Utposten Nr 7/8 1996

Previous Page See Page Next Page

Helsestasjon og skolehelsetjeneste i fremtiden – er det liv laga?

Tekst: Kirsten Petersen

Helsesøster t.o.m. 1988. Prosjektleder, «Videreutvikling av helsestasjon- og skolehelsetjenesten» 1995/1996. Komitesekretær, helse- og sosialkomiteen i Oslo fra høsten 1996.

Litt historikk

Norske Kvinners Sanitetsforening begynte i 1906 å dele ut melk og andre næringsmidler til svake og underernærte barn. Dette regnes som starten på helsestasjonsarbeidet. Skolehelsetjenesten er også gammel, den daterer seg tilbake til ca 1880. Utviklingen her har vært nokså parallell til helsestasjonsvirksomheten. De frivillige organisasjonene var en krumtapp i virksomhetens første faser. Etterhvert har det offentlige kommet stadig sterkere inn. Helsekontroller, kostholdsveiledning, vaksinering og teknisk/hygieniske kontroller var i hovedsak oppgavene som ble ivaretatt.

Helsesøstertjensten fikk sin profil og sitt innhold i stor grad etter press fra distriktslegene. De fleste distriktsleger arbeidet nokså alene i sine vanligvis store distrikt, og fant det vanskelig å prioritere forebyggende helsearbeid under presset fra de kurative oppgaver. De store infeksjonssykdommene, hygieniske og ernæringsmessige problemstillinger, gjorde behovet for større innsats på den forebyggende siden påtrengende. Opprettelsen av helsesøsterstillinger skulle gi et bedre grunnlag for dette arbeidet.

Helsedirektør Karl Evang var en sterk forkjemper for helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten. I hans periode ble legenes engasjement forsterket og etterhvert kan vi se at den medisinske tyngden i tjenesten preger virksomheten helt frem til i dag.

Etter den tidligere loven om helsesøstertjenesten i kommunene (28. juni 1957) var helsesøstrene pålagt å bistå distrikts- eller stadslegen med en rekke oppgaver. I mange mindre kommuner representerte helsesøster ved siden av distriktslegen det eneste helsefaglige personellet i distriktet. De arbeidet svært selvstendig og med sin delaktighet i helserådets teknisk/hygieniske kontrollfunksjon, fikk helsesøstrene også en rolle som en slags myndighetsperson i lokalsamfunnet. Seieren over infeksjonssykdommene, en sterk vekst i den delen av det lokale hjelpeapparatet som har med pleie, omsorg og sosialtjenster å gjøre og reorganisering av det teknisk/hygieniske arbeidet, har etterhvert gjort helsesøsters rolle mindre sammensatt og i større grad konsentrert om småbarnsarbeidet.

(NIS, rapport 3/90).

Reorientering

Sykdomsutviklingen i Norge i vårt århundre blir ofte karakterisert ved tre store «sykdomsbølger»:

– «infeksjonssykdommene» – som i det vesentlige ebbet ut rundt midten av dette århundret.

– «sivilisasjonssykdommene» – som man håper skal miste sin betyding ved årtusenskiftet (kreft-, hjerte/karsykdommer, ulykker mv).

– «samsykdommer» – som er den dominerende utfordring i det moderne samfunn, (vantrivsel, eksistensielle problemer, stress, adferdsforstyrrelser, rusmisbruk, kriminalitet, selvmord m.v)

Hvert paradigmeskifte krever reorientering. Helsetjenestene registrerte tidlig den nye perioden vi gikk inn i og i fagmiljøet førte dette til diskusjoner om nye arbeidsformer innen helsestasjonen og i skolehelsetjensten. Vektlegging av mentalt forebyggende arbeid finner vi allerede i NOU 1979:53 «Skolehelsetjenesten» og i bøkene «Helsestasjonen, en forpost i kampen for det gode liv» og «Helsestasjonen alltid i støpeskjeen» (Bogen, Sundby m.fl.).

Helsetjenesten har i stor grad tatt seieren over de epidemiske sykdommer til inntekt for sitt forebyggende arbeid. Man har hatt atskillig større problemer med å spore effekter av det forebyggende arbeidet rettet mot «sivilisasjons-sykdommene» og nå driver vi nærmest og famler i blinde i forhold til helsefremmende og forebyggende arbeid rettet mot «sam-sykdommene».

