Utposten Nr 7/8 1996

Previous Page See Page Next Page

Skjønnsutøvelse i samfunnsmedisinen

Basert på et foredrag holdt for veiledere i samfunnsmedisin, Åsgårdstrand 5. september 1996
Tekst: Petter Øgar

Petter Øgar er cand.med. fra 1978. Ass.lege med.avd. Kongsberg sykehus 1980-83. Kommunelege I og helsesjef i Hornindal 1983-95. Fra 95 fylkeslege i Sogn og Fjordane. Spesialist og veileder i allmenn- og samfunnsmedisin. Medlem NSAMs diabetesgruppe og Utpostenredaksjonen.

 

På min ferd gjennom samfunnsmedisinske skrifter har jeg i forbausende, kanskje skremmende liten grad møtt eksplisitte beskrivelser av, drøftinger om eller problematiseringer av skjønnsutøvelsen i samfunnsmedisinen. Vi snakker ofte om den store betydningen av godt klinisk skjønn. Vi har honnøruttrykkene sunn fornuft og sunt bondevett, men vi har også negativt ladede uttrykk som at common sense is the most uncommon of all senses. Hva er egentlig skjønnsutøvelse? Hvordan kan vi nærmere karakterisere og vurdere den, og hvilken plass har den i utøvende samfunnsmedisinsk virksomhet?

Jeg kan ikke svare utfyllende på dette, men vil prøve å illustrere hvor viktig, omfattende og kompleks problemstillingen er gjennom et forsøk på en systematisk og generell tilnærming. Kanskje kan framstillingen tjene som en nyttig struktur og momentliste for de konkretiseringer som må gjøres på de mange ulike samfunnsmedisinske arbeidsområder.

Skjønn og elementer i skjønnsutøvelse

I ordboka er skjønn forklart som forstand, bedømmelse, verdifastsetting og dømmekraft. Jeg vil definere skjønn som en vurderende aktivitet som må til fordi faktagrunnlaget gjennom entydige logiske slutninger eller formaliserte regelverk ikke alene gir svaret. Det er en situasjon samfunnsmedisineren svært ofte er oppe i.

I en skjønnsutøvelse vil flere vurderinger inngå:

• Hva er relevante faktorer og forhold å ta hensyn til ved den beslutning som skal treffes eller vurdering som skal gjøres?

• Hvilken helsefaglig kunnskap finnes om disse faktorer og forhold, og hvilken vitenskapelig kvalitet er det på denne faglige dokumentasjonen?

• Hvor sannsynlig er det at ulike faktorer og forhold skal inntreffe?

• Hvilken verdi skal tillegges de ulike forhold?

• En samlet bearbeiding og integrering av disse delvurderingene.

• Hvem er kompetent til å foreta disse ulike vurderingene?

Samfunnsmedisin – hva er det?

For å si noe nærmere om skjønnsutøvelse i samfunnsmedisinen er det nødvendig å se på hva samfunnsmedisin er; hva bygger den på, hva inneholder den, hvordan og i hvilken kontekst utføres den i det praktiske liv? Samfunnsmedisin er grupperettet helsevern. Faget arbeider primært ikke i forhold til enkeltindivider, men mot befolkningen eller grupper av befolkningen og det miljø den lever i. Operasjonelt består samfunnsmedisin av følgende elementer:

• Kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer (miljø, livsstil, arv) som kan påvirke den positivt og negativt. Dette dreier seg om alt fra epidemiologisk og samfunnsmedisinsk grunnforskning til de ulike forsøk på å tilfredsstille kommunehelsetjenestelovens krav om å ha oversikt over den lokale helsetilstand og de lokale helsedeterminanter.

• Utvikling av metoder og tiltak i helsevesenet og i andre samfunnssektorer som vil føre til bedring av folkehelsen

• Samfunnsmedisineren kan også planlegge og administrere gjennomføring av tiltak.

• Evaluering av ulike tiltak. Helseøkonomiske vurderinger vil være et viktig element i dette.

• En viktig funksjon er å være helsefaglig premissleverandør og rådgiver for overordnet administrativ og politisk myndighet og andre organer i og utenfor helsetjenesten. Det vil si å være en aktør både i helsetjeneste- og helsepolitikken.

Denne operasjonelle beskrivelsen viser mer enn noe annet at kompleksitet framstår som et iøyenfallende kjennetegn ved samfunnsmedisinen. I denne kompleksiteten er det hele tiden viktig å være seg bevisst at samfunnsmedisinen er begrenset til å gjelde problemstillinger hvor medisinsk kunnskap er en vesentlig forutsetning for å forstå eller løse problemene.

