Utposten Nr 5 1996

Previous Page See File Next Page

Hvordan måle tilgjengligheten på telefon?

Tekst: Torgeir Fjermestad

Telefonen – et uunværlig hjelpemiddel på legekontoret, men også kilde til mye frustrasjon, i begge ender av tråden.
Undersøkelser flere steder i landet viser at telefontilgjengeligheten på legekontorene varierer mye. Sjansen for å komme gjennom ved første forsøk varierer fra 10 til 90 prosent. Telefontilgjengeligheten er en viktig faktor som kvaliteten av vårt arbeid vurderes ut fra. I offentligheten, blant politikere og i media blir det stadig fokusert rundt dette. Lægeforeningen har gitt ut et hefte om telefontilgjengelighet i sin serie om kvalitetssikring. (1)

 

Torgeir Fjermestad født 1954, spes. i allmenn- og samfunnsmedisin. Allmennpraksis Ranheim legesenter fra 1984, fra 1993 «fastlege» med listestørrelse 1400, samt 1/5 prosjektmedarbeider Fastlegeforsøket i Trondheim. Medlem komiteen Nidaroskongressen fra 1980. Utvandret vestlending, ivrig emisær for fastlegeordning.

Hva bør regnes som akseptabel telefontilgjengelighet? Hvordan kan vi måle vår tilgjengelighet på telefon? Hvordan kan telefonbruken organiseres slik at den blir et godt hjelpemiddel for både pasient, medarbeider og lege?

Erfaringer fra telefontellinger under fastlegeforsøket i Trondheim

Fastlegeforsøket i Trondheim startet i mai 93. Et av det viktigste parametre som er valgt for å evaluere tilgjengeligheten er registrering av telefontilgjengelighet, via Telenor. Praksisen må være tilknyttet digital telefonsentral for at dette tekninsk kan gjøres.
Telenor registrerer all telefontrafikk over ei uke, uten at legesentrene visste når dette blir gjort. Det ble foretatt tellinger ved ti legesentre 2 måneder før forsøket startet. Siden ble det i april 94 og april 95 målt alle ved 25 praksiser som hadde digital tilkopling,

Telenor leverer en standardrapport der det for hver time på hver ukedag telles
– antall besvarte anrop
– antall anrop som får opptatt
– antall anrop som kommer fram, men telefonen blir ikke tatt

Dette er meget nyttige (og avslørende!) «driftsdata « for et legesenter, tall som for de fleste har vært helt ukjent. Noen fikk seg en ubehagelig overraskelse, de trodde ikke det stod så dårlig til. . Men dataene ga også grunnlag for visse omorganiseringer. Når vi ser at telefontrafikken topper seg på visse tider, kan vi mer aktivt styre telefonbruken, f.eks å si at de som skal ringe etter avtale, (prøvesvar, sykemelding mv.) unngår å ringe på de mest travle tidene.
Ved Ranheim legesenter hadde legene annonsert telefontid 1\2 time hver dag. Tellingen viste at det en av dagene kl 13-14 var over 400 anrop! De aller fleste kom selvsagt ikke gjennom Etter dette la vi vår praksis om: Fortsatt har legene telefontid, men nå får pasientene når de ringer beskjed om at legen ringer tilbake mellom kl 13-13.30.

En begrensing ved tellingene er at vi ikke vet hvor mange forskjellige pasienter som ringer. Pasientene ringer ofte mange genger, helt til de kommer gjennom. Fire hundre anrop kan f.eks være 40 pasienter som gjennomsnitt ringer ti ganger.
En annen svakhet er at svar fra automatiske telefonsvarere også blir registrert som svar! Hvis legepraksisene er ute etter å få «fine» tall så kan de bare sette på automatisk svarer! Men hvert legesenter vet når de selv har på slike svarere, så det forkludrer i liten grad praksisens egen analyse av tallene.

