Utposten Nr 6 1996

Previous Page See Page Next Page

Fastlegeforsøket

– starten til en ny helsereform?

Hvorfor alle i Norge bør ha sin fastlege

Tekst: Martin Holthe og Aage Bjertnæs

I 1982 presenterte vi listepasientsystemet i Utposten. Det er gjennomført et forsøk – fastlegeforsøket – de siste 3 år. Vi er nå inne i en avgjørende fase nå – evalueringsfasen, og våren 1997 forventes det en stortingsmelding om fastlegeordningen. Denne meldingen vil sannsynligvis inneholde mye mer – en ny helsereform. Undertegnede tidligere redaktører i Utposten har deltatt både i forsøket og i diskusjoner omkring ordningen. Vi vil med den følgende artikkelen presentere våre vurderinger også i lys av våre synspunkter presentert i Utposten i vår redaksjonstid. Vi vil også rette blikket mot vårt fremtidige helsevesen. Hvilke utviklingstrekk mener vi å kunne se?

 Martin Holthe, 51 år, redaktør av Utposten 1977–82. Cand. med. Lübeck 1972. Spesialist og veileder i allmennmedisin. Privat allmennpraksis iTrondheim siden 1974, avbrutt av helsesjefjobb i Lillehammer 1987/88. Fra 1994 1/5 distriktsoverlege i Trondheim. En rekke verv i Legeforeningen. Amanuensis II i allmennmedisin NTNU. «Hobbygourmet» med grillet breiflabb som spesialist, forbilder Schønber Erken og Arne Brimi.

 

 Aage Bjertnæs, 51 år, redaktør av Utposten 1977–82, cand. med. Lübeck 1972. Spesialist i allmennmedisin og arbeidsmedisin. Veileder i allmennmedisin. Privat allmennpraksis i Trondheim siden 1974. Amanuensis II i allmennmedisin NTNU. Av flere forfatterskap kan blant annet nevnes boken «Knipetak – praktiske legeråd for store og små plager». Av et lite selektivt utvalg av de mange ulike foreninger han er medlem i, kan nevnes medlemskap i Trondheims Kunstforening.

 På 80-tallet var vi opptatt av kvalitetskrav til allmennpraksis, økte overføringer til primærhelsetjenesten, kommunehelseloven, spesialiteten i allmennmedisin og fastlegesystem i allmennpraksis. I 84 fikk vi kommunehelseloven, i 85 spesialiteten i allmennmedisin og endelig i 93 startet fastlegeforsøket.

Hvor går veien videre for en helsetjeneste hvor primærlegetjenesten er blitt økende selvbevisst, faglig sterk og en stadig viktigere aktør både for pasientene og for andre deler av helsetjenesten?

Vi argumenterer for å innføre fastlegeordningen, som et faglig fundament og et nyttig redskap for allmennmedisinsk og samfunnsmedisinsk virksomhet og for videre utvikling av helsetjenesten. Debatten rundt forsøket har vært preget av motstand og skepsis fra ledelsen i vårt eget fagmiljø og fra Lægeforeningens Sentralstyre.Vi håper at dette endrer seg og at kreftene fremover blir forenet til en konstruktiv utvikling av et fleksibelt og nyttig verktøy tilpasset alle nivåer i norsk primærhelsetjeneste, både sentralt og i distriktene.