I disse ulike operasjonelle elementene inngår flere typer skjønnsutøvelse. Jeg har valgt å kalle disse juridisk skjønn, helsefaglig skjønn, helseøkonomisk skjønn, integrerende skjønn og rolleskjønn. Skillene mellom disse er ikke alltid skarpe, og det finnes både gråsoner og overlappinger.

Juridisk skjønn

En sentral oppgave i utøvende samfunnsmedisin er å vurdere ulike forhold opp mot regler nedfelt i lov eller forskrift. Presisjonsnivået i lovtekstene vet vi er svært variabelt og ofte gjenstand for skjønnsmessig vurdering. Hva ligger feks i begrepene «nødvendig helsehjelp» og at noe er «hygienisk betryggende»? I tolkingen av uklare lovtekster må en søke støtte i andre kilder som lovforarbeider, rettspraksis og fortolkende rundskriv.

Et sentralt krav finner vi i tilsynslovens §3 der det heter at helsetjenester skal drives i samsvar med «allment aksepterte faglige normer». Allment aksepterte faglige normer kan av og til være klart definert i lov, forskrift eller på annen måte, men oftest må de fastsettes ut ifra en konkret, skjønnsmessig vurdering der ulike kilder blir trukket inn og brukt som vurderingsgrunnlag. Vurderingen er dynamisk og vil endre seg med sted og over tid. I tillegg til de nevnte juridiske kildene er det aktuelt å bruke veiledere o.l. fra Statens helsetilsyn eller andre kompetente organer, konsensusrapporter, handlingsprogram, prosedyrepermer, lærebøker og vanlig praksis på det aktuelle arbeidsområdet som vurderingsgrunnlag. Da er vi over i den faglige vurderingen og det faglige skjønnet.

Faglig skjønn

Samfunnsmedisinen omfatter mange fagområder og bygger både på naturvitenskaper og humanistiske vitenskaper. Det er ensbetydende med mangfold både i metodikk og grad av eksakthet. Kunnskapsnivået innenfor alle disse vitenskapene er ufullstendig, slik det forsåvidt alltid vil være. Det er fortsatt store kunnskapshull og hvite flekker på sentrale deler av det samfunnsmedisinske kartet. Bevissthetsnivået om og erkjennelsen av dette faktum er ikke alltid påtrengende imponerende hos samfunnsmedisinens utøvende aktører. Det har vi eksempler på både i mindre kommunale enkeltvedtak, ulike departementale handlingsplaner og i faglige krav i forskrifter. Inneklimaproblematikken kan være et eksempel som illustrerer flere av disse sidene.

Samfunnsmedisinen er i sin natur forebyggende og handler om å påvirke morgendagens og de neste 5-50 års helsetilstand. Dette framtidsperspektivet må nødvendigvis innebære usikkerhetsmomenter. Kunnskapsgrunnlaget vårt bygger og må bygge på gårsdagens empiri og risikofaktorer. Vi trekker slutninger om dagens og morgendagens forhold på grunnlag av gårsdagens kunnskap og eksponeringer. Dagens miljøfarer som påvirker folks framtidshelse kan vi ikke ha sikker kunnskap om. Kravet om faglighet i naturvitenskapelig forstand vil ofte være umulig eller meningsløst å oppfylle. Deler av samfunnsmedisinen er også av natur slik at man ikke på forhånd kan forutsi med samme grad av sannsynlighet som innenfor naturvitenskapene. Den vitale samfunnsmedisin må derfor være forut for sin tid og våge den usikkerhet og kontrovers som følger av føre-var-prinsippet. Det sentrale og ytterst skjønnspregede spørsmål er hvor føre var en skal tillate seg å være på hvilket grunnlag, og i denne vurderingen identifisere og vedkjenne seg de usikkerhetsmomenter som ligger i beslutningsgrunnlaget.

Vurderingen av kvaliteten på våre faglige kunnskaper er en viktig samfunnsmedisinsk ferdighet og er i seg selv en skjønnsutøvelse. Det er et betydelig behov for å erkjenne faglige utilstrekkeligheter og usikkerheter og legge dem åpent fram i dagen. Ikke som et uttrykk for faglig fiasko, men som uttrykk for faglig ærlighet og edruelighet. Vi bør i større grad synliggjøre hvor kunnskapen slutter og de skjønnsmessige vurderinger overtar. I mange sammenhenger vil samfunnsmedisinen være tjent med å legge fra seg en påtatt objektivisme.

