utsett for angrep frå meir kvantifiserbare fag i medisinfamilien for å vere uvitenskapleg og omtrentleg og mykje prega av synsing og skjønn (personlege referansar gjennom årtier).

Både allmenn- og samfunnsmedisin har slitt for å markere sin eigenart som fag i landskapet av medisinske spesialitetar. Spørsmålet om akademisering og teorigrunnalg for desse fagområda har vore til debatt i miljø for fagutvikling og utdanning i mange år. Med bakgrunn i dette er det god grunn til å tilrå den systematiske metoden som kunnskapsbaset praksis byggjer på som grunnlag for vidare utvikling av teorigrunnlaget for allmenn- og samfunnsmedisin.

Definisjonar

Kunnskapsbasert praksis er foreslått som norsk term for det engelske «Evidence-based medicine», og handlar om å utøve klinisk praksis i samsvar med den beste kunnskap som finns på det gjeldande området. Mange ulike kjelder kan bidra til å gjere praksis kunnskapsbasert. Utarbeiding av handlingsprogram for god klinisk praksis som er i tråd med aktuelle forskingsdata er eit viktig bidrag. Informasjon frå Cochrane-databasen (sjå lenger ned) og andre kunnskapsdatabaser bør ligge i botn ved utarbeiding av kliniske handlingsprogram.

Omgrepet er ikkje heilt enkelt, og dekkjer noko meir enn det engelske «Evidence-based», men ved å inkludere all valid kunnskap, kan og systematisert erfaringskunnskap der grunnlaget kunnskapen byggjer på er eksplisitt, få rom under dette omgrepet. Underteikna ser dette som ein føremon sidan det kan hindre ei unødvendig polarisering mellom kunnskap som byggjer på røynsle og kunnskap som byggjer på forskningsdokumentasjon.

Cochrane-samarbeidet er eit internasjonalt nettverk av klinikarar og forskarar som produserer, spreier og vedlikeheld systematiske oversikter over effekten av helsetenester. Det er hittil oppretta åtte internasjonale Cochrane-sentra som støttar grupper som arbeider ut systematiske oversikter i dette nettverket. Noreg er knytta til det nordiske Cochrane-senteret i København.

Systematisk oversikt er ein systematisk litteraturgjennomgang på ei definert klinisk eller samfunnsmedisinsk problemstilling. Ved hjelp av søkjestrategiar og kritisk statistisk og metodemessig vurdering av litteraturen (meta-analyse), kan ein på denne måten trekke ein samla konklusjon som er meir valid enn konklusjonar frå einskildstudiar.

Cochranedatabasen for systematiske oversikter er hovuddatabasen i Cochranenettverket, der alle modular for ulike fagdatabaser blir samla. Databasen inneheld i 1995-utgåva ma. oversikter innanfor fagområda svangerskap og fødsel, infertilitet, slagbehandling, schizofreni og parasittære sjukdomar. Det er ein ferdig modul i databasen, denne omhandlar fagfeltet svangerskap og fødsel, og inneheld ialt ca 650 systematiske oversikter.

Kvifor treng vi dette?

Korleis kan helsearbeidarar halde seg oppdaterte i forhold til ny kunnskap på sitt fagfelt, og korleis kan politikarar og beslutningstakarar få tak i den kunnskapen dei treng for å ta dei rette val i helsepolitikken? I dagens samfunn er kunnskapsmengda i medisinsk forsking for stor til at klinikarar kan klare å halde seg fagleg ajour i høve til all relevant litteratur og forsking. Årleg vert det publisert omlag to millionar artiklar i biomedisinske tidsskrift, og mykje av forskinga er full av viktige funn som har konsekvensar for pasientbehandling (4). I 1979 skreiv den engelske epidemiologen Archie Cochrane: «Det er ein alvorleg kritikk mot vår profesjon at vi ikkje har organisert kritiske, periodiske samandrag på spesialitets- eller subspesialitetsnivå av alle relevante kontrollerte forsøk»(5). Med bakgrunn i denne ideen har det internasjonale Cochrane-samarbeidet utvikla seg.

