Utposten Nr 7/8 1996

Previous Page See Page Next Page

Helse og sykdom

Tekst: Lars Tjensvoll

Lars Tjensvoll er cand.med. fra 1986, spesialist i almennmedisin i 1993. Jeg har hatt 1 års NAVF-stipend i studietiden og drev da med proteinseparasjon av koagulasjonsfaktorer. Har alltid vært interessert i filosofi og har mellomfag med oppgaver innenfor filosofisk etikk og vitenskapsfilosofi.

 

 

Dette var opprinnelig et foredrag holdt på grunnkurs i allmennmedisin. Målet var å komme med mine tanker om begrepene sykdom og helse sett i et filosofisk perspektiv. Meningen var å forsøke å gi noen nye måter å reflektere over begrepene sykdom og helse på.

I studietiden og under etterutdanning blir vi opplært til at det meste av det vi skal lære må la seg definere og pugges. Vårt syn på helse og sykdom er derfor ofte blitt et definisjonsspørsmål på linje med definisjon av hypertensjon eller diabetes. Jeg mener det blir en gal tilnærmingsmåte. Vår forståelse av hva sykdom og helse er, bør utvikle seg gjennom refleksjon og innsikt. Jeg mener at helsebegrepet og sykdomsbegrepet inneholder så mange faktorer som ikke lar seg måle og veie på naturvitenskapelig vis, at våre personlige holdninger alltid vil influere på hva vi mener. Derfor er det viktig å forstå det allmenne i begrepene og innse hvor lite medisinen som fag, egentlig kan bidra til for å gi en utfyllende definisjon på helse og sykdom. Jeg håper at en filosofisk tilnærmingsmåte skal virke klargjørende, gi ny innsikt og samtidig vise hvor begrenset vår naturvitenskapelige kunnskap er.

I samfunnets og enkeltmenneskets fokusering på betydningen av helse og sykdom, ligger det sterke undertoner av eksistensielle tanker og forhåpninger. Mennesket har alltid hatt en drøm om fullkommenhet, udødelighet og kontroll over livet. I vårt teknologiske samfunn er det derfor dukket opp en forventning til den medisinske vitenskap om at den skal føre Mennesket nærmere dette målet. Vår tids fokusering på helse, og hva som kan få oss til å leve så lenge som mulig, har gitt leger en betydelig mulighet til å påvirke andre menneskers livsførsel. Det kan synes som om vi er i ferd med å påta oss en slags presterolle i samfunnet. Ønsker vi det? Det tror jeg ikke, bortsett fra de av oss som kanskje er mer opptatt av makt, enn å utøve faget.

Før jeg vil diskutere begrepene sykdom og helse, synes jeg det er viktig å se på to sentrale filosofiske problemstillinger. Disse er teoretiske og av faglig filosofisk karakter, men jeg gjør dette for å forsøke å få en annen tilnærming til begrepene sykdom og helse enn det vi er vant til.

Hva er det å være til?

Den første problemstillingen handler om det å være – eller «hva det er å være». I filosofien kalles dette ontologi, eller værenslære. Jeg synes det er viktig å komme inn på denne problemstillingen, fordi jeg senere vil hevde at mye av vår holdning til dagens tema er farvet av vårt eget syn på livet – eller på hva det er å være. For meg er det å reflektere over hva det er å være, svært viktig for mitt syn på hva det er å drive allmennpraksis. Det gir meg mening å tenke slik i mitt møte med mange pasientgrupper, alt fra den dødssyke til den friske som kommer til helserådgivning. Særlig sentralt står dette for meg i mitt møte med pasientens rett til valg av behandlingsform og pasientens rett til selv å bestemme over hvordan han vil leve sitt liv.

