Utposten Nr 5 1996

Previous Page See File Next Page

Helsepolitiske notater

Helsepolitikken er i sannhet komplisert og konfliktfull med et vell av ulike aktører, innfallsvinkler og problemstillinger – ofte framført i fri og forvirrende dressur med upåklagelig mediadekning. I forbindelse med et rimelig prominent helsepolitisk besøk nylig gjorde jeg et forsøk på mental loftsrydding i dette terrenget i håp om å bedre eget gangsyn. Det resulterte i følgende stikkordsmessige helsepolitiske notater over de mer overordnede helsepolitiske problemstillinger slik jeg opplever virkeligheten i dag – hermed servert til fri avbenyttelse.

 

Hoveddeterminanter for utformingen av helsevesenet

– Hvor mye ressurser en kan/vil bruke på helsevesenet. «En» er både samfunnet og den enkelte. Vi har en ny situasjon med en betydelig gruppe mennesker som både kan og vil betale for private tjenester.
– Valg av finansieringsordninger.
– Helsepersonell; antall, utdanning og geografisk plassering.
– Den faglige og teknologiske utvikling og hvordan et «faglig forsvarlig tilbud» defineres.

– Behovet for helsetjenester i befolkningen.

Behov – en sørgelig relativ størrelse

– Hvilken epidemiologisk virkelighet av behov er det vi, dvs. samfunnet, ønsker å dekke? Eller speilvendt; hvilke ønsker vi ikke å dekke, gitt den ressursmessige virkelighet og andre høyverdige behov?
– Hvem bør definere behovene, og hvem gjør det i realiteten i dag?
– Udekkede behov; psykisk helsevern, eldreomsorg, nye, effektive behandlingsmetoder og enkelte andre tjenestetilbud.
– Prioriteringsdiskusjonen. Kongeriket har ikke fått til prioritering i praksis på en tilstrekkelig god måte. Eksempler: 1) Ulik tolking og praktisering av ventelisteforskriften. 2) Stortinget svikter; sier ja til det meste uten å følge ressursmessig opp, undergraver forsøk på praktisk prioritering i det utøvende apparat, styrker dermed forventningskrisen. 3) Økende privat tilbud som «stjeler» helsepersonell fra det offentlige og ikke er underlagt det offentlige helsevesens prioriteringsføringer.
– Medikaliseringsfenomenet. Helsevesenet lider minst like mye av en etterspørselskrise som en tilbudskrise. Helsevesenet er i betydelig grad selv skyld i dette.

Helsepersonell – helsevesenets viktigste ressurs

– Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder helsepersonelldekning. Likevel er helsepersonell det vi mangler mest. En paradoksal forklaringskneik jeg ikke klarer forsere.
– Skjevfordeling med hensyn til spesialiseringsgrad. Hvilken utdanning/utdanningsfordeling matcher best de behov vi ønsker dekket? Spesialiseringen har også skygge- og kostnadssider som i økende grad avdekkes (1, 2).
– Skjevfordeling mellom ulike fagområder. Hvordan sikrer vi at helsepersonell velger de videreutdanningsveier samfunnet har behov for? Altfor få går inn i «lavstatusfag» som psykiatri, geriatri og samfunnsmedisin.
– Geografisk skjevfordeling. Legefordelingsutvalgets havari.

Faglige krav/faglig forsvarlig virksomhet

– Faglige krav fastsettes for ofte på et for unyansert og/eller snevert grunnlag.
– Spesialiserte fagmiljøer er for dominerende; helhetlige perspektiver, behovet for nærhet til hjemmemiljøet og samhandling med primærhelsetjensten tillegges for liten vekt i kvalitetsvurderingen.
– Flere av de faglige normene som framsettes synes å mangle tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon.
– Det store fraværet av helseøkonomiske vurderinger er svært betenkelig når de faglige rådene viser seg å ha så stor gjennomslagskraft.
– En har ikke tatt høyde for forskjellene mellom kirurgiske/ferdighetspregede og indremedisinske fag med hensyn til hva som påvirker kvaliteten. Det fører til paradokset at norsk helsevesen både er for lite og for mye spesialisert. Kirurgiske premisser er blitt for dominerende og Kvinnslandrapporten (3) eneste bibel (selv om denne også har vers om de store institusjoners forbannelser!). Øvelse gjør mester, men hva er godt nok og hva er det vi skal bli gode nok i (jfr. den epidemiologiske virkelighet vi skal betjene). Eldre/gamle med sammensatte og kroniske sykdommer utgjør en hovedtyngde av pasientene. For disse er helhetsvurderinger, samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og rimelig nærhet til hjemmemiljøet viktige kvalitetsparametre ved siden av gode medisinske kunnskaper og ferdigheter.