Hver legepraksis har fått tilbakemeldinger der eget resultat blir sammenlignet med alle andre, som er anomymisert. (tabell 1)

Rangering 1995 % besvart 1995 %besvart 1994 Rangering 1994
1 76,6 69,1 3
2 75,9 61,1 5
3 75,1 53,7 8
4 74,8 52,7 10
5 73,1 90,9 1
6 68,1 58,5 6
7 66,1 56,6 7
8 63,6 43,0 13
9 60,7 51,4 11
10 59,0 48,4 12
11 58,7 76,2 2
12 55,5 53,4 9
13 52,4 68,4 4
14 34,7 19,2 22
15 34,4 36,2 15
16 32,8 38,8 14
17 32,0 20,4 20
18 24,7 36,1 16
19 22,5 27,4 18
20 22,1 29,0 17
21 21,2 16,8 23
22 18,2 10,3 25
23 15,8 14,4 24
24 13,3 26,9 19
25 12,1 19,6 21

Det har vært en viss forbedring i telefontilgjengeligheten fra 1993. De ti legesentrene som ble målt før fastlegeforsøket startet hadde da gjennomsnittlig svar på anrop på 31 prosent. Etter ett år med fastlegeordning steg dette til 43 prosent. Gjennomsnittlig svarprosent for 25 praksiser var i 1995 48 prosent, mot 43 prosent i 1994. Men spredningen mellom praksisene er fra 12 til 76 prosent i 1995.

Tilgjengelighet på telefon er spesielt viktig i fastlegeordning, fordi pasientene her vanligvis på dagtid ikke får komme til hos andre leger enn sin faste eller vikar. Spissformulert kan vi si at hvis pasienten ikke kommer fram på telefon, blir en ikke bare utestengt fra legen, men også fra hele allmennlegetjenesten.

Fordi vi vet hvor mange personer hver legepraksis betjener gir en fastlegeordning et mye mer presist redskap for å analysere data fra telefonregistreringer.

Telefontellingen viser hvor mange telefoner som blir besvart på ei uke. Hvis vi multipliserer det med 52 og dividerer med antall personer praksisen betjener, finner vi hvor mange telefoner det er pr person på liste pr år. Derved har vi et standardisert sammenligningsgrunnlag. For praksisene i Trondheim er det her meget stor variasjon, fra 2,7 til 6,6 telefoner pr listeperson pr år. (figur 1).

Følgende eksempel illustrerer hva slike forskjeller betyr i praksis: Et legesenter med 4 leger, med 6000 på liste (1500 pr lege i gjennomsnitt) vil med laveste bruk av telefon ha ca 16000 telefoner inn pr år, som gir gjennomsnitt 65 pr dag.
Men ved høysete telefonbruk vil antal telefoner bli nær 40000 pr år, som gir et snitt på 158 telefoner pr dag!

Det er i prinsippet tre mulige årsaker til svak telefontilgjengelighet:

– for dårlig linjekapasitet «sprengt sentralbord»
– utilstrekkelig betjening av telefonene pga for svak bemanning eller dårlig organisering
– urasjonell bruk av telefonen – for mange samtaler og\eller for lange samtaler.

Analysene fra Trondheim viser at viktigste faktor er linjekapasiteten, målt som antall linjer pr tusen personer på liste. Praksiser med god linjekapasitet har gjennomgående best tilgjengelighet på telefon. Hvor mange medarbeidere som er ansatt, har selvsagt også stor betydning her. Vi har ikke data for medarbeiderårsverk på legesentrene i Trondheim , men det er ingen store variasjoner. De fleste ligger på ett medarbeider årsverk pr lege, eller litt over.

Erfaringer med telefontellinger har vist at begrepet «tilstoppingseffekt» er viktig. (2) Dette er en konsekvens av at de fleste pasientene ringer og ringer til de kommer fram. Hvis tilgjengeligheten er litt dårlig, må pasientene ringe flere ganger, og da blir tilgjengeligheten enda dårligere. Systemet er selvforsterkende i stor grad. Motsatt innebærer dette også at hvis en forbedrer telefonkapasiteten noe, f.eks med en ny linje, mer målrettet, effektiv besvarelse, lengre åpning på telefon mv. så kan vi oppleve en kraftig forbedret telefontilgjengelighet.

Dette illustreres ved et legesenter i Trondheim som på eget initiativ har foretatt telling via Telenor fra 1991. Ved første telling hadde de ca 4000 anrop på ei uke, og ca 500 besvarte telefoner. Ved å prioritere telefonen, få ei ny linje og avsette mer personal på betjening av telefon, samt utvide telefontiden. gikk ved ei seinere telling antall anrop ned til 900, mens besvarte telefoner fortsatt lå på ca 500. (3) Dette viser at en legepraksis som har et fast pasientgrunnlag, må i hovedsak betjene samme antall telefoner. Forskjellen er at ved dårlig telefontilgjengelighet må pasientene ringe mange flere ganger før de kommer gjennom, med den frustrasjon og misnøye det medfører. Konklusjonen er: ved mindre justeringer av organiseringen kan det oppnåes en formidabel forbedring i telefontilgjengelighet.

