Utposten Nr 1 1997

Previous Page See Page Next Page

Allmennpraktikerens rolle som portvakt i forhold til spesialisthelsetjenesten

Tekst: Petter Øgar

Petter Øgar er cand.med. fra 1978. Kommunelege i Hornindal 1983-95. Fra 95 fylkeslege i Sogn og Fjordane. Spesialist og veileder i allmenn- og samfunnsmedisin. Medlem NSAM`s diabetesgruppe og Utposten-redaksjonen.

 

Basert på et foredrag for Sogn og Fjordane legeforening 7. september 1996

 

Portvaktfunksjonen er en blant flere roller leger kan spille. Hvilke roller leger bør ha og hvordan de bør utføres er en sentral problemstilling for standen, pasientene og samfunnet. Enigheten om disse spørsmål har sjelden vært øredøvende.

Rolle – rollesett

En rolle kan defineres som forventningene om hvordan et individ skal handle i bestemte situasjoner eller posisjoner (1). Begrepet rollesett brukes om summen av de forventninger som sendes til innehaveren av en bestemt stilling eller personene i en bestemt posisjon. Som det går fram av disse definisjonene, er rollebegrepet normativt. Det vil si verdiladet og følgelig gjenstand for ulike tolkninger og synspunkter.

Rollespørsmål

Vi går daglig inn og ut av flere roller. Ofte kan disse komme i konflikt med hverandre og omverdenen. Vi verken kan eller bør prøve å rømme fra denne virkeligheten, men det vil ofte være klokt å stille seg noen kontrollspørsmål:

– Hvilken rolle er jeg i nå?

– Hvilken legitimitet har denne rollen for meg?

– Er det en rolle jeg være i,

– en rolle jeg kan velge om jeg vil være i eller

– en rolle jeg ikke har rett til å være i?

– Dersom det er en rolle jeg kan være i, er det en rolle jeg bør være i? Eksponering i en rolle kan dels komme i konflikt med en annen rolle, dels kan det redusere troverdigheten i andre roller. Det er derfor ikke bare et spørsmål om det er lov å være i en rolle, men like mye et spørsmål om det er klokt og hensiktsmessig. I denne vurderingen er det viktig å huske at det ikke bare handler om hvordan en selv oppfatter sine roller, men like mye hvordan omgivelsene oppfatter dem.

Svaret på disse spørsmålene vil ofte måtte bygge på skjønn, og svarene kan variere med tid og situasjon. Legitimiteten er knyttet til formelle og etiske vurderinger. Klokskapen kan feks. være knyttet til strategiske vurderinger som i hvilken grad det er klokt å forene partipolitisk aktivitet med funksjonen som kommunelege I.

Mulighetene til å gå seg bort er mange. Noen har så mange roller at de bærer med seg eget hattestativ når de går i møter. Dersom man er blitt så schizofren at en kan forlange grupperabatt på bussen, er grensen definitivt overskredet.

Legeroller

Jeg har i en tidligere ytring (2) beskrevet fire roller for allmennpraktikeren; rådgiver, leverandør, ressursfordeler og kontrollør. I et utdanningsprogram for framtidas leger i Ontario, Canada (3) opererer en med åtte legeroller:

– Medisinsk ekspert/klinisk beslutningstaker

– Kommunikator

– Samarbeidspartner

– Portvakt/ressursstyrer

– Elev

– Helseforkjemper

– Vitenskapsmann

– Menneske

Disse opplistingene kan selvsagt diskuteres, men et viktig poeng er å framheve at vi spiller flere roller, og ofte flere enn vi er klar over. Det er påfallende at ingen av disse opplistingene har med advokatrollen, som jo er den tradisjonelle oppfatning av legens viktigste rolle, og den rolle mange fortsatt mener stort sett er den eneste vi bør ha.

Portvaktrollen

Så til portvaktrollen. Hva innebærer den av ansvar, muligheter og utfordringer når det gjelder å regulere bruken av andrelinjetjenester? Slik jeg ser det kan portvaktfunksjonen inneholde tre elementer:

1. En faglig vurdering av hvem som bør henvises til de spesialiserte helsetjenestene. Det er en ren faglig vurdering av hva som er best for pasienten. Dette er nødvendig fordi pasientene ofte ikke selv har forutsetninger for å vite hva som er adekvat medisinsk utredning og behandling.

