Utposten Nr 7/8 1996

Previous Page See Page Next Page

Samhandling mellom allmennpraktikar og sjukehuslege

«Det er utruleg kor lenge vi er i stand til å sjå på og leva med eit problem utan å gjera noko med det» (Scott Pryde)

Tekst: Odd Jarle Kvamme og Hans Olav Fadnes

Odd Jarle Kvamme er spesialist og veileder i allmennmedisin. Frå 1994 stipendiat med forskningsprosjekt i Sunnhordland: samarbeid mellom allmennlegar og legar i sjukehus, akuttinnleggelsar. Tilknytt allmennmedisinsk institutt UiO med professor Per Hjortdahl som vegleiar.

 

 

 

Hans Olav Fadnes er avdelingsoverlege dr. med., med. avd. Fylkessjukehuset på Stord.

 

 


Framtidig kvalitetssikring i helsevesenet vil krevja betre kvalitet på samarbeid over linjene og betre koordinering av helsearbeid innan kvar linje. Satsing på kvalitetsforbetring av samarbeid mellom linjene i helsevesenet kan bidra til å møta det aukande behovet for helsetenester.

Innleiing

Samarbeid over linjene i helsevesenet bør etter vårt syn utviklast gjennom betra kommunikasjon mellom legar. Tradisjonelt har ein teke utgangspunkt i forskjellane i tankegang, arbeidsvilkår og ressursar innanfor kvar av linjene i helsevesenet, og dermed har det vore vanskeleg å møtast til konstruktivt samarbeid over linjene. I samarbeidsspørsmål er legane ofte lite engasjert, sett i høve til andre helsefaggrupper. Endringane i samarbeid bør vera enkle, praktisk grunna og relevante for alle. Kommunikasjon, kontinuitet og koordinering er nøkkelord for kvalitet på samarbeid.

I 1994 starta eit 4-årig kvalitetsutviklingsprosjekt i Sunnhordland på samarbeid mellom legar i allmennpraksis og i sjukehus. Prosjektet er støtta økonomisk av legeforeninga sitt kvalitetsikringsfond og Sosial- og helsedepartementet. Det vektlegg prosessarbeid framfor standard- og indikatorutvikling. Samarbeidsutvikling krev parallell innsats på fleire felt. Organisering, fagleg utføring og mellom-menneskelege forhold er viktige innsatsområde (1). Det er nødvendig med samtidig påverknad av struktur, prosess og resultat.

Definisjonar

I denne artikkelen blir førstelinje definert som allmennmedisinsk praksis, andrelinje som sjukehus. Vi inkluderer ikkje privatpraktiserande andrelinjespesialistar. Med begrepet pasientflyt meiner vi rett utgreiing, behandling, oppfølgjing, omsorg og service utført på rett nivå, i rett omfang, innan akseptabel ventetid og med god kvalitet. Både rett nivå, kva som er høg kvalitet på organisatorisk, medisinsk-fagleg og mellom-menneskeleg del av helsetenesta, rett omfang (ressursbruk) og akseptabel tidsramme blir definert gjennom kvalitetsstandardar. Desse bør fastsetjast på bakgrunn av nasjonale kriterier for god kvalitet på desse delane av helsetenesta, og vera tilpassa lokale tilhøve. Lokale standardar bør setjast på grunnlag av lokale ressursar og kunnskapar om aktivitetane i eit sjukehusområde. Gjennom gruppediskusjonar, intervju og observasjon kan ein kartleggja kva som fungerer godt og mindre godt. Dette kunnskapsgrunnlaget bruker ein til å definera dei lokale kvalitetsmåla (standardane) og til å byggja nødvendige endringar på.

Pasientforløp blir definert som skildring av samla utgreiing, behandling, kontroll, rehabilitering, pleie og omsorg for ein pasient ved ei sjukdomsepisode, frå sjukdomsdebut til etterforløp, i kontakt med allmennpraktikar, sjukehuslege og anna helsepersonell. Vi bruker pasientforløpsstudier som grunnlag for kvalitetsforbetring av kommunikasjon, koordinering og kontinuitet i overgangane mellom første- og andrelinje i helsetenesta.