Det må presiseres at disse forholdene først og fremst gjelder i stabile legepraksiser, som fastlege-praksiser,samt kommuner der det ikke er lett for pasientene å ringe andre steder.

I vanlig allmennpraksis, iallfall i større byer, fungerer telefonen delvis som en barriere mot for mange henvendelser. Størrelsen på praksis, hvor mange pasienter legen vil ha, kan delvis reguleres med tilgjengeligheten på telefon.

Etter tellingen i 1995 analyserte prosjektleder ved fastlegeforsøket resultatene for hver lege- praksis og stilte en «diagnose». (4) Dette var ment som en hjelp for å kunne arbeide videre for bedret telefontilgjengelighet.

I Trondheim har Telenor tatt ca kr 4000 pr legesenter for telling av denne type. Legesentrene har fått dekket dette via fastlegeforsøket, fordi det er et ledd i evalueringen. Slike tellinger vil være av stor nytte for både kommunen og legesenteret, og det kan tenkes at helseledelsen i en del kommuner vil være med å dekke utgiftene. Men utgiftene er helle ikke større enn at en legepraksis som prioriterer god tilgjengelighet bør kunne klare å dekke dette selv.

Andre metoder for telefonregistrering:

Ved Ranheim legesenter har vi som et supplement foretatt registreringer av telefonbruk med en annen metode. Over ei uke har medarbeiderne i september 94 , april 95 og september 95 foretatt registrering på følgende.

– antall telefoner ble registrert for hver time
– fordeling av hvor telefoner ble ekspedert (ekspedisjon, skrivested, lab)
– type henvendelse
– spørsmål om hvor mange ganger pasienten ringte før han kom gjennom

Vi laget et registreringsskjema (figur 2) satte et strek i aktuelle rute, for hovedårsaken .

 


REGISTRERING AV INNGÅENDE TELEFONSAMTALER

Hvis flere kategorier i samme tlf marker det som pas først tar opp. Sett en rett strek i riktig rute straks etter avsluttet telefonsamtale.

SPØR FØRST HVOR MANGE GANGER PASIENTEN HAR FORSØKT Å RINGE I DAG

UKEDAG........................ REGISTRERINGSSTED: (eksped, lab, mv).......................................

Ant tlf-forsøk Prøvesvar Råd Timebestilling Akutt Snakke m/lege Resept Sykem. Mv. Annet Kl
                08-09
                09-10
                10-11
                11-12
                12-13
                13-14
                14-15
SUM                

Figur 2.

 

De tre målingene vi har tatt viser meget godt samsvar i fordeling av årsaker til henvendelsene.

I april 95 ble tellingen foretatt samtidig med televerkets telling, uten at medarbeiderne visste akkurat det. I en travel legepraksis vil det være umulig å få til telling av alle samtaler via medarbeiderne. Hos oss talte medarbeiderne opp ca 65 % av alle innkomne telefoner denne uka. Dette viser at denne metoden er usikker for å vurdere den totale telefontrafikk. Men den gir viktige data for hvordan telefonen brukes ved hvert legesenter.

Metoden er også nyttig ved sammenligning av flere praksiser: Før en workshop om telefontilgjengelighet ved Nidaroskongressen 95 ble de påmeldte invitert til å være med i en telefonregistrering på eget arbeidssted. Data fra 22 legepraksiser ble presentert. Disse praksisene var både by- og landpraksiser, både solo og gruppe.

Tabell 2 viser store variasjoner i fordelingen av typer henvendelser varierte i de 22 praksisene:

  Max Min Gj.snitt
Prøvesvar 19 0 7
Råd 18 0 8
Timebestilling 33 12 21
Akutt 18 2 8
Snakke lege 49 7 22
Rp, SM etc 34 4 18
Annet 32 4 16

Tabell 2. Fordeling (i prosent) av typer henvendelser på telefon - 22 legepraksiser.