Det er faktisk slik at henvisning til spesialisthelsetjenesten av og til ikke bare er unødvendig, men kan være en direkte ulempe for pasienten, enten fordi allmennpraktikeren har bedre forutsetninger for å løse problemet og/eller fordi henvisning medfører fare for medikalisering, kronifisering og/eller utvikling av et Ulyssessyndrom.

Det er også en sjelden gang slik at pasienter må overtales for å godta videre henvisning.

2. En effektivitetsvurdering.

Det andre elementet i portvaktfunksjonen er en effektivitetsvurdering. Hvor i helsevesenet får denne pasienten mest effektivt behandlet sitt helseproblem? Dette innebærer en blandet faglig og økonomisk vurdering og er et helt avgjørende element i realiseringen av LEON-prinsippet (behandling på lavest effektive omsorgsnivå) og et effektivt helsevesen.

3. Prioritering i praksis.

Det tredje elementet er prioritering. Gitt kapasiteten til den tilgjengelige spesialisthelsetjeneste og samfunnets legitime prioriteringsføringer; bør denne pasienten henvises? Dette innebærer en blandet faglig og prioriteringsmessig vurdering på samfunnets vegne som et ledd i realiseringen av et rettferdig helsevesen.

Svært ofte vil alle disse tre elementene inngå i større eller mindre grad når portvaktrollen utføres i praksis.

Skal portvaktrollen i det hele tatt være mulig og kunne fungere på en tilfredsstillende måte, må en rekke forutsetninger være oppfylt:

– Aksept og lojalitet til ordningen. Uten stor grad av aksept med og lojalitet til ordningen blant de ulike aktører som berøres, vil den ikke fungere. Graden av aksept vil selvfølgelig fortløpende påvirkes av hvordan ordningen oppleves å fungere. Her er det mulighet for både positive og negative sirkler.

– (Nesten) alle veier til spesialisthelsetjenesten må ha en portvakt. Det skal ikke mange ukontrollerte kollateraler eller by-passer til for at hele systemet undergraves. Henvisningsplikten er helt avgjørende i denne sammenheng.

– Det er også en forutsetning at ferdigvurderte og ferdigbehandlede pasienter returneres til primærhelsetjensten og ikke blir gående til unødvendige spesialistkontroller. Her er det faktisk spesialisthelsetjenesten som har en portvaktfunksjon. Portvakter bestemmer ikke bare hvem som skal slippe inn, men også hvem som skal slippes eller vises ut.

– Portvaktfunksjonen er en del av samhandlingen mellom første- og andrelinjetjenesten. Ordningen vil ikke få aksept og nødvendig lojalitet dersom ikke samhandlingen og tilliten mellom nivåene for øvrig er rimelig bra. Etablering av en omforent ansvars- og oppgavefordeling, slik en feks. prøver å få til gjennom utarbeidelsen av de fylkesvise prosedyrepermene, er en viktig forutsetning for å lykkes. Høvelige arenaer for kommunikasjon og en rimelig grad av kontinuitet hos aktørene er andre viktige forutsetninger. Det svært stramme helsepersonellmarkedet og den stedvis utstrakte bruk av korttidsvikarer dette nødvendiggjør, truer den siste forutsetningen.

– Portvaktene må ha rimelig lik henvisningspraksis. Dette forutsetter utarbeiding av felles henvisningskriterier. Det er ikke behov bare for nasjonale retningslinjer og prosedyrer for et eller flere sykehusområder. Jeg tror også det er behov for og like viktig med kommunikasjon og samordning mellom allmennlegene i samme kommune og legevaktdistrikt. Disse henvisningskriteriene burde ideelt gi praktisk anvendelige føringer både på de rent faglige, LEON-messige og prioriteringsmessige elementene i portvaktfunksjonen.