«Brukar-triaden» forventningar, behov og krav

Vi spurte tidlegare pasientombod Anne Ording Haug og stortingsrepresentant Anne-Lise Høegh om kva dei meinte var viktige forbetringsområde for helsevesenet i framtida. Deira meiningar var i stor grad samanfallande og går fram av tabell 1.

Tabell 1. Felles prioriteringsområde for pasient og politikar

- tilgjengelighet/tid
- medbestemmelse for pasienten
- allmennpraktikaren som koordinator
- høg fagleg kvalitet
- god service
- god kommunikasjon og informasjon
- rådgjeving til og diskusjon med pasient
- lovbestemte pasientrettar
- auka satsing på geriatri
- fritt sjukehusvalg

Legar i begge linjer opplever at det er vanskeleg å innfri alle forventningar, behov og krav frå brukarsida – pasienten, og betalarsida – politikaren. Gjennom intervju med både allmenpraktikarar og sjukehuslegar kjem det fram fellesoppleving av at reduserte budsjett og legemangel svekkar kvalitet på helsearbeid og forverrar arbeidsmiljøet.

Dersom pingvinar kan fly i Tromsø, skal legar i Sunnhordland også kunne klare det. (Foto Geir Sverre Braut).

Legen skal utføra sitt arbeid etter faglege, etiske og økonomiske kriterier og har mange rollar; rådgjevar, advokat, pedagog, døråpnar og portvakt. Konfliktar mellom pasientar og legar og mellom legar i ulike linjer kan oppstå fordi avstanden mellom forventningar og tilbod er for stor. Konfliktar mellom lege og politikar kan oppstå fordi dei har ulike syn på prioriteringar og ressursbruk, men felles krav til kvantitet og kvalitet på utførte tenester. Legane sitt engasjement i pasienten gjer det vanskeleg å vera lojale mot politisk styring av deira arbeid, dei opplever ei lojalitetskonflikt. Denne arbeids- og samarbeidskonflikten gjeld for legar i begge linjer.

Begge linjer har definerte portvaktoppgåver. Førstelinje forvaltar henvisningsplikta, andrelinje forvaltar dei vedtekne prioriteringsprinsippa for pasientbehandling. Henvisningsplikta kan av pasienten, og tildels av privatpraktiserande andrelinjespesialistar, opplevast som formynderi. Enkelte pasientar ønskjer å kunna oppsøkje andrelinjetenesta direkte. Mellom allmennpraktikarar og andrelinjespesialistar i privat praksis har det i seinare tid oppstått konfliktar fordi dei delvis arbeider med same problemstillingar hjå same befolkning. Faglege og politiske premissar for styring av ressursbruk i helsevesenet er nødvendig. Dei nordiske landa har så langt hatt nokså like prinsipp for utvikling, fordeling og drift av helsetenesta, som er rettferdsprinsipp for velferdsstaten.

«U-arbeid» (non-real-work) og trongen for styringsverktøy

«Non-real-work» vart omtalt på Wonca-kongressen i Stockholm i juli 1996 som alt det helsearbeid vi utfører som ikkje gjev nokon helsegevinst, og i beste fall er uskadeleg for pasienten. Eit anna engelsk uttrykk for det same fenomenet er «generating heat in the system» (heat: varmgang, friksjon). Vi har oversatt «non-real work» til «u-arbeid».

Det finst ingen tal for u-arbeid, verken nasjonalt eller internasjonalt, men vi trur at det utgjer ein vesentleg del av det daglege arbeid både i første- og andrelinje. Kva om det er i størrelsen 20 %, som tilsvarer ein arbeidsdag i veka ? Talet er ikkje urealistisk sett på bakgrunn av undersøkingar ved Sentralsykehuset i Akershus der dei fann at akuttinnlagt pasient med kirurgisk diagnose gjekk gjennom 5-18 behandlingsledd og møtte opptil 30 helsearbeidarar det første døgnet i sjukehus. Kanskje har vi fokus på feil stad når vi snakkar om mangel på informasjon som eit vesentleg problem i helsevesenet, medan langt større strukturproblem ligg til grunn for at vi ikkje bruker nok tid til kommunikasjon og informasjon.