I forhold til framtidsrettede vurderinger er ikke skjønnsutøvelsen bare knyttet til kvalitetsvurdering av dagens kunnskaper. Den er også knyttet til sannsynlighetsvurderinger. Hvor stor sjanse er det for at en begivenhet inntreffer gitt at de faglige forutsetningene x og y gjelder? I beredskapsarbeid er det dette en prøver å gjøre gjennom såkalte risiko- og sårbarhetsanalyser.

Helseøkonomisk skjønn

Når vi har et mer eller mindre faglig velbegrunnet handlingsalternativ for å bedre helsetilstanden til en gruppe i befolkningen, blir spørsmålet om det er verdt å realisere dette tiltaket? At noe virker positivt er ikke nok. Nytten må oppveie kostnadene ved gjennomføringen. Vi står altså overfor en helseøkonomisk vurdering, en kostnad-nytte-analyse.

Den ideelle ambisjonen til en slik kostnad-nytte-vurdering er formidabel. Ved siden av å svare på om nytten står i rimelig forhold til kostnadene, skal analysen gi svar på om dette er det mest nyttige tiltak å bruke ressurser på, eller om det er andre, konkurrerende tiltak innenfor helsesektoren eller andre samfunnssektorer som gir mer nytte om ressursene anvendes der. Dette helhetsperspektivet burde samsvare godt med samfunnsmedisinsk ideologi, og det er juridisk bekreftet i dommen om flystøyproblemet på Fornebu i Oslo byrett 9. juni 1989. Her heter det bla:

Enhver utøvelse av offentlig myndighet forutsetter at det skal foretas en avveining av motstridende hensyn.

Helseutvalgene må så langt det er mulig innhente opplysning om de øvrige konsekvenser av et vedtak. Disse konsekvenser må så langt de kan overskues veies mot de helsefaglige hensyn. Jo større og mer omfattende virkninger et vedtak kan få, jo større krav må det stilles til denne totalvurderingen.

Den praktiske gjennomføringen av en slik kostnad-nytte-analyse inneholder flere elementer:

• Hva er relevante kostnader og nytte?

• Hvordan måles og verdsettes de?

• Hvordan skal kostnader/nytte i dag avveies mot kostnader/nytte som vil følge i framtida?

Dette er i seg selv vanskelige spørsmål der svarene i betydelig grad er avhengig av skjønnsmessige vurderinger. Et viktig spørsmål er hvem som er rette vedkommende til å ta avgjørelsene i disse spørsmålene og bestemme de ulike verdivalgene. Da er vi midt oppe i rollefordelingen og rollevurderingen som omtales nedenfor.

En kostnad-nytte-vurdering skal gi svar på om tiltaket er verdt å gjennomføre i et økonomisk perspektiv. Men det er viktig å være klar over at heller ikke dette er et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. Andre hensyn bør også vurderes, f.eks. spørsmålet om fordeling av godene i befolkningen. Men da er vi definitivt inne i det politiske landskapet.

Helseøkonomi i praksis

Hva er et rimelig ambisjonsnivå i utøvende samfunnsmedisinsk virksomhet når det gjelder helseøkonomiske vurderinger? Jeg mener følgende målsetting kan brukes:

• Det grunnleggende helseøkonomiske begrepsapparat og tenkemåte bør forstås.

• Den prinsipielle tankegangen bak kostnad-nytte-vurderingen må aksepteres.

• Kostnad-nytte-vurderinger må kunne gjøres på en måte og i et omfang som står i rimelig forhold til problemets størrelse og de lokale ressursmessige forutsetninger.

Systematisk, fornuftig, skjønnsmessig tenking med alternativkostnadbegrepet vil i mange lokale samfunnsmedisinske spørsmål være tilstrekkelig, og jeg tror et vesentlig framskritt i forhold til dagens praksis mange steder. Alternativkostnaden er den nytten du går glipp av ved ikke å kunne bruke ressursene til det nest beste formålet. Sørg for at nye tiltak ikke har en alternativkostnad som er større enn nytten av det nye tiltaket!

Å dimensjonere en helseøkonomisk analyse på en fornuftig måte vil i seg selv være et viktig skjønnspørsmål. En kostnad-nytte-analyse skal også kunne forsvares i et helseøkonomisk perspektiv!

• De helseøkonomiske vurderingene må skje under ivaretaking av et rimelig rolleskjønn.

