Utposten Nr 5 1996

Previous Page See File Next Page

Sykelig sorg eller syk av sorg?

– gamle råd og ny kunnskap

Tekst: Cecilie Daae

Cecilie Daae, 34 år, cand.med. Oslo 1990. Bydelslege ved Bjerke legesenter i Oslo. Gift, 3 barn.

Takk til Utposten som med nummeret «Eksistensen, sorga og oss» setter søkelyset på temaet «Plutselig død, hva kan vi gjøre for de pårørende og for oss selv». Det må være viktig og riktig å skolere oss som medmennesker og leger langt bedre i forhold til hva kriser og krisereaksjoner representerer, enn det som har vært tradisjon til nå. Jeg blir full av tanker og refleksjoner etter å ha lest Eivind Vestbøs leder (1) og Sten Erik Hesslings artikkel (2), både som lege og som langvarig sørgende. La meg begynne, som kollega.

Finnes det allmenngyldige oppskrifter for hvordan møte døden?

Som gode leger må vi ha solid kunnskap om mennesker og sentrale menneskelige fenomener. I vårt arbeid skal vi ha kjennskap til sentral litteratur og faglig ekspertise på medisinske områder, også de som kanskje kan karakteriseres som både av medisinsk og eksistensiell natur. Det er viktig at vi som leger kjenner til generell kunnskap om hva som er viktig for pårørende og overlevende etter en katastrofe. Like viktig er det å ha respekt for vissheten om at det er mye vi ikke vet. Det er enkelt å følge «gode råd» og enkel, skjematisk tankegang, men vår velmenthet kan lett tangere synsing uten forankring i kunnskap. For bare 20 år siden var det vanlig ved dødsfall i forbindelse med fødsel å fjerne barnet uten at mor/foreldre fikk anledning til å se det (3). Dette skjedde ikke med ond vilje, men ut fra tro på at dette ville være det beste for å bearbeide tapet. Nå mener vi at vi vet bedre (4,5). La oss ha respekt for at det på områder av eksistensiell natur kanskje er lett å gå vill i jungelen av synspunkter, moter og kunnskaper. Trond Berg Eriksen uttrykker at våre forestillinger om døden er en del av vår «mentalhistorie (6) og viser hvordan de har forandret seg over tid.

Sykelig sorg eller syk av sorg

Det foreligger ennå ikke noen systematisk oversikt over etiologi, utrykksformer, behandling eller prognose for begrepet sykelig sorg (7). Det er heller ikke noen enighet om hvordan dette begrepet skal operasjonaliseres, selv om forsøk er gjordt (8). Sykelig sorg eller syk av sorg; begrepene er vanskelige rent medisinsk, til dels på vei ut. Sorgens kilde og vesen er trolig like variert som antall menneskeliv på jorden.
Nye perspektiver på sorg og sorgbearbeiding innebærer en endring av tidligere faglige oppfatninger basert på to forutsetninger, nemlig at:

– Sorg er tidsavgrenset og
– Et fullført sorgarbeide innebærer å legge «sorgen bak seg», dvs. i størst mulig grad la tanker om den døde avblekes og bli borte.

Jeg vil advarer mot homogenisering av sorg og sørging. Vi har alle vår egen indre verden, våre egne strategier for mestring og sørging. Det finnes god kunnskap om hva som kan hjelpe en sørgende i gang med en god sorgprosess, men det finnes intet fasitsvar for akkurat den personen du som lege står overfor her og nå. Og etter den akutte fasen er det viktig å huske at også da beveger mennesker seg langs et kontinuum fra normal sorgbearbeiding til sykelig/patologisk sorg, forstått som fastlåst sorg som frarøver personen et meningsfylt liv.

Alternative sorgmodeller

I en tankevekkende artikkel skrevet av psykolog Olav Müller (9), redgjør han for en alternativ sorgmodell. En mer kompleks modell, som i større grad ivaretar de store individuelle forskjeller, og som mer samsvarer med sorgprosessene slik de reelt sett oppleves av de sørgende er utformet av Horacek (10). Det skilles mellom:

– Umiddelbare reaksjoner
Slike reaksjoner inkluderer, men begrenser seg ikke til , emosjonell nummenhet, sjokk og vantro/benektelse. Kan vare i dager, uker og til og med måneder.

– Sorgoppgaver
Kan begynne umiddelbart og inkludere, men ikke begrense seg til, bla. det å forholde seg til sinne, skyld, idealisering av den døde, tomhet, depresjon, ambivalente forhold til andre og det å vurdere livet sitt (life reviewing). Kan ta måneder og år og i enkelte tilfeller vare livet ut.