Rettferdig prioritering av helsetenester blir i Norge forsøkt oppnådd ved å plassera pasientar med ulike behandlingsbehov i helsekøar med ventelistegarantiar. Ventelistegaranti er eit politisk styringsverktøy, og graden av oppfylling av «garantiansvaret» har blitt opphøgd til eit fellesmål på politisk, administrativ og fagleg suksess eller fiasko. Ventelistesituasjonen kan dessverre bli brukt åleine som eit heller svakt grunnlag for politiske beslutningar om kvar innsatsen skal aukast. Vi meiner at ventelister ikkje er eit einheitleg behovsmål. Helsevesenet treng styringsverktøy basert både på fagleg innsikt og økonomiske rammer og framfor alt bygt på kvalitet på utført helseteneste. Vi meiner at satsing på kvalitet på lang sikt kan gje redusert ressursbruk med betra helsegevinst, ikkje minst ved å redusera omfanget av u-arbeid.

Pasientflyt som kvalitetsmål og styringsreiskap

Adekvat medisinsk tiltak for eit helseproblem og god kvalitet på det faglege arbeidet føreset at helsetenesta er organisert slik at pasienten ikkje må stå lenge i kø, at informasjonen kring pasienten er god, at samarbeidet mellom linjene og profesjonane fungerer, og at pasienten samhandlar med helsepersonellet. God pasientflyt kan målast på aksane overleving, funksjonsgrad eller pasienttilfredsheit. Vi lanserer «pasientflyt» som styringsreiskap. Det dekker krava til kvalitet og kvantitet, og kan vera ressurssparande. Politikarar, pasientar og legar kan sannsynlegvis bli einige om at begrepet fangar opp alle gruppene sine forventningar, ønskje og behov i forhold til dei tenester helsevesenet skal yta.

Det er nødvendig å styra mot eit overordna kvalitetsmål, ellers vil partane utøva mykje u-arbeid, mellom anna på å slåss om pavens skjegg og på å verna om særinteresser for profesjonar og faggrupper, som kanskje gjev liten helsegevinst. Studier av pasientforløp synleggjer pasientflyt-problem og avdekker kvalitetsbrot innan kvar linje og i samhandling over linjene.

Kulturskilnader

Første- og andrelinje er ulike medisinske kulturar (2). Linjene har ulike verdisett, det kjem fram når vi intervjuar legar i begge linjer. Nytten av ei akuttinnlegging blir vurdert ulikt av allmennpraktikar og sjukehuslege. Allmennpraktikaren har nytte av å legge inn ein pasient med symptom som gjer legen utrygg på om pasienten er i fåre, eller velja innlegging på bakgrunn av ei totalvurdering av pasienten sine helsemessige og sosiale problem. Lege i sjukehus ser mest på medisinsk problem, mindre på pasienten sin totale livssituasjon, fordi kunnskapen om medverkande lokale forhold ikkje er tilstades. Verdiar innan eitkvart system er nytteorienterte og heng nøye saman med dei organisatoriske, faglege og mellommenneskelege føresetnader som gjeld for systemet.

Legekulturar har mange fellestrekk som går att hjå dei ulike spesialitetane, dei har ein sams grunnkultur der likskapane er fleire enn ulikskapane. Kulturskilnadane mellom medisinske spesialitetar syner seg mellom anna i problemforståing, grad av interesse for eit bestemt medisinsk problem, fagspråk, veremåte overfor kollegaer.

Etterkvart som spesialiseringa i begge linjer aukar, kan legar i begge linjer få mindre innsikt i kva andre legegrupper arbeider med, og kulturforskjellane kan auka (2).