I eit moderne informasjonssamfunn er det maktpåliggande å ha tilgang til marknadsplassen der kunnskapen vert boden fram og selt. Gjennom utarbeiding av systematiske oversikter, har ein i Cochrane-nettverket funne eit system for å få tak i viktig kunnskap. Kunnskapen vert så presentert ved hjelp av moderne informasjonsteknologi eller gjennom tradisjonelle kanalar for den internasjonale kunnskapsmarknaden. Å gjere norsk helsevesen kjent med produkta og få dei integrerte i den daglege menyen i norsk helsevesen, vert ei viktig oppgåve for den statlege helseforvaltning i samarbeid med forskings- og utdanningsinstitusjonane og dei ulike kliniske fagmiljøa i Legeforeninga.

Den systematiske metoden for kunnskapsinnhenting og bearbeiding som er utvikla gjennom Cochrane-samarbeidet, har i fyrste rekke blitt brukt til å analysere randomiserte kontrollerte forsøk, men metoden er under utvikling til også å kunne gjelde for studiar av kvalitativ karakter. Grunnlaget for god fagleg standard er oversikt over kunnskapen og praksis som er i samsvar med den.

I Noreg er det behov for god og klinikknær forsking som kjem pasientane direkte til nytte, og det er viktig å hindre at forsking på kjent viten finn stad. Cochrane-samarbeidet kan vere til hjelp i dette. Program for kunnskapsbasert praksis kan bli eit viktig og svært nødvendig bindeledd mellom klinisk/epidemiologisk forsking og dei utøvande kliniske fagmiljøa i primær- og spesialisthelsetenesta i Noreg.

Organisering

I Noreg har Folkehelsa og Helsetilsynet stått sentralt i arbeidet med å bringe fram ideen frå Cochrane-samarbeidet om kunnskapsbasert praksis til helsetenesta. På Folkehelsa byggjer ein opp eit kompetansesenter for kunnskapsbasert praksis som skal vere ansvarleg for forsking og tilknytning til det internasjonale Cochrane-nettverket. I Helsetilsynet har ein etablert eit prosjekt som har som hovudfunksjon formidling og implementering av det faglege innhaldet frå Cochrane-databasen og andre kunnskapskjelder til helsetenesta.

Internasjonalt er Cochrane-samarbeidet eit gigantisk gruppearbeid, der klinikarar og forskarar samarbeider på tvers av geografi og språkgrenser for å få tak i all valid informasjon om effekten av ulike helsetiltak. Ei ekspertgruppe vurderer det faglege innhaldet i ein oversikt før den vert publisert gjennom nettverket.

Korleis få nytte av dette i klinisk praksis?

Det finns truleg mange barrierer mot å ta i bruk ny kunnskap i klinisk praksis, dette kan mellom anna vere:

• Tradisjon – motstand mot ein ny form for kunnskapstileigning.
Tradisjonelt har dei fleste helsearbeidarar nytta lærebøker, kurs, personlege kontaktar og «tilfeldig» tidsskriftlesing som viktige kunnskapskjelder. Bruk av internasjonale systematiske oversikter og eigen kritisk, problembasert læringsmetodikk i forhold til kliniske problemstillingar i praksis er ein utfordrande og i fyrste omgang krevjande metode for kunnskapsinnhenting.

• Tid – arbeidsmengde hjå den einskilde klinikar.
Korleis skal ein finne ein arbeidsstil der ein set av tid til oppdatering og kunnskapsinnhenting på systematisk vis i ein travel kvardag der tida allereide er eit knapphetsgode?

• Teknologi – frykt for nye medier og datateknologi.
Mykje av kunnskapen frå Cochrane-nettverket vert utarbeidd og presentert via moderne informasjonsteknologi. Dei fleste norske allmenn- og samfunnsmedisinarar er over fyrste barriere i bruk av datateknologi, men nye program og metodar vil vere ein barriere for nokre.

• Struktur og organisasjon på helsetenesta.
Ein del klinikarar og samfunnsmedisinarar sit i posisjonar der det er andre som tek viktige avgjerder både vedrørande faglege og administrative spørsmål. Får ein nødvendig tid og rom til oppdatering, etter- og vidareutdanning i kommunen eller i privat praksis? Fagleg grenseoppgang mellom fyrste- og andrelinjetenesta kan og vere nødvendig for å få til ei god og relevant etterutdanning.

• Pris – kostnad på produkt og utstyr.
Dei fleste har datautstyr, men nye program kostar pengar. Cochrane-databasen kostar ca. 700 kr i personleg abonnement og vert oppdatert to gongar i året. Andre tidsskrift som samlar systematiske oversikter over effekten av helsetenester, t.d. Bandolair, Effective Health Care, Evidence-Based-Medicine, Annals of internal medicine, kostar og.