– Tilpasning til tapet og fortsatt sørging
Etter måneder og år med bearbeiding vil de fleste mennesker i hovedsak igjen fungere adekvat i dagliglivet. Dette innebærer imidlertid ikke at de blir som før tapet. På samme måte som ved en amputasjon eller andre varige fysiske skader fortsetter tapet, sammen med tilpasning, mestring og sørging, livet ut. De fleste opplever en varig tilknytning til den døde, samtidig som de er i stand til å involvere seg i sine daglige gjøremål.

En slik modell er ikke klart fasepreget, de enkelte sorgoppgaver kan opptre parallelt, veksle innenfor kortere tidsrammer og komme tilbake selv om de for en tid synes tilbakelagt. Sorgen har heller ikke «hastverk», idet visse sider av sorgarbeidet antas å skulle vare livet ut.

Atle Dyregrov og Magne Raundalen presenterer ny forskning som understøtter disse perspektivene i artikkelen «Sorg hos barn»(11). Her understrekes igjen at sorgarbeid ikke følger bestemte faser. Nye arbeider viser også at det å bevare en nær tilknytning til den avdøde vanligvis ikke avspeiler noen psykopatologi.

La oss etterspørre kunnskapens kilde før vi kommer med moralske imperativ!

Nå tilbake til Utposten og et eksempel. Sten Erik Hessling skriver: «Vi bør sette ord på at den døde bør stelles i hjemmet og være der til dagen etter». For mange mennesker vil dette være av avgjørende betydning for det videre forløpet i sorgarbeidet. For andre vil en slik tanke være ytterst fremmed, kanskje frastøtende og skremmende. Jeg mener at vi ikke bør ha synspunkter på hva mennesker skal gjøre i forhold til slike ting. Dette begrunner jeg i mangelen på kunnskap og mangfoldet i menneskenaturen, vi mangler om man vil, gode klinisk kontrollerte forsøk som kan understøtte slike anbefalinger medisinsk sett. Vår oppgave er å ha kjennskap til det reportoar av ritualer, mestringsstrategier og praktiske løsninger som kan finne sted i slike situasjoner, og tilby dette, med stor grad av nærværenhet og sensitivitet for hva den kriserammede ønsker. Det innebærer selvsagt å gjøre oppmerksom på at avgjørelser kan omstøtes. Kanskje den etterlatte der og da ikke orker tanken på å ha den døde i huset, men dagen etter føler det anderledes? Eller kanskje det var riktig at det, for denne personen, var slik at den nære avskjeden ble der og da. Vi skal være på tilbudssiden, med varhet for at våre gode ønsker forble det, og ikke ble omsatt i praktisk virkelighet.

«Unngå råd og trøst»

Jeg vil gjerne belyse hvor vanskelig møtet med katastroferammede er, selv i teorien. Sten Erik Hessling refererer i sin artikkel til «The McMaster technique». Denne inneholder bla. punktet «unngå råd og trøst». Jeg kjenner ikke til bakgrunnen for dette synet, men det står i skarp kontrast til f.eks. til Retterstøls punkter for emosjonell førstehjelp i boken «Kriser og nevroser»(12). Retterstøl skriver: »Personen må få snakke ut om alle traumatiserende opplevelser og sine tanker, og han må lyttes til og rådes på en empatisk måte. Alle bør kunne yte emosjonell førstehjelp. Retningslinjene er som følger; vis medmenneskelighet, gi mulighet for avreagering, berolige, oppmuntre, godta ikke bebreide, aktivisere, gi mulighet for hvile, søvn, legg vekt på at det ofte dreier seg om naturlige reaksjoner på urimelige påkjenninger». En god huskeliste for hvordan håndtere en pårørende i akutt krise er referert gjennom fire E’er presentert i British Medical Journal (13):

– Empathise. Sit and listen to and reflect back relatives’ reactions rather than make assumptions or categorise them

– Enable relatives to accept reality and to experience the pain

– Encourage, as in «you will be able to cope»(with help if needed)

– Encounter your own feelings and express them later, perhaps as part of a debriefing

For mange kan det være av stor betydning, tror jeg, å få både råd og trøst.

Gjør oss ikke til «skap-sørgere»

Nå våger jeg meg på å være personlig. For to år siden mistet jeg datteren min i forbindelse med fødselen. Denne brå død, dette møtet som ble avskjed, har preget meg sterkt siden. Jeg har møtt mye uforstand synes jeg, ikke minst fra helsepersonell nettopp fordi de så og si føler at de «har svaret» på sorg og sørging, på forløp og mestringsstrategier. Jeg savner ydmykheten og respekten for den enkelte. Smerte og sorg kan være uutholdelig, og jeg tror ikke vi er ment å kunne tåle alt. «Riset bak speilet» er at man kan komme inn i såkalte patologiske sorgmønstre, som gir både sykelig sorg og gjør oss syke av sorg, dersom sorgarbeidet ikke skjer «normalt». At sorgen sementeres hvis en sørgende forblir i en sorggruppe over for lang tid (hva er det?), er en slik overfladisk beskrivelse (2). Normative oppfatninger om en standardpreget sorgprosess presentert for oss som sørger gjør oss raskt til skap-sørgere.