Omorganisering i kommunen

Innenfor de fleste bedrifter søker man å løse problemer, økonomiske eller andre typer problemer gjennom omorganiseringer. Dette har etterhvert også blitt populært i kommunene. Den nye kommuneloven gir en stor frihet til å organisere sine avdelinger/etater ut fra lokale forutsetninger og behov. De siste årene har vi registrert at en rekke kommuner har opprettet oppvekstavdelinger/barne- og ungdomsavdelinger eller lignende, (det finnes utallige varianter av navn på disse avdelingene). Felles for mange av de nye avdelingene er at helsestasjonene og skolehelsetjenesten er lagt inn der og tatt ut av helseavdelingen. Dette har satt mange problemstillinger på dagsorden og ført til frustrasjoner blant de ansatte. Bl.a stilles det spørsmål ved hvordan man skal greie å opprettholde den medisinsk faglige kompetanse innenfor en tjeneste uten medisinsk faglig ledelse? Hvilken rolle og myndighet har den medisinsk faglig rådgivende lege i kommunen innen denne organisasjonsmodellen? Hvordan skal vi unngå at vår lille tjeneste skal nedprioriteres og drukne i en slik organisasjon? Jeg synes at mange av disse spørsmålene er svært relevante, og det kan være grunn for bekymring. Jeg håper virkelig at helsepersonellet innenfor denne tjenesten greier å synliggjøre og markedsføre egne medisinsk faglige kunnskaper, slik at resten av organisasjonen får forståelse for at dette er en nødvendig tjeneste. Som jeg senere i dette innlegget vil komme tilbake til, mener jeg det er svært viktig at helsepersonellet holder fast ved sin medisinsk faglige basis og utdyper sine kunnskaper på dette området. Legger man opp til en organisasjonsmodell der man har som intensjon at det skal være et flerfaglig fellesskap og samarbeid på tvers, er det viktig at de ulike yrkesprofesjoner holder fast ved sine spesielle kunnskapsområder. Hvis man som helsepersonell søker å lære seg«alt det andre» som andre yrkesgrupper har mange års utdannelse i, tror jeg at man mister sin egen plattform og overflødiggjør seg selv i løpet av kort tid.

Er legene på vei ut?

Gjennom St. meld. 37 «Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid» pekte man på en rekke forhold det måtte gjøres noe med for å kunne møte de nye problemstillingene. Hovedtemaene har vært organisasjonsendring og samarbeid på tvers. I forkant av og som en oppfølging av stortingsmeldingen er det iverksatt en rekke prosjekter og aksjonsprogram for å styrke det helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunene. Det påpekes fra en rekke hold at det er behov for endring og videreutvikling. Samtidig registrerer jeg at spesielt legene har begynt å stille spørsmål ved det man driver på med innenfor tjenesten:

– Hvorfor driver vi med denne screeningen når vi aldri finner noe?

– Er det dokumentert holdbart det vi driver på med?

– Kan vi virkelig prioritere dette arbeidet når vi ser det store behovet for kurative tjenester?

Jeg registrerte allerede fra midten av 80-tallet at flere allmenpraktiserende leger manglet motivasjon for helsestasjons- og skolehelsetjenestearbeidet. Enkelte leger måtte nærmest tvinges til å ta del i denne lovpålagte tjenesten i kommunen, spesielt gjelder dette skolehelsetjenesten. Jeg registrerer at det for mange har vært et pliktløp uten nødvendig engasjement, motivasjon og entusiasme.

Som hovedsamarbeidspart for helsesøstrene og i mange kommuner leder for det helsefremmende og forebyggende arbeid, vil jeg påstå at legenes manglende interesse utgjør en av de største farer for tjenesten akkurat nå. Jeg opplever at dette manglende engasjement legger en klam hånd over tjenesten, og virker utarmende over tid. Helsesøstrene kan på sin side fort gå inn i en fase med aggresjon og desperat kamp for å beholde det vi har, uten å stille spørsmål ved sin egen rolle innenfor tjenesten:

– Hva er det jeg som helsesøster bidrar med i dette faglige fellesskapet?

– Trenger tjenesten og barna/familiene den fagkunnskapen som helsesøstrene har?

– Går vi inn i en ny tid med behov for annen kompetanse inn i tjenesten enn den tradisjonelle medisinsk faglige vinklingen?