Bakgrunn

I årene etter krigen opplevde vi legemangel på alle nivåer. Størst var mangelen utvilsomt i primærhelsetjenesten, med en ytterst svak rekruttering til yrket. I sekstiårene var det nesten ingen som ville bli i distriktshelsetjenesten eller slå seg ned i praksis. Fra turnus rømte man rett inn i sykehusene. I midten av syttiårene så man klare signaler til endring, stadig flere unge leger satset på arbeid i primærhelsetjenesten som langsomt endret organisering fra solopraksis uten hjelpepersonale til vel bemannede flerlegesentra. Til da var finansieringen av legekontorene basert på egenandel og refusjon fra det lokale trygdekontor. I sytti årene fikk vi fastlønnsstillinger, ikke minst i Oslo. Troen på dette som saliggjørende for øket rekruttering og kontinuitet var sterk i enkelte leire, og stadig flere slike stillinger ble opprettet i løpet av åttiårene. Diskusjonen bølget, stykkpris-normaltariff kontra fastlønn, hva var best og for hvem? I en leder i Utposten januar 1980 kom Aage Bjertnæs (1) som en av redaktørene med følgende påstand: «Fastlønn eller stykkpris gjør ikke fremtidens primærleger bedre skikket til å ta vare på pasientene i dette land. Et lukket listesystem som det engelske eller danske ville kunne skape et oversiktlig fruktbart system for pasienter og legene. 3/4 av våre pasienter bor i større byer og tettsteder, resten blir behandlet av distriktsleger som allerede i distriktenes begrensning fungerer som listeleger». Utsagnet falt mange libertinere tungt for brystet, og da han noe senere i en leder støttet etableringsloven, kom det utrolig nok krav om at han burde trekke seg fra tillitsverv i Den norske lægeforening, ja sågar ble han forsøkt «avsatt» i et lokalt årsmøte i legeforeningen, noe han selvsagt som lovlig valgt representant ikke gikk med på. Det var den gang, hvor den fagpolitiske debatt var preget av adskillig mere spenning og aksjon enn nå for tiden. Likevel, verden går fremover. I dag, vel 16 år senere, har vi gjennomført prosjektet med listeleger – fastlege-ordningen, blant annet i Trondheim i tre år. Det er tid til å reflektere over utsagnet fra 1980, var det gjennomtenkt og er det fortsatt holdbart?

Fanene fra sytti og åttiårene

På et viktig allmennpraktiker-møte i Trondheim i 1976 lanserte prof. Peter Hjort fra Universitetet i Tromsø slagordet: Nærhet, trygghet og kontinuitet. Dette hadde han hentet fra befolkningen og brukernes ønskeliste og krav til distriktshelsetjenesten, og var den gang sørgelig langt fra realitetene, særlig i Nord- Norge hvor befolkningen mange steder led under daglig legemangel. I 1977 fikk vi Sosialdepartementets utredning: Om offentlig tilrettelagt allmennpraksis, (2) ført i pennen av daværende distriktslege og UTPOSTENs grunnlegger Harald Siem. Han advarte mot den eksplosive kostnadsveksten som måtte komme: «Takstsystemet tillater ukontrollerbare, og nesten monstrøse inntekter for den legen som vil legge opp sin praksis med tanke på å få størst mulige inntekter over normaltariffen.» I 1978 fikk vi «tenkekomiteen» innen APLF og OLLs innstilling, Koksvik utvalget (3):Tanker om morgendagens primærhelsetjeneste! Den konkluderte med at: «Det er tvingende nødvendig når man velger oppgjørsordning at man alltid har den ideelle målsetning for øyet, – nemlig at tjenesten må være kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende.» KOPF har senere fulgt oss som fundamentet i diskusjonen rundt allmennmedisinens fagutvikling.

 

KOPF blir levende og fungerer

I løpet av de vel tre årene fastlegeprosjektet har fungert i Trondheim ser vi at den gjensidige forpliktelse i fastlegeforsøket bringer pasienten og legen i et mye nærmere forhold enn tidligere.

Helsetjenesten blir kontinuerlig, det er den samme legen som behandler pasientens blodtrykk år etter år, som tar seg av hans diabetes og som følger utviklingen av hofteleddsartrosen. I løpet av prosjekttiden har man opplevd at bare 3 av 90 leger i systemet har sluttet i jobben og at man har fått en annen lege inn i praksisen. Og dette er bra i en landsdel hvor store deler av kommunehelsetjenesten har vært preget av diskontinuitet i form av vakanser og tallrike korttidsvikarer. I enkelte kommuner har man hatt opptil 30 legevikarer i en kommunelegestilling årlig!

Legetjenesten blir omfattende. Praksisprofiler viser at man har en felles basis, hvor det ikke er store ulikheter, legene har barn, kvinner og menn i alle aldre på listene sine. Selvsagt er det innbyrdes forskjeller i listestørrelse og sammensetning, alt avhengig av legedekningen i området og hvor praksisen ligger, i drabantby eller mere gamle og etablerte bydeler. Forsøket tyder på at flertallet velger legen i nærheten av der man bor.