Innenfor metafysikken er diskusjonen om «hva det er å være?» et av hovedtemaene. Mer presist kan jeg, i denne sammenheng, reformulere spørsmålet til «hva er det å være menneske?» eller «hva det er å være til?». Vi leger beveger oss så ofte i grenselandet mellom det å leve, og det å dø – eller rettere sagt i grenselandet mellom det å være, og det å ikke-være. Det som er ekstra vanskelig for oss er at det ikke er vår egen væren det gjelder, men pasientens. Jeg mener vi skal vokte oss vel for å gi næring til myten om legen som hersker over liv og død. I stedet bør vi la pasienten selv få være med å bestemme over sitt eget være eller ikke være. Etter min mening, handler diskusjonen om begrepene helse og sykdom i prinsippet om menneskenes være eller ikke-være, om hvordan man skal leve sitt liv, og hvor lenge man vil leve.

Det kan også være interessant og meningsfullt å reflektere over hva det er å ikke-være. Grekerne mente at rent logisk så hadde også det ikke-værende eksistens så lenge det kan være gjenstand for vår tekning. Senere filosofer kommer i den diskusjonen raskt over i religionsspørsmål. Værenslære i seg selv handler ikke om trosspørsmål, men når vi vil forsøke å gi innhold til de tanker som kommer når vi forsøker å forklare hva vi forstår med «hva det er å være», kommer vi fort inn på hva det er vi tror på.

Feilslutningen fra er til bør

Den andre problemstillingen jeg vil forsøke å belyse er av etisk karakter. Grunnen til dette er at jeg vil advare på det sterkeste mot at vi leger bruker vår autoritet og den kunnskap vi forvalter til å fremme egne, moralske holdninger. Jeg mener ikke at leger ikke skal få ha moralske oppfatninger, men de må kunne skille dem fra faglige utsagn. Dette gjelder ikke minst dagens tema.

(Bildetekst: SUCK. - Ja hit ska vi alla samlas, om vi får lefva å ha hälsan !)

Det som i denne sammenheng er mitt hovedpoeng innenfor etikken er den feilslutning mange leger gjør når de går fra å formidle faktisk informasjon til å bestemme normer og verdier. De hopper fra kunnskapen om hvordan noe er, til å si noe om hvordan noe bør være. Jeg synes det er greit å la filosofen Hume forklare hva denne feilslutningen fra er til bør består i. Han skriver om dette i A treatise of Human nature:

«La oss ta en hvilken som helst handling som er anerkjent umoralsk, f.eks. overlagt mord. Undersøk den fra alle sider, se om du kan finne den kjensgjerning eller faktisk eksisterende ting som du kaller det moralske onde. Hvordan du enn ser på den, så finner du bare visse følelser, motiver, viljebeslutninger og tanker. Der er i denne sak ingen andre kjensgjerninger. Det onde unnflyr deg alltid så lenge du betrakter objektet. Du kan først finne det når du vender din refleksjon innover i ditt eget bryst og finner en følelse av misbilligelse som der reiser seg mot denne handling… Så når du erklærer at en handling eller karakter er moralsk ond, så mener du ikke noe annet enn at du ut fra din natur har en følelse av misbilligelse ved betraktning av den.»

Omskrevet til dagens tema betyr dette eksempelvis, at når vi ser at en person tenner en sigarett så finnes det ikke noe moralsk i selve observasjonen av at en sigarett blir tent. Den moralske indignasjonen som noen føler kommer i stedet fra ens egne holdninger, fra den misbilligelse som observatøren føler ved betraktning av handlingen.

