Utposten Nr 5 1996

Previous Page See File Next Page

Bruk av CRP testing ved luftvegsinfeksjonar

Tekst: Aslak Bråtveit

Aslak Bråtveit er kommunelege i Finnøy. Han har dei siste åra interessert seg for diagnose og behandling av nedre luftvegsinfeksjonar i allmennpraksis. Som mange andre allmennpraktikarar er han frustrert over dei svake prediktive verdiane som ligg i vanlig klinikk, og har etterlyst enkle blodtestar som kan bøta på dette – spesielt i ei tid då presisjonsgrunnlaget før bruk av antibiotika bør vera større enn nokonsinne.

Bakgrunn:

Mest dagstøtt møter allmennpraktikaren lungelidingane. Etiologien kan vera allergiane, tobakksrøykinga, infeksjonane, seinfylgjene etter miljø/arbeidsplass, sekvele etter tuberkulose eller kombinasjonar av desse.
Nokre gonger er den tunge pusten årsaka i anemi eller hjartelidingar.
Utanom sjukehistoria med luftvegssymptom og allmenntilstand er det den kliniske undersøkinga som gir grunnlaget for å meina noko om at lidinga sit i lungene.
Dei siste åra har me hatt glede av å nytta semikvantitativ CRP måling i fullblod. Me har nytta testen både på kontoret og i legevaktarbeid.

CRP måling:

CRP mengda i blodet stig berre få timar etter inflammasjonsstart. Levera er produsent, og biologisk effekt er modulering av mange og innfløkte immunologiske responsar.
CRP målinga fortel oss noko om graden av pågåande immunologisk respons. Nokre sjeldne immunologiske lidingar kan gi høge verdiar, nokre virale sjukdomar ( t.d. mononucleose) likeins. Når differensialdiagnosen er ein nedre luftvegsinfeksjon, vil CRPmåling seia kor sannsynleg bakteriell etiologi er. Er det behov for antibiotisk handsaming?
Ved bakterielle lungeinfeksjonar vil CRP verdiane vanlegvis stiga til høge verdiar, gjerne 100-200mg/ml. Ved virale infeksjonar vert stiginga sjeldan over 50. Andre bakterielle infeksjonar, så som sinusitt og otitt KAN visa stiging, men CRPmåling er her lite sensitiv.

Klinisk presisjon:

Både hjå barn, vaksne og eldre er det fleire lidingar i luftvegar og hjartekarsystemet som kan gi svœrt like symptom. Nokre gonger er det mest uråd å skilja dei åt med vårt fagsymbol, stetoskopet. I allmennpraksis møter me gjerne ein del lidingar i startfasen, eller trur me gjer det. Så stiller me «the very, very, very early diagnosis of..» og handsamar ein tilstand som går fort over, post eller propter.
CRPmåling er ikkje berre «lungebetenningsprøven», men hjelper svœrt ofte i å skilja ut hjartesvikt, astma, KOLS frå eit bilete likt luftvegsinfeksjon. Ved gjennomlesing av ein del sjukehistorier ser eg at fleire målingar av CRP medverkar til å kunna revurdera diagnostikk og handsaming.

Pedagogikk:

På sjukehusa får ein via det faglege samarbeid, eit rikt testrepertoar og den patologisk/anatomiske fasit stadige tilbakemeldingar om sin kliniske prestasjon.
I allmennpraksis står legen oftast åleine, det er få testar ein kan nytta seg av, sœrleg i legevaktsamanheng. Utvikling av evne til å oppfatta og tolka det subtile, det anamnestiske gehør, dei kliniske detaljar, utgjer utfordringa.
Sidan resultatet av diagnose og tiltak likevel ofte må tolkast av klinikaren ligg det til rette for utvikling av uvanar. Difor har ein kvar test som aukar den diagnostiske presisjon det potensialet at ein kan få korrigert seg sjølv som klinikar. I legevaktsamanheng er brukbare testar kjœrkomne fordi resultatet ligg føre straks, medan klinikken er rykande fersk. Legen kan «sjekka « seg sjølv og revurdera klinikken. Lœresituasjonen er optimal.