Legetjenesten blir personlig. Har man valgt lege, blir man der. Det er et meget lite antall pasienter som skifter lege. Fordelen ved å kjenne pasienten gir deg mange fordeler og gleder i arbeidet.

Tjenesten forplikter. I løpet av 22 år i praksis i Trondheim har vi sett en klar dreining fra arbeid i solopraksis til etablering av flerlegesentra. De få solopraktikerne som finnes, har gått inn i gjensidige samarbeidsavtaler med kolleger som sikrer avvikling av ferier, fravær ved kurs og sykdom. På denne måten er pasientene sikret hjelp til alle tider i året. Uforpliktende allmennmedisin hvor legen stenger praksisen sin og ber pasientene ta kontakt med legevakten i ukevis under sommerferien tilhører fortiden på våre kanter. Frie markedsmekanismer ville sannsynligvis føre til flukt fra legens liste om slike løsninger ble praktisert. Morgendagens pasienter godtar ikke lapp på døren med «Ferie, stengt i 6 uker».

Praksisorganisering i fokus

Fastlegeordningen har i løpet av prosjektperioden ført til omfattende endringer i praksis for de fleste. Kravet om bedre tilgjengelighet har ført til at organiseringen av telefon og sentralbord de fleste steder har vært gjenstand for omfattende endringer. Flere inngående linjer og bedre bemanning på telefonen er innført de fleste steder. Skjerpet bruk av automatisk telefonsvarer gir brukerne større trygghet om de trenger hjelp. Målinger tyder på at telefontilgjengeligheten har blitt vesentlig bedre. En del leger som har hatt for store lister har fått disse nedjustert, blant annet fordi tilgjengeligheten var for dårlig. Mange pasienter vil enkelt ikke finne seg i å vente i ukevis gjentatte ganger for noe som kunne la seg løse et annet sted i løpet av noen dager. Kravet om tilgjengelighet er ufravikelig, de frie markedskreftene virker også her selvrensende, slik at legene står på for pasientene sine. Legene har også innsett at det er praktisk å ha en legevaktfunksjon i praksisen hvor en eller flere leger daglig har ansvaret for øyeblikkelig hjelp eller kan ta spontane konsultasjoner bestemt av pasienten selv. Dette har ført til at vi siden prosjektet startet klart ser at antall konsultasjoner på den stasjonære legevakten og sykebesøk under vakt har blitt betydelig redusert. Årsaken er enkel, legene tar seg av sine pasienter selv på kontoret på dagtid, og gledelig – mange kjører besøkene sine selv til sine pasienter. For å få til en god organisering av praksis trengs gode medarbeidere og en løpende diskusjon mellom medarbeiderne og legene. Dette arbeidet er aktivert ved veiledningsgrupper for medarbeidere og interne etterutdanningsmøter ved de fleste legesenterene i kommunen.

Lettere samarbeid og mer enhetlig allmennhelsetjeneste

For pasientene som trenger bistand fra andre faggrupper, gjør fastlegeordningen det lettere å finne frem til den som har det medisinske faglige ansvaret raskt. Dette gjelder særlig utsatte grupper som: de kronisk svært syke, de handikappede og de eldste. Ordningen forhindrer ansvarsfraskrivelse, og forebygger situasjoner hvor pasienten lett blir kasteball mellom profesjonene. Hjemmesykepleien vet til enhver tid hvilken lege de skal kontakte om et nødvendig tilsyn for en bestemt pasient. Fastlegen kjenner pasienten og har gode pasientdata med alle fordeler dette innebærer for et rasjonelt og tidsbesparende sykebesøk. Faren for en unødig innleggelse reduseres samtidig som at sjansen for en nødvendig innleggelse i sykehus øker når kunnskapene om pasienten er på plass. Vi opplever at sosialkontor, helsestasjon og hjelpetjenesten lettere finner frem i systemet og at det blir riktig person, fastlegen, som blir kontaktet. Det samme gjelder våre kolleger i sykehusene, ved innleggelser vet de hvor de skal ringe for å få supplerende opplysninger. Dette gjøres mer og mer og åpner for tidsbesparende samhandlinger i helsetjenesten. Her ligger store utfordringer og gevinstmuligheter som vil virke tids-, ressurs- og kostnadsbesparende.