• Jus – problem med datasikkerhet for pasientjournalar i høve til opne kunnskapsdatabaser.
Tilknytning til internett og andre opne nettvek vert med dagens teknologi ikkje godkjent av datatilsynet. Bruk av CD- rom eller diskettar er akseptabelt, men vert ofte ein tungvinn metode om ein treng ny informasjon medan ein er inne i eit anna program. Avklaring av rettslege sider rundt bruk av IT i denne samanhengen er nødvendig.

Tre sentrale spørsmål

Etter å ha sett på barrierer som ein må finne vegar forbi i eigen praksis, er det tre spørsmål til som ein må prøve å finne svar på:

1.Korleis få tak i systematisert kunnskap på ein lett måte i praksis?

2.Korleis definere problemstillingar og søkje etter svar når valid kunnskap ikkje er å få tak i på ein lett måte?

3.Korleis få til endring av klinisk praksis i samsvar med den kunnskapen ein har?

Spørsmåla er store og kunne krevje ein artikkel kvar, og mykje er skrive om dette i internasjonale tidsskrift innanfor medisin og pedagogikk. Ei kort utdjuping av problemstillingane følgjer:

Korleis gjere kunnskapen tilgjengeleg?

Mitt utgangspunkt er at eg som allmennlege og samfunnsmedisinar ofte har stått i situasjonar der eg har hatt behov for svar på viktige spørsmål i min praksis. Spørsmåla kan anten kome frå pasientar, medarbeidarar eller ha utgangspunkt i eigne refleksjonar. WS Richardson & DL Sackett refererer studiar som viser at erfarne klinikarar treng ny kunnskap om to nye «ting» for kvar tre pasientar dei ser (6). Det kan vere spørsmål om undersøking, diagnose, prognose, behandling, oppfølgjing osv.

Den kunnskap som er systematisert og valid må vere lett tilgjengeleg om han skal bli brukt i klinisk praksis (t.d. det faglege innhaldet i Cochrane-databasen).

Prosjektet for formidling og implementering av kunnskapsbasert praksis i Helsetilsynet skisserer tre hovudvegar for å få tatt slik kunnskap i bruk:

• Integrere kunnskapen i lokale prosedyrepermar.

• Innarbeide kunnskapen i kliniske handlingsprogram og faglege vegleiarar.

• Innarbeide konklusjonar frå internasjonale kunnskapsdatabaser i hypertekst og beslutningsstøtte i aktuelle dataprogram som er i bruk i allmennpraksis.

Det vil og vere behov for å utvikle eit system for å spreie denne kunnskapen i former som kan brukast for legar som ikkje har dataanlegg.

Å stille dei rette spørsmåla – og finne svar på dei

Dette handlar om haldning til nye og ukjente problemstillingar, om den tradisjon vi er opplærde i, og den porsjon med nysgjerrighet og vitetrang den einskilde har og er stimulert til å utvikle. Legar har sin personlege læringsstil, slår Prestegaard og Brun Pedersen fast i sitt abstract til erfaringsseminar for kvalitetsutvikling 25.-26. januar 1996 (7). I tillegg til vår personlege stil er vi nok og sterkt prega av den medisinske tradisjon og utdanning vi er opplærde i. Grunnutdanning og etter- og vidareutdanning i Noreg har hittil vore lite prega av problembasert læring som metode. Med denne metoden arbeider ein systematisk etter følgjande oppsett (7-trinns modellen):

• Klargjer termer og omgrep

• Definer problemstilling

• Analyser problemet

• Systematiser innhaldet

• Formuler læringsmål

• Få tak i kunnskap

• Syntetiser og vurder den nye kunnskapen

Ein slik læringsmetode vert oftast brukt i ein gruppeprosess, men ramma kan og brukast om ein sit åleine med ei problemstilling, og kan t.d. nyttast som ramme for konsultasjonsprosessen. Kunnskapsbasert praksis utvider dei siste to punkta, og inkluderer kunnskap om søkjestrategiar for å få tak i all tilgjengeleg dokumentasjon og kritisk, metodemessig vurdering av denne. Og sist og kanskje viktigast, korleis få tatt i bruk den nye kunnskapen til beste for pasienten.