Et annet eksempel har vi fra en lege som offentlig har eksponert seg sterkt i dette henseende. Det er overlege Carl Ditlef Jacobsen på SiA. I en artikkel snakker han rett ut om «ekte pasientomsorg» noe han raskt gjør til familieomsorg, dvs. «familien i sentrum» som han kaller det, og som han videre utvider til «samfunnet i sentrum». I sine uttalelser gir han en rekke moralske prinsipper for lege-pasient-forholdet der han mener at en lege har plikt til å intervenere med ganske sterke midler. Han innrømmer at det i grunnen handler om moral og moralisme, noe han mener han har plikt til å bedrive, også overfor pasienten. Problemet er at han utleder en rekke generelle prinsipper ut fra en type problematikk, nemlig røyking. Hva om vi anvender denne tankegangen hans på f.eks. en lege som er slank, ikke-røyker, mosjonerer mye, spiser sundt osv. Likevel så får denne legen hjerteinfarkt, antagelig pga. stress, et høyt arbeidstempo, lange dager, lite søvn. Skal man si til ham at det er hans egen skyld at han fikk hjerteinfarkt? Skal han måtte stå til rette overfor samfunnet fordi han ble syk? Vi må, etter min mening, være forsiktige med å ikke misbruke vår profesjon til å fremme personlige meninger om rett og galt. Vi bør ikke presentere faktiske opplysninger som om disse også skal gjelde som etiske regler. Denne feilslutningen fra er til bør ble en gang for alle påvist av Hume, men vi begår den likevel gang på gang.

Hva er helse?

Nå er det på tide å se mer konkret på hva helse og sykdom er. Det finnes ingen entydige definisjoner på noen av dem. De forandrer seg hele tiden med hva slags samfunn vi har, hva slags politikk som føres, hva massemedia fokuserer på osv.

WHOs definisjon er et forsøk på å utrykke hva helse er: «Helse er ikke bare fravær av sykdom og svakhet, men en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære». Dette er egentlig en formulering på hva WHO mener er god helse. Den har møtt sterk kritikk fordi den uttrykker en utopi, et uoppnåelig ideal som i seg selv er sykdomsfremkallende.

Tidligere professor i sosialmedisin, Aksel Strøm, sier i boken sin «Velferdssamfunn og Helse» at helse er evne til å overvinne stress, og her menes det igjen ingen god helse. Det er ikke min hensikt å forsøke å analysere de ulike forsøk på å lage en definisjon på god helse. Det er antagelig umulig fordi ordet i seg selv er tvetydig og inneholder så mange elementer som gir mulighet for tolkning at en entydig definisjon aldri vil være mulig. De fleste mennesker ser på god helse som en positiv verdi og som et mål i seg selv. Dermed blir helse et verdiladet begrep og man er raskt over i etikken, i bør og bør ikke.

For å forstå hvor mangfoldig begrepet helse er, skal jeg kort nevne noen av de elementene det innbefatter. Det er sosiale forhold slik som bolig, vannkvalitet, kosthold, miljøfaktorer, forebyggende helsetjeneste, arbeid og skolegang. Videre har vi fysiske forhold som sykdom, vekt, fysisk aktivitet, søvn og hvile, røyking og rusmidler, og til slutt psykiske forhold slik som mental stabilitet, trygghet, frihet og stress. Jeg skal kort komme inn på noen av disse enkeltelementene:

Hvor relative grensene for miljøforurensning kan være, har vi fått demonstrert når det gjelder grensene for radioaktivitet i reinsdyrkjøtt. Av hensyn til omsetningen av kjøttet ble grensene for tillatt radioaktivitet hevet som et resultat av nedfall etter Tsjernobyl ulykken. Her var det politikk som ble avgjørende for hva som skulle være sunt eller ikke. Når det gjelder boligforhold så trenger en ikke å gå lenger tilbake enn til mellomkrigstiden, da var 1 rom og kjøkken med WC i oppgangen en akseptert standard.

Andre sosiale forhold som klart har betydning for helsen og der det stadig skjer forandringer på samfunnets holdning, er synet på familien, synet på abort, skolens oppgaver og arbeidsledighet. Vi vet at enslige har andre leveutsikter enn gifte. Skilsmisse blir mer og mer akseptert som en løsning på familieproblemer. Siste statistikk viser at nesten 50% av alle ekteskap oppløses. Abortspørsmålet er av en slik natur at debatten om dette alltid vil være aktuell. Samfunnets lover vedrørende abort vil også forandre seg etter rådende politikk og har ingen ting med faget medisin å gjøre. Bruken av skolegang og studier for å skjule arbeidsløshet og gi enkeltindivider noe meningsfyllt å drive med, er veldig aktuelt i vår tid. Det er klare sammenhenger mellom enkeltindividets helse og dets følelse av å ha noe meningsfyllt å drive med.