I England skjer det en nedbygging av store hospitaler og større overføringer av helsetjenesten til kommunenivå. Sykehusene utvikles til kompetanse- og ressurssentre med avdelinger for spesialbehandling med kort liggetid. Dette kan vi forvente også i Norge. Behovet for samhandling vil med en slik utvikling forsterkes.

Rammefinansiering og økende kostnader – ressursbesparelse

Det økonomiske fundament i helsetjenesten er bundet opp i rammefinansiering beregnet ut fra befolkningens behov for helsetjeneste. Hvor store rammene skal være er en politisk beslutning.

Rammefinansiering er et teoretisk økonomisk styringsverktøy som ikke harmonerer med dagens praktiske helsevesen. Det kreves at helsevesenet skal klare seg med en begrenset pengesum, men det blir ikke lagt noen føringer på primærhelsetjenestens virksomhet som gjennom sitt pasientrettede arbeide genererer store deler av helseutgiftene.

Sykehusene på sin side blir presset inn i strenge budsjettrammer, men de kan ikke nekte å ta i mot pasienter som primærlegene mener trenger sykehusbehandling. Sykehusenes driftskostnader styres av befolkningens behov for helsetjeneste. En statisk rammefinansieringsmodell vil aldri klare å fange opp befolkningens behov for helsetjeneste som stadig er i forandring.

Ut over det rent pasientrettede arbeide er det flere faktorer som påvirker kostnadsutviklingen. Pasientforeningene presenterer stadig større krav. Dagens pasienter er mere bevisste og krever større del i beslutningsprosessen om hva som bør gjøres av videre helsemessige tiltak. Vi lever også med et betydelig dilemma mellom dyre moderne tekniske muligheter til undersøkelse/ behandling og begrensete ressurser.

En annen kjensgjerning er at det i dagens helsevesen blir utført mange unødige undersøkelser og dobbeltarbeide på et utall av pasienter. Dette skyldes manglende samhandling mellom primær- og sekundærhelsetjenesten og frykten for, som lege å havne på første side i vår tabloidpresse.

Et fastlegesystem vil legge grunnlaget for bedre samhandling mellom alle nivåene i helsetjenesten. Adressen til legen med primæransvaret vil alltid være kjent. «Døråpnerfunksjonen» til helsetjenesten vil hovedsakelig skje gjennom fastlegen som kjenner arkitekturen i helsetjenesten. Forbruket av helsetjeneste vil gjennom en slik regulering kunne styres bedre og derigjennom virke kostnadsbesparende i dagens rammefinansieringssystem.

Etableringsregulering

Fastlegesystem innført i hele Norge vil gi gevinst også i forhold til legemangel i perifere distrikter. Systemet vil kunne fungere som en form for etableringsregulering. Det vil bli betydelig vanskeligere for leger i sentrale strøk å opparbeide seg en privat allmennpraksis ved siden av fastlegene. I sentrale strøk med stor legedekning vil vi kunne oppleve at legene blir sittende med færre pasienter på listene enn ønskelig. Resultatet av en slik utvikling kan føre til bedre dekning av offentlige legestillinger på helsestasjonen, skolen eller sykehjemmet eller sågar til en avskalling av «overtallige» leger til distriktene eller andre deler av helsevesenet.

Befolkningsgrunnlaget i våre perifere distrikter er betydelig lavere pr. lege enn i sentrale strøk. I fastlegesystemet er dette en økonomisk utfordring for våre politikere. De må være villige til å definere størrelsen på et listeårsverk ut fra befolkningsgrunnlaget. Dette for å unngå økonomisk ulikhet blant legene. Ingen er tjent med en økonomisk konflikt by-land.