Noe å tenke på

I våre forsøk på helseøkonomiske vurderinger kan det være verdt å legge seg på minnet at helse ikke er et mål i seg selv og ikke en verdi nødvendigvis høyere enn alle andre. Rimelig god helse vil riktig nok være en viktig forutsetning for de fleste av oss til å føre et lykkelig liv, men lykke er ikke synonymt med helse og langt mindre med helsetjenester. Det er derfor helt legitimt å verdsette andre ting høyere enn helse og helsetjenester, f.eks. gode veier eller en ny barnehage. Husk også at helse, uavhengig av hvilken helsedefinisjon en bekjenner seg til, er et flerdimensjonalt og verdiladet begrep. Hvilke sider en vektlegger vil i betydelig grad avhenge av eget ståsted og interesser. «Rimelig god helse» blir derfor et svært relativt begrep. De praktiske konsekvenser av dette ser vi i de daglige valg vi treffer, fra «enkle» personlige valg som å røyke eller la være, til kompliserte valg mellom helse og andre samfunnsverdier som i den nevnte støysaken på Fornebu.

Helsetjenestens betydning for folkehelsa er også betydelig overdrevet. Med bakgrunn i amerikaneren Wildavsky`s påstand fra 1977, hevdes det at helsetjenesten bare kan gjøre noe med 10% av folks helseproblemer. I den interne kommunale ressurskampen vil mer penger til helsetjenesteformål bety mindre penger til andre kommunale formål. Den tunge konklusjonen for helsepersonell er at det verken trenger bety mer helse eller større lykke for befolkningen. I dette perspektiv kan det tvert imot fra en helsemessig vurdering være riktigere å prioritere oppstart av en ungdomsklubb framfor en økning i helsebudsjettet. Det er ingen oppgave for osteoporotiske rygger å rydde opp i dette og tale sine egne midt imot.

Det integrerende skjønn

Vi har sett at samfunnsmedisinen kanskje framfor noe annet er preget av kompleksitet og mangfold. Den har et bredt perspektiv og skal ivareta helhetlige løsninger. Denne ambisjonen fører med seg mange dilemmaer der ulike hensyn og virkemidler skal veies mot hverandre. Beslutningsprosessene er ofte kompliserte og involverer gjennomgående flere aktører enn tidligere. I stedet for å lete etter den «ene rette løsning» på mange av dilemmaene, ligger utfordringen for samfunnsmedisineren ofte i å bidra til den best mulige løsning her og nå i skjæringspunktet mellom flere hensyn og i den aktuelle kontekst. Det er i sannhet ikke alltid like hyggelig. Å forsvare helheten medfører sjelden mange hurra-rop eller store fan-klubber. Tvertimot hører kollisjoner med sterke interessegrupper med til dagens orden. Det er ikke bare politikk som er det muliges kunst! Mange ferdigheter inngår i denne prosessen på veien mot et godt resultat. Et bredt synsfelt både vitenskapelig og på andre områder er en absolutt forutsetning. Men like viktig er evnen til å integrere alle disse premisser og vurderinger til en meningsfull og god helhet. Det er kanskje den viktigste skjønnsmessige ferdigheten en samfunnsmedisiner kan ha.

 

Rolleskjønn

Samfunnsmedisin utøves i varierende grad både i et faglig, administrativt, forvaltningsmessig og politisk rom. Grensegangene mellom disse er ikke alltid like klare, og dette skaper rolleproblemer.

En rolle kan defineres som forventningene om hvordan et individ skal handle i bestemte situasjoner eller posisjoner. Begrepet rollesett brukes om summen av de forventninger som sendes til innehaveren av en bestemt stilling eller personene i en bestemt posisjon. Som det går fram av disse definisjonene, er rollebegrepet normativt. Det vil si verdiladet og følgelig gjenstand for ulike tolkninger og synspunkter. Og da er vi igjen midt ute i det skjønnsmessige landskapet.

Vi går daglig inn og ut av flere roller som kan komme i konflikt med hverandre og omverdenen. Vi verken kan eller bør prøve å rømme fra denne virkeligheten, men det vil ofte være klokt å stille seg noen kontrollspørsmål:

• Hvilken rolle er jeg i nå?

• Hvilken legitimitet har denne rollen for meg? Er det en rolle jeg være i, en rolle jeg kan velge om jeg vil være i eller en rolle jeg ikke har rett til å være i?

• Dersom det er en rolle jeg kan være i, er det en rolle jeg bør være i? Eksponering i en rolle kan dels komme i konflikt med en annen rolle, dels kan det redusere troverdigheten i andre roller. Det er derfor ikke bare et spørsmål om det er lov å være i en rolle, men like mye et spørsmål om det er klokt og hensiktsmessig. Husk at det ikke bare handler om hvordan en selv oppfatter sine roller, men like mye hvordan omgivelsene oppfatter dem.