Fysisk helse for enkeltindividet er sett på som viktig del av helsebegrepet. En indikator på det, er den betydelige vekst man har hatt i personallegeordninger der ren helseundersøkelse av enkeltpersoner er hovedsaken. Sykdom er vel kanskje den viktigste faktoren for enkeltindividets opplevelse av hva som har betydning for egen helse.

Kroppsvekt som enkeltfaktor for helse er en viktig faktor for å vurdere den fysiske helsetilstand. Det er spesielt fokusert på overvekt og hva det disponerer for når det gjelder faren for å utvikle sykdom. Men for mange er vekten blitt et mareritt som blant annet gir frustrasjon, stress og opplevelse av mindreverdighet. Ser vi litt tilbake i historien så får vi igjen et eksempel på hvordan synet på overvekt forandrer seg. Vi skal ikke gå mange år tilbake før vi finner at overvekt var et tegn på velstand og derfor en positiv tilstand.

Røyking er den store fanesaken for helsearbeidet for tiden. Røykingens skadevirkninger på kroppen er udiskutabel, men å gjøre holdningen til røyking til en kamparena for hva som er et godt liv, er igjen å miste perspektivet på hva som er viktig. Det samme gjelder synet på alkohol, der helsevesenet i det pietetiske Norge nå har fått et problem det har noe vanskelig for å takle. WHO, blant andre, har uttalt at man ikke har funnet at det er helseskadelig å nyte opptil 8 enheter alkohol i uken. Dette er bokstavelig talt å kaste alkohol på en glødende alkohodebatt. For meg er det et godt eksempel på tvetydigheten i hva synet på god helse er, og hvor forsiktig helseprofesjonen bør være når den deltar i debatt i samfunnet.

Mental helse er etter mitt syn, den viktigste fakoren for enkeltmenneskets oppfatning av sin egen helsetilstand. Det er nok av eksempler på personer som lider av alvorlige sykdommer som likevel utstråler lykke tilfredshet og mental styrke og som ikke opplever at de nødvendigvis har en så dårlig helse. I den andre enden av skalaen har vi f.eks. pasienten med spenningshodepine og personlige problemer og som opplever seg selv om veldig syke og arbeidsuføre.

Av betydning for mental helse er blant annet eksistensielle og religiøse faktorer, moralske holdninger, selvbilde, stress, emosjonelle faktorer, sosiale relasjoner, frihet. Når det gjelder å vurdere hva som har mest betydning for mental helse, er vi inne på et område der det subjektive betyr mye. Det finnes en del minstekrav her, som for de fleste helsefaktorer jeg allerede har nevnt. Men disse minstekrav er bare basert på en enighet blant et flertall av bl.a. medlemslandene i FN. Disse krav har med tankefrihet og demokratiske rettigheter å gjøre. Her i Norge er vi antagelig kommet så langt at likegyldighet, mangel på metafysisk og religiøs refleksjon og pasivisering er blitt de største problemer for menneskets mentale helse.

Så lenge mennesket har eksistert har det vært opptatt av sin helse. Det har reflektert, observert, laget religiøse myter og religiøse ritualer, laget lover, osv. Hovedgrunnen til dette er at det handler om synet på livet, og synet på døden, og om håpet om å leve lenge – helst evig. Det ligger i oss mennesker en dyp usikkerhet, for mange en angst, for døden. Selv i vår moderne tid, der vi tror at vi er blitt så mye mer rasjonelle i vårt syn på liv og død, så blomstrer de religiøse helseprofesjoner som aldri før. Det er alt fra håndspåleggelser og vidundermedisiner (som bla.a. Q10 som mange leger tror på) til helsekost, helsestudioer, helsekontroller. Det er anti-kampanjer av alle slag: antirøyk, anti-alkohol, antivekt.