Styrket kvalitet, ressursbesparing og økt fagutvikling

I løpet av de siste 25 år har faget allmennmedisin gjennomgått store forandringer. Vi har fått spesialiteten allmennmedisin, faget har fått akademisk status og undervises nå ved siden av indremedisin og kirurgi som et hovedfag med eksamen. Vi har fått bygd opp sterke fagmiljøer med professorer i allmennmedisin og akademiske lærere ved alle våre fire fakulteter. For at faget skal utvikle seg videre er det viktig at det gis gode utviklingsmuligheter. I fastlegeordningen vil legen kunne samle verdifulle data i en stabil populasjon, hvor nevneren i brøken alltid er kjent. Dette i motsetning til dagens system hvor vi kun har mulighet til å få et fortrolig forhold til telleren, noe som resulterer i misvising og fordreining av fakta. I Norge regner man med at 3/4 av befolkningen bor i byer og tettbygde strøk. I den gamle ordningen med et fritt legevalg, er det ikke sjelden at den typiske storby-pasient kan ha både 4 og 5 journaler ved forskjellige legesentre. I 1985 fikk vi EDB på vårt seks-legekontor. Vi hadde da holdt på i 11 år og hadde et svulmende obstruktivt arkiv som rommet 33 000 journaler og opptok utrolig mye plass. Etter at vi fikk fastlegeordningen er dette redusert til 11 000. Uttrykket «1/3 dels doktor», gjenspeiler dette forholdet – at vi ofte deler pasienten med minst to kolleger til. I storbyene hvor hver pasient har flere primærleger, etterlater dette store papirmengder som krever mye arbeid for bearbeidelse, arkivering og gjenfinning, selv i en tid med datautstyr. Det gamle systemet er uoversiktlig og fører lettere til unødige kostnader. Er ikke disse prøvene tatt før, mon tro? Ble det gjort røntgenundersøkelse av tykktarmen for et halvt år siden, men da rekvirert av legen i nabolegesenteret, eller av legen på legevakten? Fastlegeordningen reduserer dobbeltarbeid og sparer ressurser, ved at opplysningene innhentes av og kommer tilbake til en og samme person: – fastlegen. Dette øker kvalitetssikringen i pasientarbeidet og forebygger feil. I en tid hvor man er opptatt av rasjonell og hensiktsmessig reseptforskrivning vil en ordning med fast lege sette bom for doktor-shopping og lettere styre og begrense bruken av f.eks benzodiazepiner. Misbrukere blir fortere identifisert og kan tilbys raskere hjelp. Jo flere kokker jo mere søl! I fagutvikling og forskning må man også ta hensyn til dette, når man skal tilnærme seg spørsmålstillinger fra praksis, pasientgrupper eller sykdommer. Man støter uvilkårlig på problemet, er dette representativt, er dette egentlig min pasient eller hører han hjemme i naboens praksis?

Brukervennlig og pasientene liker systemet!

Så langt ser det ut som om brukerne er meget godt fornøyd med ordningen. I foreløpige evalueringsrapporter går det frem at pasientene i overveiende grad er meget bra fornøyd med ordningen. Kun en liten del av pasientmassen bytter lege, de fleste gjør det ved flytting, få for at de er misfornøyd med legen. Dette er erfaringer man har også fra andre land som England, Holland og Danmark. Begrepet «legen min» eller «fastlegen min» har for de fleste pasienter fått en annen verdi i løpet av prosjekttiden. Til alt overmål, også legene i kommunen har fått sin egen fastlege, det samme har også legefamiliens medlemmer. Med dette skulle alle skomakerens barn, inklusive skomakeren selv være sikret bedre service og behandling!

Den nye helsereformen – hva vil den inneholde?

Ved siden av fastlegesystemet må vi kunne forvente et nytt finansieringssystem for sykehusdrift. Endringer i driftsansvar og eierskap får vi håpe flyttes over på staten. Dette vil også kunne gi besparinger på det administrative plan i sykehusledelsen.