Fastlegeordningen

4 kommuner har vært gjennom en forsøksperiode med fastlegeordningen. På tross av at Stortingets sosialkomite påpekte at det forebyggende og helsefremmende arbeid måtte sikres innenfor denne ordningen, har jeg ikke greid å finne noen særskilte opplegg som skal ivareta eller styrke det forebyggende og helsefremmende arbeid innenfor fastlegeordningen. Tanken på at man har en forebyggende og helsefremmende tjeneste virker forholdsvis fraværende i de beslutningsdokumenter som kommunene har lagt til grunn når de gikk inn i denne forsøksperioden. Jeg har registrert at spesielt i Tromsø har fastlegeordningen vært en smertefull erfaring for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I forsøksperioden har det kommet en rekke signaler fra leger om at de medisinske undersøkelser av barna bør legges til fastlegen. Helsesøstrene har registrert disse signaler og viser økende bekymring for fremtiden. Det kan se ut som om helsesøstre generelt er av den oppfatning at tjenesten står og faller med legene og de medisinske undersøkelser.

Hvis vi ser tilbake i tid, ser vi at helsestasjonene eksisterte også før legene kom inn i tjenesten og ble tildelt hovedrollen. Etter å ha snakket med relativt mange småbarnsforeldre, er jeg ganske sikker på at helsestasjonene fremstår som noe mye mer enn de reint medisinske rutineundersøkelsene. Ikke minst er det et møtested for de nybakte foreldrene, der det er «lov til» å ta opp de små bagateller som for den enkelte kan virke håpløst uoverkommelig å finne løsninger på. Jeg tror at denne unike posisjonen som helsestasjonen har i samfunnet, kan videreutvikles og styrkes på tross av at legene får en mindre viktig rolle i tjenesten. Legene bør selvsagt delta i virksomheten fortsatt, men kanskje i en mer sideordnet rolle, som konsulent og veileder i forhold til det infeksjonsforebyggende arbeid, som en samarbeidspart i forhold til oppfølging av funksjonshemmede barn m.v. Flere helsesøstre ser nok at fastlegeordningen kan være det første skrittet mot den danske modellen. Den danske modellen karakteriseres av fastlegeordning med vaksinering og medisinske undersøkelser av barn på legekontoret. I Danmark har man ikke utviklet helsestasjonsmodellen slik vi har, men sunnhetspleiersker har drevet med utstrakt grad av hjemmebesøk. Jeg finner mye bra i den danske modellen, men jeg vil minne om at vi i Norge har en unik og godt forankret tradisjon i forhold til helsestasjonstjenesten. Jeg tror ikke vi skal undervurdere de norske småbarnsforeldre på dette området. Jeg føler meg ganske sikker på at det i fremtiden også vil være et sterkt krav fra spe- og småbarnsforeldre om å få komme på helsestasjonen med sine barn.

Hva med helsesøstrene – har vi behov for denne yrkesgruppen?

Hvis vi ser oss tilbake, ser vi at helsesøstrene over lang tid har gjort en enorm innsats innenfor det forebyggende arbeid. Det er ikke mange land som kan skryte av å ha en vaksinasjonsdekning som den vi har i Norge. Det er heller ikke mange land som kan fremvise en ammefrekvens som den vi har i Norge. Jeg trekker det frem her selv om vi selvsagt skal dele æren for dette med mange andre yrkesgrupper. Vi er nå kommet til en tidsepoke der det på nytt er nødvendig å se på sykdomsutviklingen og hvordan vi skal møte denne innenfor det forebyggende og helsefremmende arbeid. I den forbindelse finner jeg det nødvendig å stille spørsmål ved den bakgrunn og kompetanse som helsesøstre har. Er den medisinsk faglige bakgrunn den riktige for å møte de nye utfordringer vi står overfor? Er det ikke på tide at vi setter ned foten og sier stopp. Vistnok er vi helsesøstre både lære- og omstillingsvillige, men det går en grense som vi skal være varsom med å tråkke over. Fortsatt er det en rekke medisinsk faglig relaterte oppgaver som skal ivaretas innenfor tjenesten. Jeg håper at vi i fremtiden, som helsepersonell, kan få konsentrere oss om å ivareta disse oppgavene og overlate til andre yrkesgrupper å gjøre det de er best til.

Er det liv laga for helsestasjonene i fremtiden?