Samhandling mellom ulike aktører og nivåer i helsevesenet

Det område der det er størst kvalitetsmessige og ressursmessige gevinster å hente? Hva hemmer og hva fremmer slikt samarbeid?
– Kontinuitet.
Et minimum av kontinuitet er nødvendig for å etablere fungerende samhandlingsrutiner. Stort problem i dag. Betydelig antall stillinger som dekkes ved vikarstafetter. Grovt underkjent kvalitetsproblem?
– Arenaer for kommunikasjon.
Det er et problem at kommunehelsetjenesten består av mange, små enheter. Det gjør det svært vanskelig å få den nødvendige og rettmessige tyngde i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Et forsøk på løsning; kommunelege I-forum i Sogn og Fjordane (4). Kommunenes Sentralforbund synes å være intraktabelt impotente på dette området.

Innføring av nye tilbud/tjenester

– Flere tilbud/tjenester innføres på et for tidlig og/eller for smalt beslutningsgrunnlag. Allianser mellom frelste fagfolk og pasientpressgrupper er vanskelige å motstå.
– Kunnskapsbasert praksis. Betydelige deler av dagens helsetjeneste er ikke, eller er bare delvis kunnskapsbasert. Viktig satsingsområde; Cochrane-samarbeidet (5). Men ikke alt kan bli kunnskapsbasert i betydningen vitenskapelig fundert. Erfaringsbasert praksis er også gyldig. Husk også; det er andre gyldige vitenskaper enn de naturvitenskapelige.
– Lov- og særlig forskriftsproduksjonen.

Byråkrater er viktige premissleverandører til lover. Lover gir hjemler til forskrifter der (ofte de samme) byråkratene er ennå sterkere premissleverandører. Fare for (og realitet?) at faglige særinteresser får for stor innflytelse med uante ressurskonsekvenser og alternativkostnader til følge. Svært viktig å sikre tilstrekkelig bredde faglig, økonomisk og politisk ved regelutarbeidelsen.

– Valg av premissleverandør og faglige rådgivere er en strategisk viktig ferdighet. Superspesialister fra sykehussektoren brukes for mye framfor generalister i primærhelsetjenesten.

Forskjellige virkelighetsoppfatninger

Ulik virkelighetsoppfatning og for liten solidaritet mellom statlig målformulerende nivå og det fylkes-/kommunale utøvende nivå skaper frustrasjon og hemmer den nødvendige, gode kommunikasjon.

Petter Øgar
Pb 411
5801 Sogndal

Referanser

1. Øgar P. Når det antatt beste blir det godes fiende. Tanker om spesialiseringens skyggesider. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114:1094-6.

2. Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi del 1 og 2. Statens helsetilsyns utredningsserie 9-94 og 1-96.

3. Kvinnsland S, Enger E, Evensen SA, Førde OH, Kufaas T, Roland P et al. Innstilling om forholdet mellom pasientvolum og pasientkvalitet. Oslo: Helsedirektoratet, 1993.

4. Øgar P. Kommunelege I-forum i Sogn og Fjordane. Et forsøk på å løse primærhelsetjenestens avmaktsproblem. Utposten 1993; 22: 88-9.

5. Forland F. Kunnskapsbasert praksis og norsk allmenn- og samfunnsmedisin. Utposten 1996; 25: 146-9.


Previous Page See File Next Page

 Instituttets hovedside
UiBs Hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 14.10.96
John.Leer@isf.uib.no