Vil det skje noe i primærhelsetjenesten i forholdet til helsebudsjettering? Vil vi kunne forvente forsøksordninger med «Fundholding-praksiser» som innebærer budsjettering basalt i helsevesenet – på det plan hvor store deler av helseutgiftene genereres? Det vil innebære at allmennpraktikeren får «ubehaget» med å fordele tilgjengelige ressurser til sine pasienter. Allmennpraktikeren vil da måtte «kjøpe» laboratorietjenester, undersøkelser og behandlinger for sine pasienter og vil bli nødt til å prioritere mellom pasientene.

Forutsetningen for et slikt system er god kvalitetssikring av praksisen og utarbeidelse av faglig aksepterte prosedyrer som gjør det mulig å drive god allmennpraksis uten å være redd for rettsapparatet og pasientforeninger.

Videre trenger vi Lønning II utvalgets innstilling om hvilke pasientgrupper som skal prioriteres. Denne innstillingen må kunne fungere som et verktøy for våre politikere som på sin side kan medvirke til at helsearbeidere blir i stand til å prioritere ut i fra faglig definerte kriterier.

Innføringen av et elektronisk journalkort på størrelse med et kredittkort vil på sikt kunne føre til en ytterligere forbedring på mange plan av helsetjenesten.

Vi vil kunne få bedre oversikt over helsetilstand, behandling og medisinering. Journalen er alltid tilgjengelig. Pasienten bærer den på seg hele tiden. Vi vil få et nytt verktøy for bedre samhandling mellom alle nivåer i helsetjenesten.

Veien videre, eller: «Hva var det vi sa?»

Det kan være vanskelig å spå om fremtiden. Morgendagens medisin vil snu opp ned på mangt som er etablert kunnskap og god medisin i dag. Nøkkelen til videre utvikling av helsetjenesten i velstands-Norge vil blant annet være avhengig av ressursbruk. Fundamentet i helsetjenestenen er en godt fungerende primærhelsetjeneste, med for pasienten den personlig engasjerte legen som døråpner videre i systemet. WHO har i samarbeid med den internasjonale allmennpraktiker organisasjonen uttrykt 14 mål for allmennmedisinen rolle i et fremtidig helsevesen. Et av målene lyder som følgende: «Every person should know their family doctor and be known personal by him/her.» Dette krever et gjensidig, forpliktende og oversiktlig system hvor man ved stimulering og styring får brukt ressursene på riktig måte og fører pasient og lege sammen når behovet for legehjelp melder seg. Derfor er vi etter årelange studier og funderinger av andre lands systemer og vel tre års praktisk utprøving av fast lege-ordningen kommet til at utsagnet fra 1980 fortsatt står fjellstøtt ved lag. Vi er overbevist om at pasientene, legen og samfunnet uten tvil vil være best tjent med at fastlege-ordningen fortsetter. Med innføringen av ordningen på landsbasis kan vi igjen kunne hente frem alle de nedstøvede fanene våre fra kampsakene i sytti og åttiårene, holde dem høyt og se frem til videre utvikling av faget, i trygg forvisning om at våre pasienter har fått en ordning de er tjent med og vil bli fornøyd med i all fremtid. For å få dette til er det viktig at våre tillitsmenn og kvinner i APLF, OLL og Dnlf går inn i en positiv dialog med våre helsemyndigheter når evalueringen av prosjektet er ferdig, slik at ordningen kan tilpasses på landsbasis. Her kreves faglig innsikt, fremsynthet og evne til nytenkning. Vi befinner oss i en skjebnetime. Om man lar snevre særinteresser og laugstanker være bestemmende for fremtiden og ordningen opphører vil det sette norsk allmennmedisin betydelig tilbake, og føre til at pasientene og legene blir tapere.

Martin Holte
Aage Bjertnæs
Risvollan legesenter
Pb. 3616
2002 Trondheim

Litteratur:

1. Aage Bjertnæs UTPOSTEN nr.1 1980.

2. Harald Siem. Om offentlig tilrettelagt almenpraksis. Utredning for sosialdepartementet, Oslo 1977.

3. Tore Koksvik. Tanker om morgendagens primærhelsetjeneste. »Den lille grønne», Dnlf 1978.


Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 04.11.96
John.Leer@isf.uib.no