Målet for alt dette strevet er å oppnå god helse for enkeltmennesket eller for grupper av enkeltmennesker. Men hva er god helse? Det vanlige er å måle det i leverår. Helse kan også måles i sykdomsforekomst, sykemeldingsstatistikk eller helsebudsjett. Problemet er at det ikke kommer frem hvordan disse menneskene lever, hvordan de har det, hvordan de trives. Vi vet at det som et menneske opplever som sykdom, kan et annet menneske oppleve som normalt, f.eks. hodepine. Er det å ha god helse å leve så lenge som mulig? Er det et mål i seg selv å bli 90 år? Hvem er det som har bestemt at levealder er det beste målet for helse? Og hvis det er riktig, da blir fravær av sykdom det viktigste målet for vår livsførsel, fordi alle dør vi av en sykdom – til slutt. Synet på døden og synet på sykdom blir en hovedfaktor i vurderingen av hva god helse er.

Så hva er da sykdom?

Jeg mener at dette begrepet er minst like vanskelig å gi en god forklaring på som helsebegrepet. Intuitivt har vi en forståelse av hva det er å være syk, og i det daglige er begrepet sykdom forholdsvis greit å omgåes med. Bl.a. vil de aller fleste se på sykdom som noe uønsket og noe som gir lidelse. Derfor er sykdom noe vi mennesker for all del vil unngå. Paradokset er at alle skal vi en dag dø av en sykdom. Tenk på hver gang dere skriver en dødsattest så skal det stå en diagnose – enten dere vil eller ikke. Har dere tenkt over at det faktisk kan gå an å dø mett av dage? Slik det er i dag, i vår naturvitenskapelige og statistiske verden, så er det bestemt at vi alle skal dø av en sykdom. Dermed er sykdom egentlig gjort til noe naturlig som før eller siden skjer med oss alle, like sikkert som at vi skal dø. Kampen mot sykdommer blir en kamp mot døden og da er vi ved de eksistensielle problemstillinger med en gang.

Vi er vant til å tenke på at alle sykdommer har en årsak. Det er egentlig ganske underlig fordi, hvis vi ser på de 2 største gruppene av sykdommer som er oppgitt som dødsårsak i Norge, nemlig kreft og hjerte-kar-sykdommene, så vet vi ikke årsakene til disse. Vi lever i en tro, og et håp, om at vi en dag skal klare å finne årsaken. Vi vet en del om medvirkende årsaker, f.eks. røyking. Men vi vet også at ikke alle som røyker får kreft, samtidig som mange ikke-røykere også får kreft. Røyking er altså ikke selve årsaken. Vi skal nå ta for oss 2 av de ordene jeg nettopp har brukt: tro og håp. Dette er begrep som er sterkt religiøst ladete. Men det er ingen tvil om at vi leger er sterkt bundet til hva vi tror på. Mange leger tror f.eks. på naturvitenskapens fortreffelighet, på at muligheten for at kunnskap om sykdommer til slutt vil kunne forklare alt om sykdommen det er bare snakk om tid. For meg er det viktig å understreke at dette bare bygger på tro.

Induksjonsproblemet

Det er dessverre ikke mulig å få absolutt sikker kunnskap i de vitenskaper som forklarer sine teorier ut fra årsak og virkning. Man oppnår kun statistiske resultater som bare kan si oss noe om sannsynlighet for at et hendelse kan skje igjen. Dette problemet er interessant og er i filosofien kalt Induksjonsproblemet – problemet med å trekke slutninger fra det individuelle til det allmenne. Det betyr altså at dersom vi virkelig skulle klare å finne den egentlige årsak til kreft, så kan vi likevel ikke si at det vil kunne forklare årsaken til alle former for kreft i fremtiden.