– Portvaktfunksjonen innebærer ofte ressursfordeling. Skal det kunne skje på en rettferdig måte, forutsetter det etter mitt skjønn at allmennpraktikeren må akseptere et populasjonsansvar. Han har ikke bare ansvar for enkeltpasienten på kontoret her og nå, men alle etablerte og potensielle pasienter i den populasjonen han betjener. I tillegg til et perspektivskift for mange allmennpraktikere forutsetter dette en viss kunnskap om denne populasjonen (4). Det innebærer en dreining fra å drive åpen helsebutikk mot i større grad å drive en styrt virksomhet.

I dag er det svært varierende i hvilken grad allmennpraktikeren har mulighet til å definere noen klar pasientpopulasjon. I distrikts-Norge kan det ofte gå rimelig greit, mens det i tettbygde strøk oftest er umulig. Innføring av et listepasientsystem vil dramatisk endre dette. Et listepasientsystem vil også sterkt kunne redusere doktorshopping og den undergravende effekt dette kan ha på portvaktfunksjonen.

– I tillegg til de forhold som her er nevnt, vil muligheten for å realisere en fungerende portvaktfunksjon selvfølgelig påvirkes av andre organisatoriske og finansielle rammevilkår. Så lenge primær- og spesialisthelsetjenesten administreres og finansieres av ulike forvaltningsnivå vil feks. mulighetene for uhensiktsmessige spill alltid foreligge.

Hvilken legitimitet har portvaktrollen?

Med utgangspunkt i denne rollebeskrivelsen er det rimelig å spørre hvilken legitimitet denne rollen har? Er det en rolle allmennpraktikeren må være i, en rolle han kan velge om han vil være i eller en rolle han ikke har rett til å være i? Dersom det er en rolle allmennpraktikeren kan være i, er det en rolle han bør være i?

Jeg mener svarene er ja, og det gjelder alle elementene i portvaktrollen. Det er en rolle allmennpraktikeren er i enten han vil eller ikke, og det er en rolle han har legitimitet til å være i og bør fortsette å være i. Jeg vil prøve å begrunne dette noe nærmere.

Advokatrollens utilstrekkelighet

Det tradisjonelle legesynet har vært at legen er pasientens advokat. Med utgangspunkt i salige Hippokrates utlegges advokatrollen slik at legen alltid skal sørge for at pasienten får den beste behandling. Utenforliggende hensyn som ressursmotiverte beslutninger er mala praksis og en alvorlig trussel mot tillitsforholdet til pasienten og dermed mot hele vår terapeutiske potens.

Det må være lenge siden dette kartet ga en rimelig beskrivelse av terrenget, og det er tilsvarende bekymringsfullt at så mange fortsatt navigerer etter det. Faren for å gå seg vill er overhengende, og sviktende realitetsorientering er ikke et fremtrende trekk på god helse.

Den økonomiske virkelighet

Virkeligheten er annereledes. Økonomenes første bud er at i begynnelsen, midten og slutten var det, er det og vil det være knapphet på ressurser. Det betyr at ressurser brukt til et formål går på bekostning av et annet formål. Alternativkostnad kalles det på økonomspråket. Dette gjelder også vår virksomhet. Tid og ressurser brukt på en pasient kunne vært brukt på en annen. Lønningutvalget (5) beskriver virkeligheten slik:

De tusenvis av valg som treffes når det gjelder undersøkelse, behandling, pleie og oppfølging av den enkelte pasient, låser i høy grad ressursbruken i helsetjenesten. Ansvaret for prioritering av bruken av store helsetjenesteressurser er i virkeligheten på denne måten desentralisert til den enkelte helsearbeider, og spesielt til den enkelte lege.

Det er trolig ingen annen eller bedre måte å gjøre dette på. Dette faktum ligger også bak de offentlige krav som stilles til vår virksomhet slik de bla. kommer til uttrykk i folketrygdloven og i våre egne etiske regler. Disse kravene er slett ikke nye, men har bare blitt mer synlige etterhvert som det knyttes konflikter til dem: Pasientenes økende krav på medbestemmelse og selvbestemmelse, som ikke alltid sammenfaller med vårt faglige syn. Det stadig økende gapet mellom potensielle og ressursmessig tilgjengelige terapeutiske muligheter. Endringen av sykdomsbegrepet med økende andel objektivt ukontrollerbare sykdommer og en samfunnsutvikling som stimulerer til overgang i sykerollen.