Jeg håper og tror helsestasjonene kommer til å gå lysere tider i møte, forhåpentligvis med en rekke fagpersoner inne i tjenesten. Jeg ser for meg et utstrakt teamarbeid – der både leger og helsesøstre har oppgaver som skal ivaretas, men der andre faggrupper i større grad er inne og ivaretar det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Helsestasjonene bør i fremtiden fortsatt få være det stedet der småbarnsforeldre kommer med sine friske barn, der man måler og veier, setter vaksiner, snakker om ernæring, tannhelse, søvn osv. ut fra foreldres behov. Helsesøstre og jordmødre bør drive en utstrakt hjemmebesøksvirksomhet for å følge opp utviklingen med tidlig utskrivning fra føde-/barselavd. På helsestasjonene er det organisert grupper der førskolelærere, barnevernspedagoger, psykologer m.fl. driver helsefremmende og forebyggende arbeid med utgangspunkt i sin faglige kompetanse og bakgrunn. Gjennom Barne- og familiedepartementet er det iverksatt et kompetanseoppbyggingsprogram (foreldreveiledningsprosjektet) rettet mot en rekke tjenester i kommunene. Jeg håper at denne tverrfaglige kompetanseoppbyggingen skal legge grunnlag for lettere samhandling de ulike yrkesgrupper imellom og at helsestasjonstjenesten skal åpnes for andre yrkesgrupper enn helsesøstre. Jeg ønsker derfor velkommen den nye høgskoleutdanningen i helsefremmende og forebyggende arbeid som er på trappene nå. Jeg håper den blir attraktiv for yrkesgrupper med andre innfallsvinkler enn den medisinske.

Helsestasjonene er bevaringsverdige men ikke verneverdige – det må være lov å gjøre innvendig oppdatering.

Hva med skolehelsetjenesten?

Å jobbe i skolehelsetjenesten er for mange helsesøstre en ensom jobb, spesielt i videregående skoler. Hvis man er så heldig at man har en lege som kommer innom av og til, er det nok kun i unntakstilfeller at man har en lege som viser brennende interesse for arbeidet. Jeg tror at kun de «helt spesielle» helsesøstrene greier å opprettholde entusiasme og arbeidsglede over tid innenfor denne delen av tjenesten. Som oftest har man så kort tilmålt tid på skolen at man i liten grad har muligheter for å delta i skolens indre liv. Hvis man ikke deltar i skolens indre liv, vil man stille på sidelinjen. Står man på sidelinjen, skal det godt gjøres at man greier å delta reelt i skolens planarbeid – f.eks. hvordan møter skolen den økende problematikken rundt mobbing, rusmisbruk, selvmordsproblematikk osv. Jeg tror at skolehelsetjenesten, slik den i mange kommuner er organisert, er dømt til å mislykkes. Det er mange fine ord om hva man bør gjøre, men liten reell mulighet for å få gjort noe. En rekke kommuner etablerer helsestasjoner for ungdom. Dette er bra, men jeg antar at det vil være liten mulighet for styrking av skolehelsetjenesten når kommunen har satset på helsestasjon for ungdom. Hva så med fremtiden, hvilke muligheter finnes? Jeg tror at man må gjøre noen valg og prioriteringer:

– Enten må vi ruste opp tjenesten slik at det legges grunnlag for å få gjort noe fornuftig.

– Eller så må vi omorganisere hele skoleheletjenesten.

I større kommuner vil det være mulig å etablere egne avdelinger for skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom slik at man kan få et faglig fellesskap med andre helsesøstre, fysioterapeuter og leger. Alternativt kan vi se for oss at skolehelsetjenesten blir en del av skoleverket, jf. bedriftshelsetjenestemodeller. Gjennom en integrering i skoleverket kan f.eks. helsetjenesten slås sammen med rådgiver/sosiallærertjenesten, PP-tjenesten m.fl. slik at det skapes et større fagmiljø og muligheter for tverrfaglig samarbeid mot felles mål.

Hvis ikke noe av dette gjøres må vi i hvert fall være så realistiske at vi forteller omverdenen hva som er realitetene. Vi må synliggjøre gjennom kommunens planarbeid og rapporteringssystemer hva som er mulig å få gjort innenfor den knappe tiden vi har til disposisjon og eksisterende rammebetingelser.

Kirsten Petersen
Fagerlivn. 17
0587 Oslo

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 27.12.96
John.Leer@isf.uib.no