Ny studieplan for medisinstudiet i Oslo og forsøk med problembasert læringsmetodikk i Trondheim gjev von om ei ny tid for norsk medisinarutdanning. Det vil vere ei utfordring for fagmiljøa i allmenn- og samfunnsmedisin å arbeide med å integrere desse metodane i etter- og vidareutdanninga innanfor sine fagfelt, og dei obligatoriske vegleiingsgruppene i spesialistutdanninga bør kunne stå sentralt i arbeidet med å utvikle ein meir problembasert og kunnskapsprega medisinsk praksis.

Korleis oppnå endra praksis

Målet med læring i medisinen er at kunnskapen ein får skal kome pasienten til nytte. Fleire store metaanalyser viser at det ikkje finns noko hokus pokus eller uoppfunne krutt i pedagogikken (8, 9). Det synest likevel klart at det ved hjelp av intensivert kunnskapsformidling, gjennom så mange pedagogiske kanalar som mogleg, over så lang tid som mogleg, inkludert strategiar som aktivt trekker den som skal lære inn i læringsprosessen, er mogleg å endre profesjonell adferd hjå helsearbeidarar. Dette er ein kunnskap som også gjeld for helseopplysning til pasientar. (Ikkje gje opp, snakk om røyk og alkohol til alle aktuelle pasientar kvar gong, så gjev det resultat i si tid). Oxman et al påviser at nokre metodar er meir effektive enn andre, blant anna oppsøkjande verksemd på kontoret (á la industrien), merking og påminning i praksis og integrasjon av fleire metodar samstundes (9). Det vi driv mest med i etter- og vidareutdanning, nemleg kurs og konferansar, er desverre det som er minst effektivt!

Hauste kunnskap frå framgang

Dette er overskrifta på ein leiarartikkel i JAMA nyleg (10). I artikkelen lovpriser forfattaren dei framsteg som er gjort med å bruke statistikk og kritiske metodar for å betre kvalitet og innhald i medisinske studiar. Hans hovudpoeng er likevel noko anna. Han fortel om korleis ei gruppe med karkirurgar i England klarte å forbetre kvaliteten på det arbeidet dei gjorde ved ganske enkelt å samarbeide og lære av kvarandre (24% reduksjon i perioperativ mortalitet). Også dette er vitenskap på eit høgt nivå sjølv om forskingsdesignet ikkje passar inn i noko ferdig formular. Kirurgane såg, dei snakka saman, diskuterte og lærte. Eit anna ord for dette er kollegabasert læring. Denne metoden er i bruk i etter og vidareutdanninga i allmennmedisin, og ved vidareutvikling av teorigrunnlaget for metoden, og ved dokumentasjon av effekt kan den få større innpass og vert meir effektiv.

Har ein gode idear i sin daglege praksis, finn ein ut noko lurt, er det ei etisk plikt å dele dette med andre slik at det kan kome flest mogleg pasientar til nytte. God dokumentasjon av slik kunnskap er vitenskap som helsevesenet treng. Når denne type samarbeid og kollegial utveksling går hand i hand med ein medisinsk praksis som er bygd på den beste tilgjengelege kunnskap, kan ein få god kvalitet i helsetenesta.

Frode Forland
Statens helsetilsyn
Postboks 8128 Dep.
0032 Oslo

Litteratur:

1. Smith R. Where is the wisdom…? The poverty of medical evidence. BMJ 1991; 303: 798-99.

2. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence-based. The Lancet 1995; 346: 407-410.

3. Holmes OW. In Strauss MB,ed. Familiar medical quotations. Boston: Little Brown, 1968: 124.

4. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. In Systematic Reviews, Chalmers I, Altman DG, ed. BMJ, Publishing Group 1995.

5. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. BMJ, Publishing Group 1989.

6. Richardson WS, Sackett DL. Posing answerable clinical questions. Conferance hand out. Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford, 1996.

7. Prestegaard K, Brun Pedersen O. Fra kunnskap til handling. En undersøkelse om hvordan allmennleger endrer sin kliniske atferd. Abstract til Erfaringsseminar, Soria Moria, 25.-26.januar 1996.

8. Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care. A literature review. International J for Quality in Health Care, Vol 6. No 2. pp.115-132, 1994.

9. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes B. No magic bullets: A systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. Can. med. assoc. J. Nov.15, 1995; 153(10).

10. Berwick DM (editorial). Harvesting knowledge from improvement. JAMA, March 20, 1996- Vol 275, No.11.

Previous Page See File Next Page


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 26.06.96

John.Leer@isf.uib.no
Hogne.Sandvik@isf.uib.no