Pasientrettigheter og legeroller til besvær

Også Legeforeningen har erkjent at de ubetingede pasientrettighetene har sine meget problematiske sider. Det kommer tydelig fram i det helsepolitiske skrift foreningen ga ut i 1994 i forkant av «Helsemeldinga»; Fra medisinsk kunnskap til bedre helse. Organisering og finansiering av helsetjenester (6). I en virkelighet med begrensede ressurser må pasientens ønsker veies gjennom en faglig vurdering innenfor politisk opptrukne, overordnede prioriterings- og andre kjøreregler. Ikke minst er dette viktig og vanskelig i forhold til den økende uklarhet omkring sykdomsbegrepet og den medikaliseringstendens vi har hatt i mange år, og som legestanden også må ta sin del av skylda for. Det slås fast at om pasientens problem er av ikke-medisinsk art, skal det erkjennes og ikke sykeliggjøres.

Erkjennelsen av pasientrettighetenes begrensning danner grunnlag for følgende formulering i kapitlet om primærhelsetjenesten:

Denne «dørvakt»-funksjonen mot den videre behandlingskjede er av hensyn til både faglige forhold, økonomi og personellressurser like nødvendig som «døråpner»-funksjonen. Dobbeltroller er normalt uheldige. Men her er den ikke til å unngå. Allmennlegen må være pasientens «advokat» og samtidig ta ressursmessige hensyn. Legens ubetingede faglige uavhengighet og selvstendighet i forhold til de medisinske prioriteringer utgjør garantien for at pasienten får oppfylt sine grunnleggende rettigheter.

Etter mitt syn har den medisinsk-etiske tenkningen i Legeforeningen med dette tatt et stort skritt framover i realitetsorienterende retning.

Det har vært hevdet at en slik rolleforståelse vil undergrave den nødvendige tilliten hos pasientene. Jeg har vondt for å forstå det. Tillit bør alltid være fundamentalt i lege-pasientforholdet, men hva bør den bygge på? Jeg mener gode byggesteiner for tillit er ærlighet, åpenhet og gjensidig respekt med grunnlag i den faktiske virkelighet. Pasienten må vite at det er grenser for hvor langt vi kan etterkomme deres ønsker – både ut fra samfunnspålagte regler, ressursbetraktninger og egen faglig integritet.

Det framheves også at portvaktrollen er en trussel for og kommer i konflikt med vår faglige autonomi. Igjen har jeg vansker med å forstå. Tvert imot vil jeg hevde at manglende respekt for samfunnets føringer i langt sterkere grad over tid vil undergrave den autonomi og makt vi bør ha. Legeforeningen burde vite dette bedre enn de fleste ved at den i alle år har praktisert en slik rollebalanse mellom å være fagforening for en i mange henseende heterogen gruppe og ansvarlig samfunnsorgan med delegerte forvaltningsoppgaver.

Petter Øgar, Postboks 411, 5801 Sogndal

 

Referanser

1. Martinussen W. Sosiologisk analyse – en innføring. Universitetsforlaget, Oslo 1991.

2. Øgar P. Cadillacsyndromet . Når det antatt beste blir det godes fiende – og hvordan det angår oss. Utposten 1992; 21: 268-72.

3. Østbye T. Utdanning av fremtidens leger for Ontario – legens åtte roller. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 995-6.

4. Øgar P. Allmennpraksis – åpen (helse)butikk eller styrt virksomhet? Utposten 1991; 20: 62-3.

5. Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. NOU 1987: 23. Oslo: Universitetsforlaget, 1987.

6. Den norske lægeforening. Fra medisinsk kunnskap til bedre helse. Organisering og finansiering av helsetjenester. Den norske lægeforening, 1994.

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 05.03.97
John.Leer@isf.uib.no