Kan vi stå på trygg grunn i møtet med den brå død?

Jeg har lest to innlegg i Utposten, og de har berørt meg. Jeg advarer mot å tro at vi står på trygg grunn i møtet med den brå død. Jeg har vist til viktig litteratur som åpner for en tanke om at sorgarbeidet bærer preg av den sørgende, og at sorgen kan vare livet ut, uten å være sykelig. I en av referansene (9) uttrykkes en betraktning om at sorg er en vesentlig faktor i menneskers utviklingspotensiale. Det er viktig å akseptere at den sørgende aldri blir helt den samme som før tapet. Å tenke strikt i faser og vise for stor opptatthet f.eks. av at den sørgende skal legge sorgen bak seg, er å forenkle og bagatellisere kompleksiteten ved menneskers sorg. La oss unngå utsagn som at «Vi må være skapt til å bære sorg», det normative budskapet er hardt å svelge. Som leger må vi aktivt følge med i utviklingen av ny kunnskap. For dette temaets del skjer det for en stor del på andre fagområder enn vårt eget.

Sorgens mening

Har sorg en mening? Det meningsbærende kan være vanskelig å se når ens indre er et kaos av lidelse og smerte. Omgivelsenes krav om mestring og tilpasning, f.eks. utformet i tanker om at man gjennom sorgbearbeiding skal bli et klokere og rikere menneske, er tidvis tungt å bære. Men kanskje avspeiler dybden i sorgen evnen til tilknytning, evnen til å elske, evnen til å fylles av selve livet. Kanskje må vi gi oss like mye tid til å sørge som til å elske.

Cecilie Daae
Eventyrveien 28
0851 Oslo

Litteratur

1. Vestbø E. Eksistensen, sorga og oss. Utposten 1996; 25:131.

2. Hessling SE. Plutselig død – hva gjør vi for de pårørende og for oss selv. Utposten 1996; 25:132-5.

3. Leon IG. Perinatal loss, a critique of current hospital practices. Clinical Pediatrics 1992: 366-74.

4. Zeanah C. Adaption following perinatal loss: A critical rewiew. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 467-80.

5. Bourne S. Stillbirth, grief and medical education. BMJ 1977; 1:1157.

6. Berg Eriksen T. Den usynlige død og andre essays. Oslo Universitetsforlaget, 1986.

7. Raphael B. The measure of grief. Abstract fra Heftet «Grief and Bereavement». Stocholm: Svenska föreningen för psykisk hälsovård, 1995.

8. Raphael B. Diagnostic Criteria for Bereavement Reactions. Paper presented at International Symposium on Pathologic Bereavement, 1989, Seattle,WA.

9. Müller O. Sorgen som varer livet ut. Tidsskr Nor Psykologforening 1994 ;31:131-8.

10. Horacek BJ. Toward a more viable model of grieving and consequences for older persons. Death studies 1991 ;15: 459-72.

11. Dyregrov A, Raundalen M. Sorg hos barn. Tidsskr Nor Psykologforening 1996; 33: 510-20.

12. Eitinger L, Retterstøl N, Dahl AA, Malt UF. Kriser og nevroser. Oslo Universitetsforlaget, 1991.

13. McLauchlan CAJ. Handling distressed relatives and breaking bad news. BMJ 1990; 301: ‘1145-9.

 

Døden er ingen avskjed

av Erling Christie

Hvem sier de døde sover?
Hvem sier at dette var alt, eller at
det finnes en verden av større renhet
der de som forlot oss gikk inn
til evig skinnende ungdom?

Hit har vi fulgt deg
med vår avmektige mildhet
og trøstens hjelpeløst flakkende hender.
Hit har vi fulgt deg
med ord av den store uvirkelighet
som ingen klage kan gjennomtrenge.
Til vi igjen
gikk langsomt bort under trærne.

Sover du nu, eller gikk du
inn i de lysende stjernetåkers
frysende fjernhet
Dit våre ord, våre ytterste syner
aldri kan nå?

Barn, jeg sier deg:
Døden er ingen søvn
Døden er ingen avskjed.
Uendelig nær er du alltid her
er de døde bestandig her og nu i evig lys over hverdagens skritt
på jorden.

Tatt fra:
I Grenselandet,
Den norske Bokklubben 1969


Previous Page See File Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 14.10.96
John.Leer@isf.uib.no