Gregory Bateson beskriv grenseområda mellom kulturar, «cultural interfaces», som eit ingenmannsland prega av angst, utryggheit og konfliktar. Grunnen er at den eine kulturen ikkje kjenner innhald og verdiar i den andre. Utryggheit skaper angst. For å bli trygge må vi kjenna til og forstå korleis andre grupper fungerer. Det lærer vi enklast gjennom samvær og kommunikasjon med dei som lever og arbeider der. Samarbeidsutvikling i helsevesenet handler om å redusera avstanden mellom individa i ulike medisinske kulturer. For legar i ulike linjer trur vi, utfrå vårt eige prosjektarbeid, at regelmessige møte, skriftleg informasjon om kva som til ei kvar tid skjer i linjene, godt tilgjenge på telefon og felles arbeid med prosedyrer i eit sjukehusområde kan betra samarbeid og redusera kulturskilja.

Pasient-ping-pong

Koordineringsproblem hindrar pasientflyt. Når allmennpraktikaren har oppgåva som koordinator for pasienten, ligg koordinering av utredning, behandling, rehabilitering og pleie til han. Vi innfører her eit nytt begrep; «pasient-ping-pong». Det er ein utredningsmåte der pasientar blir henvist frå allmennpraktikar til lege i andrelinje for organbestemte enkeltundersøkingar og ny kontakt med allmennpraktikar mellom kvar undersøking i andrelinje. Mellom kvar undersøking er det ny ventetid. Denne utredningsmåten hemmar pasientflyt, og er årsak til kvalitetsbrot i pasientforløpa. Den er ikkje ukjent i vårt daglege arbeid.

Allmennpraktikarar har stundom behov for legitimt å kunna henvisa kompliserte eller uvanlege problemstillingar for samanhengjande utgreiing hjå lege i sjukehus, utan dermed å ha svikta si koordinatoroppgåve. Innlegging for utgreiing var meir vanleg før ein tok til å bruke liggetider som effektivitetsmål på sjukehusdrift. Truleg vil både pasienten og linjene i ein del tilfelle vera best tent med at sjukehuslege etter henvisning frå allmennpraktiker overtek pasienten for eit definert «utgreiingsforløp» før tilbakevisning. I Stord sjukehusområde arbeider vi med å systematisera fleksible henvisningsordningar:

– enkeltundersøkingar som nå, til dømes gastroskopi

– delutgreiing der sjukehuslegen «overtek» pasienten med eit mandat som er avgrensa til problem, tid og utgreiingsomfang, til dømes blødningsanemi og positiv prøve på blod i avføring

– innlegging i sjukehus for samla utgreiing, dersom alder, sosiale tilhøve eller geografi gjer enkeltundersøking eller delutgreiing vanskeleg å gjennomføra

Vi prøver å organisera henvisning og tilbakevisning etter pasientflytprinsippet. Døme er leselege henvisningsbrev ved akuttinnlegging, epikriser utsendt til innleggande lege og pasienten sin faste lege innan ei veke etter utskriving. Allmennpraktikar og sjukehuslege utarbeider saman rutinar for fleksibel henvisning, der helseproblem, livssituasjon og tilgjengelege ressursar blir lagt til grunn for val av utgreiings- eller behandlingsforløp. Sjukehuset vil ikkje senda henvisningar tilbake til allmennlege med beskjed «feil adresse, søk ein annan stad», men vidareformidla henvisinga til rett stad i andrelinja, til dømes regionssjukehuset.

Kva blir gjort på samarbeid mellom linjene?

Rutle og Bruusgaard har kvar for seg gjort viktige arbeid på allmennpraktikar si rolle i forhold til sjukehuslegen (3, 4). I alle fylke er det nå i gang arbeid med prosedyrepermar for samhandling mellom første- og andrelinje.

