Utposten Nr 5 1996

Previous Page See File Next Page

Hvordan behandle urolithiasispasienter med akutt kolikk?

Tekst: Even Lærum

Even Lærum, 50 år, cand. med. fra Oslo 1970, allmennpraktiserende lege ved Nedre Eiker legekontor 1972–1980. Dr. med. 1984, Forskningsveileder NAVF-program for allmennmedisinsk forskning 1986–89, professor i allmennmedisin samme år, har nå legepraksis ved Tanum legekontor en dag i uken. Har drevet forskning og forskningsveiledning bl.a. knyttet til nyresten, urin- og luftveisinfeksjoner i allmennpraksis, pasientopplevelser ved sykdom, helse og livskvalitet og utgitt ca. 110 vitenskapelige publikasjoner. Er for tiden instituttbestyrer ved Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.

Flere skandinaviske befolkningsstudier har vist at ca 10 % av voksne menn og ca 4 % av voksne kvinner får urolithiasis en eller flere ganger i løpet av sitt liv (1).
I øyeblikkelig hjelp- og legevaktsituasjoner er pasienter med akutt ureterstenskolikk i tråd med dette ikke uvanlig. Pasientene har ofte intense smerter med sterkt ønske om smertebehandling. Enkelte kvinner som både har født og hatt ureterkolikk har opplevd stensmertene sterkere enn fødselsveene.

Det er vist at økt prostaglandinfrigjøring i nyrene/ureter er viktig faktor i smertegenesen. Dette er forklaringen på den gode og i klinisk kontrollerte forsøk dokumenterte effekt av prostaglandin syntese hemmere. Best dokumentert er effekten for indomethacin som gis langsomt intravenøst, og diclofenac som gis intramuskulært (2-6).
I sammenlignende studier med opoide analgetika og spasmolytika har prostaglandin-syntesehemmere like god eller bedre smertedempende effekt. Sett i relasjon til potensielle problemer med narkomane som simulerer stenkolikk er det en fordel å kunne anvende antiflogistika.

I en nylig gjennomført norsk klinisk kontrollert studie ble 50 mg indomethacin gitt langsomt intravenøst sammenlignet med 75 mg diclofenac gitt dypt intramuskulært (7). Statistisk signifikant smertereduksjon inntraff allerede 5 min. etter påbegynt injeksjon i diclofenacgruppen og etter 10 min. for indomethacin. Bivirkningsprofilen var noe gunstigere for diclofenac. Den smertestillende effekten av diclofenac var i løpet av en oppfølgingstid på to timer like god som for indometacin. Dette sammenholdt med langt lavere pris og enklere administrasjonsmåte for diclofenac, og at mange etterhvert har god erfaring med bruk av medikamentet, gjør at diclofenac kanskje bør være et førstehåndsvalg ved ureterstenkolikk, vel vitende om at dette ikke er identisk med anbefalingen i Norsk legemiddelhåndbok (8).
Hvis ikke det er tilstrekkelig effekt av en injeksjon med antiflogistikum gjentas denne etter 20-30 min. Er heller ikke dette nok, bør man gå over til opoid analgetikum, f. eks. 100 mg pethidin intramuskulært.

Videre smertebehandling

Ofte vil pasienten ha ytterligere behov for analgetisk behandling ved at et flertall av pasientene får nye kolikkepisoder, særlig i løpet av de første døgnene. For å motvirke dette kan man utstyre pasienten med pethidinsupp, evt. stikkpiller av indomethacin. Et godt alternativ er sannsynligvis umiddelbart å starte peroral behandling med diclofenac 50 mg ganger 3 i en uke. Dette er vist å ha klart bedre effekt enn placebo i en nylig gjennomført norsk studie (9). Sammenlignet med placebo ble det en 50% større reduksjon i antall nye kolikkepisoder og en betydelig reduksjon i favør av diclofenac mht. reinnleggelser (60% mot 10%).
Spontan stenkvitteringsrate ble ikke påvirket.