Svaret på disse spørsmålene vil ofte måtte bygge på skjønn, og svarene kan variere med tid og situasjon. Legitimiteten er knyttet til formelle, faglige og etiske vurderinger. Klokskapen er knyttet til strategiske vurderinger. I hvilken grad vil det feks være klokt å forene partipoltisk aktivitet med funksjonen som kommunelege I? Jeg regner rollebevissthet og rolledyktighet som en strategisk ferdighet. Med strategiske ferdigheter mener jeg ferdigheter hvis gyldighet har lang levetid og som kan brukes i mange situasjoner. Mulighetene til å gå seg bort er mange. Noen har så mange roller at de bærer med seg eget hattestativ når de går i møter. Dersom man er blitt så schizofren at man kan forlange grupperabatt på bussen er grensen definitivt overskredet.

Når en kommer over i skjønnsutøvelsens terreng, har en i noen grad beveget seg fra den faglige til den folkelige arena der legfolk i økende grad vil hevde sin rett til å være meningsberettiget. Legitimitetskampen om dette grenselandet illustreres ved to sitater. Filosofen Zappfe sier at når ekspertene må gi tapt, er tiden moden for den gode dilletant. Lenin derimot hevder at når professorer tar hånd om saken, er saken tapt.

Rolleklarhet og faglig redelighet er ikke de dummeste egenskapene i denne situasjonen. Det er ikke alltid like lett å leve etter dette prinsippet når godt(?) begrunnede faglige standpunkter ikke når fram hos overordnede administrative og politiske beslutningstakere. Forholdet mellom fag og politikk står sentralt. Flere sider ved samfunnsmedisinen er slik at den nødvendigvis ofte vil og må operere i det politiske grenseland. Samfunnsmedisinen tar for seg forholdet mellom ulike levekår og helse. Avgjørelser som påvirker levekår handler om fordeling av goder og verdivalg. Det er politikk. Disse problemstillingene er en sentral del av vår daglige virkelighet som utøvende samfunnsmedisinere i kommunene. Debattene vi har bivånet viser at fasitsvar ikke finnes. Men i vesentlig grad handler det om roller, rollebevissthet og faglig redelighet.

Et underliggende spørsmål i rollediskusjonen er hvem som er legitime verdsettere av helse? Hvem har rett til å fastsette verdien av en smertefri hofte, hygienisk betryggende drikkevann eller et røykfritt miljø? Tradisjonelt har dette i stor grad vært gjort av fagfolk, det vil si oss leger. Men helsepersonell har verken større forutsetninger eller større rett enn andre til å verdsette ulike helsetilstander eller helserisikoer. Verdsettingene og veiingene bør gjøres av pasienten selv, eller i et samfunnsperspektiv; deres politisk valgte representanter. Helse kan ikke unndras demokratiets spilleregler. En av disse spillereglene er flertallets rett til å være «dumme». Den patriarkalske, bedrevitende holdning vi leger historisk sliter med er ikke bare avlegs i pasientbehandlingen. Den er også avlegs innenfor samfunnsmedisinen. Vi bør prøve å avlære oss den leie tendensen til å gå fra deskriptive «slik er det» til normative « slik bør det være».

Det gode skjønn

Fordi skjønn i sin natur er en subjektiv vurdering, er det umulig å gi noen entydig og objektiv definisjon på hva som er et godt skjønn. Noen kvalitetskriterier kan likevel settes opp:

• Relevante faktorer og forhold for avgjørelsen er identifisert og utredet i rimelig grad.

• Det faglige grunnlaget er kjent og kvalitetsvurdert på en rimelig god måte.

• Det er gjort rimelige sannsynlighetsvurderinger.

• Det er gjort en adekvat helseøkonomisk vurdering.

• Det er gjort en rimelig god integrert vurdering av de ulike faktorer og hensyn avgjørelsen bør bygge på.

• I vurderingen går det klart fram hva som er fakta og hva som er skjønnsmessige vurderinger. Valgsituasjonen(e) kommer klart fram.

• Prosessen er skjedd innenfor rammen av rimelige rolletolkninger.

Hvordan dette mer konkret skal gjøres innenfor samfunnsmedisinens ulike arbeidsområder er en stor og viktig oppgave å beskrive i den videre kvalitetsutvikling av faget.

Petter Øgar
Postboks 411
5801 Sogndal

 

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 28.12.96
John.Leer@isf.uib.no