I Sør-Trøndelag har ei gastrogruppe lenge vore oppteken av samarbeid mellom legar i begge linjer. Det er nå planar om å utvida aktiviteten på samarbeid mellom første- og andrelinjetenester. I Nord-Trøndelag er det tidlegare gjort analyser av årsakene til at allmennlegar genererer ulikt forbruk av sjukehustenester (5). Helsetenesteforskning ved Sentralsjukehuset i Akershus har samarbeid mellom linjene som eitt av sine satsingsområde innan helsetenesteforskning. Fleire andre sjukehusområde har eller har hatt prosjekt som tek for seg samarbeid mellom linjene, også på tverrfagleg basis. Ved Regionssjukehuset i Tromsø blir det nå satt i gang eit forsøk med allmennpraktikar i sjukehus etter Odensemodellen (6).

I England er det utarbeidd ei prioritert satsingsliste i 21 punkt der fleire av innsatsområda er svært like dei norske problemområda; tilgjenge, informasjonsoverføring, kliniske retningslinjer, pasientmedverknad, poliklinikkdrift, med vidare (7-10). Fleire prosjekt er sett i gang, men til nå er ingen av dei evaluert. Dei fleste forsøk på samarbeidsutvikling skjer ennå innanfor kvar linje, ikkje over linjene. Medline-søk på samarbeid over linjer gir få funn.

Tabell 2. Faktorar som påverkar linjeovergripande samarbeid mellom legar.

- legar har liten kunnskap om kva faglege ressursar som er tilgjengeleg i anna linje i same sjukehusområde
- legar har lite kontakt med legar i anna linje
- legar har høg terskel for å gje kritikk eller ros til kollegaer
- legar snakkar sjeldan med kollegaer om eigen sjukdom eller personlege forhold
- legar set fagleg kvalitet svært høgt, og prioriterar lågare ikkje-faglege problem
- geografiske barrierer og avstand vanskeleggjer kontakt
- kontinuitet i legedekninga; dei gode tiltak forsvinn med legen som flytta
- personleg samarbeid blir utvikla over tid
- institusjonane er så store at samarbeidsrelasjonar blir fragmenterte
- alle steller med sitt og deltek lite i utvikling av systemproblem

 

Eige prosjekt i Sunnhordland

Stord lokalsjukehusområde består av eit fylkessjukehus, 40 allmennpraktikarar i 5 kommunar og eit befolkningsgrunnlag på 48.000. Det er for tida totalt 76 legar i Sunnhordland. Samarbeidsproblematikken ved prosjektstart sumaren 1994 kan illustrerast ved sitat frå legar som vart intervjua.

Allmennpraktikar:

– -«Overleger må kunne gjera noko meir enn å kikke i eitt hol om gangen!»

– -«Før sende eg pasientane mine til sjukehuset i ambulanse, nå kjem dei heim i ambulanse.»

Sjukehuslege:

– -«Er det nødvendig å henvise dette, kan ikkje allmennpraktikaren gjera det sjølv?»

– -«Det einaste instrumentet i den praksisen må vera ei dårleg kulepenn.»

Vårt samarbeidsprosjekt har som mål å betra kvalitet på samhandling mellom allmennpraktikar og sjukehuslege i Stord sjukehusområde. Vår hypotese er at ved å betre samhandling og funksjonsdeling mellom legar i første- og andrelinje betrar vi kvalitet på samla helsearbeid. Dette gjer vi ved intervensjonsstudier av akuttmedisinske innleggingar. Datainnhentinga foregår i tre periodar; basisdata og kontrolldata før og etter ein intervensjonsperiode, og ekstra kontroll av kvantitative data ei tid etter avslutta intervensjonar. Vi kombinerer kvalitative og kvantitative metodar i første og andre registrering, og i kvalitativ del legg vi vekt både på pasient-, allmennlege- og sjukehuslegeperspektiva. Vi bruker Voss som kontrollsjukehusområde, det ligg i same fylke og har same funksjonar som Stord.