Mi utvikling:

Eg let meg utfordra av klinikken til å prøva predikera CRP verdien. Når eg har pasientar som eg mistenker luftvegssjuke, høyrer eg nøyare enn før etter anamnesen. Er pasienten hås eller har snue? Har han pustesmerter i brystet, kjennest brystet tett? Hjå eldre er eg oppteken av nedsett allmenntilstand eller tapte funksjonar.
Ved undersøkinga ser eg etter nasevengespel, etter inndragingar i halsgropa, mellom ribber og under ribbeinsbogen. Det hjelper med noko skrått lys. Gryntar eller stønnar han? Går pusten raskt (over 24 /min)?
Så høyrer eg med stetoskopet: Kan eg høyra sikker patologi så som blåst eller nedsett respirasjonslyd?. Er det demping tilstades? Hjå gamle er krepitasjonar mest obligat og må tolkast med varsemd.

Eg hamnar då i ein av 3 situasjonar:

Tilråding:

1: Ingen mistanke om luftvegsinfeksjon: (pretest probability 0-5%)
Liten grunn til å måla CRP. Vil pasient / pårørande godta svaret, er alle nøgde.
Dersom pasient / pårørande ikkje fester lit til legen, kan ein måla CRP for å ha endå eit argument for avgjerda si.

2: Klinisk sikker pneumoni / oppblussing av kronisk bronkitt. (pretest probability 95-100%)
Mål CRP av to grunnar: Det gjev eit utgangspunkt for ny evaluering dersom manglande betring. CRP verdien fell på få timar etter at inflammasjonen minkar. Fleire gonger ser eg at eldre eller yngre får residiverande episodar og diagnosen må revurderast ( astma, KOLS, cancer?) Det er då ei god støtte i gjennomgangen at det ligg ved CRP svar frå dei einskilde episodane.

3: Dette KAN vera ein luftvegsinfeksjon.(pretest probability 5-95%)
CRPmåling hjelper i avgjerda di. I slik situasjon har testar sin diagnostiske verdi.

Ved å ta i bruk CRPmåling i legevakt, opplever eg at den diagnostiske profilen vert likare kontorprofilen. Før gjorde me SR måling / sidan CRP måling på kontoret, ikkje på legevakt: Valet om antibiotika kvilte mykje meir på kva eg høyrde eller ikkje med stetoskopet. Den diagnostiske presisjon var mindre om ettermiddagen og natta enn om dagen.

Ei retrospektiv analyse av nedre luftvegsinfeksjonar i Finnøy1993-1996:

7 legar (2 faste og 5 turnuskandidatar) har arbeidd her i den tida. Alle brukte CRP testen i varierande grad, og enda med å gi penicillin i varierande grad. Ved plotting av kvar lege i eit diagram med frekvens av CRP testing mot frekvens av ikkje gitt antibiotika fann eg ei regressjonskurve: Dess oftare legen målte CRP, dess sjeldnare brukte han penicillin.

Er det noko å ropa hurra for?

1: Same analyse viser at pasientar med CRP diagnose har like god tilheling som klinikkdiagnostiserte.

2: Trugsmålet om utvikling av antibiotika- (i.e. penicillin- ) resistente bakteriestammar heng over oss. Islendingane har nyss vist at frekvensen av resistens er proporsjonal med bruken av antibiotika.

3: Har du prøvd å gi 3 åringen din penicillin i ei veke? Du er glad om indikasjonen er velfundert etter at du har kjempa med barnet nokre dagar.

 

Det er blitt mange fingerstikk etter at CRP gjorde sitt inntog

Sjølvlagt og improvisert CRP-sett til bruk på legevakt

 

Aslak Bråtveit, kommunelege
4160 Finnøy

Previous Page See File Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 14.10.96
John.Leer@isf.uib.no