Råd om væsketilførsel

Eksperimentelle studier har vist at prestenotisk trykk og distensjon i ureter og nyrebekkenveggen proksimalt for fastkilt sten øker med diuresen (2). Dette er rasjonalen for å anbefale væskekarens under pågående kolikkanfall (2). Den kliniske effekten av dette råd er imidlertid ikke underbygget i kontrollerte forsøk (7). Men i alle fall synes det rimelig å gi råd om at pasienten ikke skal drikke rikelig under pågående anfall i motsetning til det råd de har fått i stenprofylaktisk øyemed. Det er viktig å presisere dette overfor pasientene. Mange er forvirret ved å ha fått motsatt rettede råd.

Videre oppfølging

Som en grunnregel skal pasienten følges opp til stenen er kvittert. Alle pasienter skal en gang ha tatt urografi for å få et anatomisk bilde av urinveiene. Det er omdiskutert hvorvidt urografi bør være standard metoden ved nye kolikkepisoder. Man har uker på seg før det skjer skader av nyren. For de som har hatt flere residiv og diagnosen synes rimelig sikker, kan pasienten henvises til undersøkelse med oversiktsbilde og ultralyd av urinveiene i første omgang. På prøverekvisisjonen kan man påføre evt. urografi og overlate til radiologen om det bør tas.

Konkrementer med minste diameter under 5 mm vil avgå spontant med 90% sannsynlighet i løpet av noen uker. Større stener, og særlig hvis de sitter i øvre del av ureter eller i nyrebekkenet, har klart lavere sannsynlighet for å avgå spontant. Pasienter med obstruerende sten bør henvises til urologisk vurdering. Feber og tegn til UVI under pågående kolikk er øyeblikkelig innleggelsesindikasjon på grunn av fare for urosepsis..

Utredning av pasienten med urolithiasis for å finne metabolske eller andre avvik som årsak til stendannelsen kan skje hos allmennpraktiserende lege (1). Legevaktlegen bør se det som sitt ansvar å informere pasientens faste lege slik at pasienten kan bli adekvat fulgt opp.

Even Lærum
Institutt for allmennmedisin
P.b. 1130 Blindern
0317 Oslo

Litteratur

1. Lærum E. Studies on urolithiasis in general practice. Doktoravhandling. Oslo: Institutt for allmennmedisin, Universitetet i Oslo, 1983.

2. Holmlund D: Ureteral stones. An experimental and clinical study of the mechanism of the passage and arrest of ureteral stones. Scand J Urol Nephrol 1968; (suppl 1).3.

3. Hwang TI, Yang CR, Chang CL, Chang CH, Wu HC: Use of indomethacin in the prophylaxis of ureteral colic following extracorporeal shock wave lithotripsy. Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 351-355.

4. Kinn AC, Elbarouni J, Seideman P, Sollevi A: The effect of diclofenac sodium on renal function. Scand J Urol Nephrol 1989; 23: 153-157.

5. Holmlund D, Sjödin J-G: Treatment of ureteral colic with intravenous indomethacin. J Urol 1978; 120: 676-677.

6. Viksmoen L, Hertzenberg S, Laerum E, Waaler G: Treatment of acute biliary and renal/ureteral colic. A comparative study on the effect of bruprenorfin indomethacin and pethidine given intravenously. Tidsskr Nor Lægeforen 1986; 106, 1104-1108.

7. Laerum E, Ommundsen OE, Grønseth, JE, Christiansen A, Fagertun HE. Intramuscular diclofenac versus intravenous indomethacin in the treatment of acute renal colic. In press in Eur Urol (under trykking).

8. Norsk legemiddelhåndbok 1996-97 for helsepersonell. Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok, 1996.

9. Laerum E, Ommundsen OE, Grønseth, JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal stone. Eur Urol 1995; 28: 108-11.

Previous Page See File Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 14.10.96
John.Leer@isf.uib.no