Vår kvalitative metode er detaljstudier av pasientforløpet frå pasienten vart akutt sjuk, i møte med førstelinje, innlegging, opphald, utskriving og etterforløp. Vi bruker trianguleringsprinsipp i datainnsamling ved å henta informasjon frå primærlegejournal, sjukehusjournal, intervju med pasienten etter utskriving, telefonintervju med innleggande lege og registreringsskjema ved innlegging. Pasientforløpa blir utforma som omfattande forteljingar, narrativar, etter ein fast mal. I ei ekspertgruppe vurderer allmennlegar, sjukehuslegar og brukarar saman kvaliteten på helsetenesta i pasientforløpa (audit) og gjev karakter på kvalitet i dei forskjellege ledda og overgangane mellom dei.

Vi får fram korleis helsepersonell i sjukehuset ser likt eller ulikt på akuttinnlagt problem etter kvart som pasienten flytter seg i sjukehussystemet og problemet blir utreda. Mellom anna spør vi kor nødvendig dei vurderer innlegginga som. Dersom dei meiner at innlegging er relativt lite nødvendig, ber vi dei om å koma med forslag til alternativ: burde allmennlegen ha ordna opp sjølv, skulle pasienten ha vore lagt inn i lokal sjukeheim, i eit anna sjukehus, eller henvist til poliklinikk same dag eller neste dag ? Vi registrerer mange forhold ved innlegging, mellom anna om primærlege har undersøkt pasienten. Når legevaktlegen har lagt inn pasient om natta utan å ha sett pasienten, er slike «innleggingar frå legens seng, ikkje pasientens seng» effektiv ressursutnytting, eller dårleg kvalitet på legearbeid ?

Vi har intervenert i samarbeid mellom legar på to måtar: i Stord kommune var intervensjonen den første norske utprøvinga av den Fynske praksiskonsulentordninga. I Kvinnherad kommune gjorde vi avtale med legane at dei før eventuell innlegging skulle ringe til bakvakt i sjukehuset og diskutere pasient, problem og alternative tiltak til innlegging.

Legane i vårt område har stort sett vore positive til kva vi arbeider med, det har opparbeidd seg eit godt samarbeidsklima, med vilje til forsøk og endringar. Dei aller fleste legar i begge linjer i vårt sjukehusområde ønskjer utvida samarbeid med legar i anna linje. Dei peikar på at forbetra kvalitet på samarbeid vil kunna betra helsegevinst, sikra mot feilbehandling og dobbeltundersøkingar og dermed redusera risiko og kostnader ved eit gitt helseproblem. Utvida samarbeid kan ikkje minst gje oppleving av større tryggleik i arbeidet.

Faktorar som påverkar samarbeid

Ut ifrå våre erfaringar er det mange faktorar som påverkar samarbeidet mellom legar (tabell 2). Samarbeid bygt på personleg kontakt er kanskje den viktigaste enkeltfaktor for gode samarbeidstilhøve mellom legar. Personlege relasjonar synest å minska terskelen for å søkja kontakt om faglege eller organisatoriske problem før, under og etter innlegging i sjukehus. Korleis det kan innverka på kvantitet og/eller kvalitet på helsearbeid er eitt av dei spørsmåla vi vil sjå nærare på. Tidspress i eigen arbeidssituasjon og lokale geografiske tilhøve hindrar samarbeid. Lange ventelister kan skapa frustrasjon hjå legane i begge linjer, og det kan oppstå misforhold mellom dei som hindrar godt samarbeid. Allmennpraktikarar opplever ofte utryggleik i arbeidet sitt (11). Det er særleg aktuelt i legevaktarbeid, der dei skal utføra livsviktig legearbeid åleine, med lite utstyr, under tidspress, og i tillegg til dagarbeidet. Utryggleik for kva som kan skje med akutt sjuk pasient ser ut til å vera medverkande årsak til akuttinnleggingar. I uklare akuttmedisinske situasjonar spør legen seg: kva kan koma til å henda med denne pasienten dersom eg ikkje legg han inn ? Legen spør seg også: kva kan henda med meg dersom eg overser noko alvorleg?