Problemet med sikker kunnskap er sentralt i fiosofien og er forsøkt løst på forskjellige måter. Karl Popper som er en av de mest sentrale vitenskapsfilosofer i vårt århundre mener å bestride induksjonsproblemet, men hva kan han tilby oss i stedet? «Jeg vil prøve å vise at hele induksjonens begrepsapparat blir unødvendig straks vi innrømmer den menneskelige kunnskaps allmenne feilbarlighet, eller som jeg foretrekker det, kunnskapens karakter av gjetning. La meg først påpeke dette for den beste art av menneskelig kunnskap vi har: Vitenskapelig kunnskap. Jeg påstår at vitenskapelig kunnskap i bunn og grunn er hypotetisk, er gjetninger.»

Er det nå noe poeng i å gå videre i et forsøk på å si hva vi forstår ved sykdomsbegrepet? Selvføgelig mener jeg det. Det er viktig at vi har klart for oss hva vi tenker på når vi betegner noe som en sykdom. Den vanligste måte å forklare hva sykdom er, er å se på den som forstyrrelser ved kroppens normale funksjoner, dvs. en feil i mekanikken. Dette er en biologisk, reduksjonistisk sykdomsoppfatning som forsøker å forstå menneskekroppen slik man forstår en maskin. Sykdommen blir sett på som et objekt – noe som skal forklares. Dermed blir pasienten en ting og et objekt for behandling, mens personen ofte blir et problem. I denne tradisjonen gjør man altså mennesket til et organ med etternavn. I vår tid har denne tenkemåten ført til enorme fremskritt innenfor den teknolgiske medisinen og er fremdeles den fremherskende måte å tenke på sykdom på.

Det finnes andre sykdomsoppfatninger som lever side om side med den mekaniske menneskeoppfatning. Først vi jeg nevne den religiøse forståelse som ofte beskriver sykdom som noe som er påført mennesket utenfra som en straff fra Gud, som djevelens verk, som påvirkning fra stjernene osv. Forslag til behandling kan være djevelutdrivelse og bønn.

Andre igjen, ser på sykdom som en naturlig hendelse. Når kroppen blir angrepet av ulike sykdomsfremkallende faktorer, så reagerer den lovmessig på det og utvikler sykdom. Sykdom blir da ikke en feil, men mer å oppfatte som en disharmoni. Denne tradisjon går tilbake til Hippokrates.

Det finnes også en mer sosialmedisinsk sykdomsoppfatning som sterkere fokuserer på forhold i samfunnet som årsak til sykdom. Eksempler blir avgasser som årsak til astma, miljøgifter som årsak til kreft, osv.

Det er ingen tvil om at legene er viktige formidlere av informasjon om hva sykdom er. Hva som er å oppfatte som sykdom blir stadig utvidet, ofte fordi vi leger har sympati for lidende mennesker. Av og til opplever vi at politikere går inn å definerer hva sykdom er, eller hva sykdom ikke er. Jeg tenker f.eks. på fibromyalgi som ikke lenger skal kunne gi uføretrygd. Det har de siste årene medført at antall uføretrygdede har sunket betydelig, men har det gjort at disse mennskene nå er friske – dvs. ikke lenger lider?

Det er mye som kunne vært sagt for å gi en mer nyansert fremstilling av de aktuelle begrepene. Jeg håper at jeg ikke blir oppfattet som en etisk relativist, a la politimester Bastian: «Du skal være god og snill og forøvrig kan du gjøre hva du vil»? Det har ikke vært min mening. Det jeg har villet understreke er at vi som leger ikke er mer berettiget eller kvalifisert enn andre til å uttale oss om helse og sykdom. For å oppsummere så er det disse 3 hovedpoeng jeg har villet formidle:

1. At helse og sykdom i bunn og grunn handler om det å leve og det å dø – det å være og det å ikke-være.

2. Den feilslutning vi så lett kan gjøre fra er til bør når vi formidler helseinformasjon.

3. Den usikkerhet som ligger i den kunnskapen vi formidler og at vi ikke glemmer Poppers ord: «Jeg påstår at vitenskapelig kunnskap i bunn og grunn er hypotetisk, er gjetninger.»

Lars Tjensvoll
Fornebuvn. 39
1324 Lysaker

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 27.12.96
John.Leer@isf.uib.no