Det ble også regnet ut en oversikt over tilgjengelighet, ved at antall forsøk ble dividert med antall telefoner som ble ekspedert. Hvis tallet er 1 betyr det at alle kommer fram første gang. Jo høyere tall dess flere ganger ringer pasientene før de kommer gjennom. Data fra 13 praksiser viser også her stor variasjon (tabell 3)

Nr.

(legepraksis)

Tilgjengelighet
15 1,06
11 1,10
16 1,11
4 1,15
10 1,36
9 1,42
14 1,57
13 1,57
18 1,62
17 1,73
21 1,89
5 2,44
2 3,22

Tabell 3. Tilgjengelighet=antall forsøk: antall telefoner (jo høyere tall desto mindre tilgjengelighet).

 

Fordelingen av typer telefonhenvendelser sier en del om hvordan praksisen er organisert. Ved å sammenligne seg med andre kan dette være et godt grunnlag for å diskutere om det er mer hensiktsmessige måter å organisere sin egen praksis på . Dette vil være av stor interesse for såvel lege som medarbeider.

Variasjonen mellom 7 og 49 prosent der pasienten vil snakke med lege, illustrerer to helt ulike typer praksisdrift. Praksisen der 49 prosent vil snakke med legen lå samtidig lavest på «råd fra medarbeider» med 0 prosent, ikke uventet. Dette illustrerer hvor ulike roller medarbeiderne kan ha, fra aktiv medspiller i rådgivning, til passiv «sentralbordsdame».

Hvordan to enkle forhold som prøvesvar og kontrolltime organiseres, påvirker i stor grad telefontrafikken: To typer praksiser som illustreres med A. kontrolltime tildelt ved avslutningen av konsultasjonen, kontra B: «ring om tre måneder så får du ny time», vil ha ulike konsekvenser for telefontrafikken. For prøvesvar vil praksistyper illustrert ved «du kan stole på at du får beskjed hvis det er noe galt eller noe som må følges opp», kontra «ring om ei uke så kan du høre» ha vidt forskjellige konsekvenser for telefontrafikken.

Hva er god tilgjengelighet på telefon?

Det finnes ingen entydige svar på dette. Vurderingene varierer nok ut fra om ståstedet er som pasient, helseadministrator, eller praktiserende lege\medarbeider. Ett hundre prosent er helt urealistisk. Alle vil være enig om at 10 % er ille, og at 20-30 % er dårlig . Men hva er grensen for god tilgjengelighet: 50, 60, 70% eller mer? Fra fylkeslegehold er fremsatt at 90 % tilgjenglighet bør være akseptabel standard. (5 ). Standarder innen et fagområde bør settes i dialog med de involverte parter. De som standarden gjelder for må være sentrale i denne prosessen. Et byråkratisk vedtak om en standard er lite verd hvis ikke utøverne av tjenesten identifiserer seg med den. I Trondheim blir videre utvikling av telefontilgjengelighet behandlet i ei gruppe, der legene og kommunens helseledelse er representert.

Poenget er kanskje ikke så mye å finne fram til en nøyaktig prosent for god standard, men stimulere til at arbeidet for bedret telefontilgjengelighet blir satt på dagsorden (6).

Konklusjon: Det er enighet at det er god allmennmedisinsk praksis å prioritere tilgjengelighet på telefon. For å vite hvordan tilgjengeligheten er må vi foreta registrering. Telling via Telenor er «gullstandarden». Men tellinger via legekontoret kan gi annen type informasjon, bl.a. om typer henvendelser. Med enkle midler kan mye gjøres for å forbedre telefontilgjengeligheten. Det viktigste er å sette saken på dagsorden, samt ha vilje til å prioritere dette.

Torgeir Fjermestad
spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin

Ranheim legesenter
7053 Ranheim

Referanser;

1. Nordby, Kjell: Telefontilgjengelighet i allmennpraksis Den norske lægeforening 1994

2. Paulsen Bård: Fastlegeforsøket i Trondheim – årsrapport andre driftsår, april 1995

3. Øien, Torbjørn , foredrag Nidaroskongressen 1995

4. Paulsen Bård : notat til fastlegene høsten 1995

5. Otterstad H.K. Tidskr Nor Lægeforen. nr. 27 1990; 110: 3512-14

6. Worren H: Utposten 1995; 24 (2) s.68-70

 


Previous Page See File Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 14.10.96
John.Leer@isf.uib.no