Konklusjon

Vi har funne det rett å satse på kvalitet. Vi er opptatt av korleis samarbeid mellom legar i ulike linjer påverkar kvalitet på klinisk arbeid og ressursbruk. Ut ifrå førebelse erfaringar meiner vi at mange av kvalitetsbrota skuldast systemproblem i helsevesenet, og at betra samhandling over linjegrenser er viktig for god pasientflyt. Vår erfaring så langt er mellom anna at det er muleg å aktivera allmennpraktikarar og sjukehuslegar i felles prosjekt der eigne rutinar vert påverka.

Eitt av våre mål er å utvikla generaliserbare modellar for samarbeid mellom allmennpraktikarar og legar i sjukehus. Vi ønskjer også å utvikla og evaluera instrument for kvalitetsvurdering av samarbeid. Vi meiner at kvalitet på samarbeid mellom linjene må utviklast lokalt og i fellesskap mellom legar i begge linjer over tid, og på grunnlag av innsikt i anna linje sin «kultur». Ut ifrå innsikt i lokale prosesser vil vi arbeide mot å optimalisere koordinering, kontinuitet og kommunikasjon mellom første- og andrelinje i eit lokalsjukehusområde. Endringar i samarbeidet må vera enkle, relevante for begge linjer, utviklast lokalt og lett kunna innpassast i dei daglege rutinane i allmennpraksis og i sjukehus. Dei må sjølvsagt byggja på overordna styringsdokument dersom slike finst. Helsepersonell og administrasjon i begge linjer bør ha forpliktande eigarskap i omstillingsforsøk.

Kvalitetsutvikling av samarbeid, slik vi ser det, er betring av organisering, fagleg utføring og mellom-menneskelege forhold mellom helsepersonell, mellom pasientar og helsepersonell, og mellom helsepersonell og dei styrande. Vi ønskjer å forenkle prosessar, ikkje å lage meir kompliserte samhandlingsprosedyrer. Vi vil erstatta «u-arbeid» med helsegevinst.

Odd Jarle Kvamme
5454 Sæbøvik

Hans Olav Fadnes
Med. avd. Fylkessjukehuset på Stord
5400 Stord

Litteraturliste:

1. Mainz J. Problemidentifikasjon og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Munksgaard 1996.

2. Måseide P. Medisinsk sosiologi: s.174-80. Oslo. Tano 1987.

3. Rutle O. Primærlegen ut av skyggen. Navf- rapport, gruppe for helsetjenesteforskning. Rapport nr.1 – 1981.

4. Bruusgaard D.To alen av samme stykke. Rapport fra et prosjekt igangsatt for å bed re arbeidsdeling og samarbeid mellom den primære helsetjeneste og sykehus, gjennomført etter oppdrag fra helsedirektoratet. NIS-rapport, Oslo 1978

5. Thorsvik D. Primærhelsetjenesten og sykehusforbruket. Gruppe for helsetjenesteforskning, distriktskontoret i Værdal. Rapport nr.5-1986.

6. Grinsted P. Praksiskonsulenter, evalueringsrapport. Fyns Amt 1992.

7. Jones R, Lamont T, Haines A. Setting priorities for research and development in the NHS: a case study on the interface between primary and secondary care. BMJ, 1995; 311: 1076-9.

8. Wisely J, Haines W. Commisioning a national programme on research and development on the interface between primary and secondary care. Br Med Journ 1995; 311: 1080-2.

9. Dept. of Health, NHS, England. Research and Development Prioities in relation to the interface between primary and secondary care. Report to the NHS Central Research and Development Committee.1995.

10. Ebrahim S. Changing patterns of consultation in general practice: fourth national morbidity study, 1991-92. Br Med Journ 1995; 307: 283-5

11. Aasland OG, Falkum E. Hvordan har vi det i dag ? Tidsskr Nor Lægeforen 1992; 112: 3818-23.


Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 28.12.96
John.Leer@isf.uib.no