Utposten Nr 1 1997

Previous Page See Page Next Page

10 teser om forskrivning og bruk av sovemedisiner i allmennpraksis

Siden søvnvansker er en så vanlig symptompresentasjon i allmennpraksis, og siden storparten av all hypnotikaforskrivning skjer på allmennpraktikerkontorene, skulle en tro at allmennleger flest er eksperter i å behandle søvnvansker. Mye tyder på at dette ikke er riktig. Både erfaring og forskning indikerer at vår behandling av søvnforstyrrelser er et problemområde hvor mye kan gjøres for å bedre kvaliteten på vår innsats. Dette er bakgrunnen for 10 spissformulerte teser om hypnotikaforskrivning i allmennpraksis.

Tekst: Jørund Straand

Jørund Straand er cand.med. fra 1977 og har arbeidet som allmennpraktiker fra 1981. Fra 1988 deltidstilknyttet Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen der han er amanuensis og nå holder på med et doktorgradsprosjekt basert på en diagnose-resept undersøkelse i Møre og Romsdal. Tidligere vært med på prosjekter om legemiddelseponering og legemiddelbruk hos sykehjemspasienter.

 

Artikkelen er basert på et foredrag på Norges Forskningråds konsensuskonferanse: Bruk av benzodiazepiner. Oslo, februar 1996.

 

Tese 1. Diagnosen «insomni» og forskrivning av hypnotika er ofte ikke fundert på adekvat anamnese eller klinisk undersøkelse

I en amerikansk undersøkelse (1) ble 501 allmennpraktikere presentert to kasuistikker (37 og 77 år gammel pasient) med søvnvansker. Legene skulle stille de samme spørsmål til «pasienten» som de ville gjort i praksis. Tilleggsinformasjon ble gitt som svar. Undersøkelsen viste at færre enn halvparten av legene brød seg med å ta opp søvnanamnese (den ene kasuistikk-pasienten sov vitterlig sju timer hver natt!), og mindre enn en fjerdedel av legene spurte om kaffedrikking. Det ble stilt færre spørsmål om den gamle kasuistikkpasienten enn den yngre. To tredjedeler av legene løste oppgaven ved å skrive ut et hypnotikum. Jo eldre og mer erfaren legen var, desto færre spørsmål ble stilt før forskrivning. Av de som hadde vært i praksis i mer enn 20 år, stilte 2/3 færre enn tre spørsmål. Blant legene som hadde vært i praksis i mindre enn fem år, stilte 46% mindre enn tre spørsmål. Undersøkelsen viste et trekk vi kjenner fra praksis: «The rush to write a prescription before a history is taken..»(1).

I praksis skjer det ofte en kortslutning mellom forskrivning og diagnose. Forespørsel om sovemedisin blir gjort ensbetydende med diagnosen «insomni», som i sin tur rettferdiggjør forskrivning av et hypnotikum (2). Søvnvansker kan ha mange årsaker; fysiske, psykiske og iatrogene. Ofte virker flere forhold inn samtidig. Behandlingen skal i størst mulig grad rettes mot de(n) underliggende årsaken(e). Er det ikke malpraksis å etablere kronisk legemiddelbehandling basert på et symptom uten anamnese og undersøkelse?

Tese 2. De fleste leger kan nesten ingenting om validert ikke-farmakologisk behandling ved søvnforstyrrelser

De fleste allmennpraktikere er sikkert kjent med de vanligste søvnhygieniske råd (døgnrytme, luftig soverom, roe seg ned på kvelden, varmt å drikke, stimulantia, sex mv.). Denne rådgivningen har lett for å bli temmelig banal («pjatt») og kan oppleves som temmelig irrelvant for pasienten. Skreddersydd veiledning basert på innsikt oppnådd gjennom sykehistorien vil vanligvis fortone seg annerledes.

I litteraturen er det spesielt tre ikke-farmakologiske behandlinger som har vist god effekt på kroniske søvnvvansker; atferdsterapeutisk stimuluskontrollmetode, søvnrestriksjonsbehandling og lysbehandling (3). Få, om noen, allmennpraktikere praktiserer disse behandlingsmodalitetene. For det første er metodene ukjente. For det andre er de tidkrevende – i motsetning til hypnotikaforskrivning. Ved alle tre metoder er det anført behov for omtrent fire til seks strukturerte konsultasjoner på inntil seksti minutters varighet for hver pasient (4). Dette aktualiserer spørsmålet om det er allmennlegen som trenger å stå for den praktiske gjennomføringen. På den annen side kan organiseringen av tilbudet gjøre det til et kostbart særtilbud for spesielt interesserte. Bergen SøvnSenter er et nyåpnet utrednings- og behandlingssenter med tverrfaglig kompetanse på høyt nivå. Senteret, som er det eneste av sitt slag her i landet, har kompetanse på blant annet ikke-farmakologisk behandling av søvnforstyrrelser (Bergen SøvnSenter, Fjøsangerveien 51, 5037 Solheimsviken).

Det kan selvsagt diskuteres om bruk av placebopiller kan kalles en ikke-farmakologisk behandling. Spesielt på institusjoner har mange leger hatt hell med dette. I en studie ble det vist at 55% av eldre innlagte pasienter som ønsket sovemedisin, var vel fornøyde med placebo (5). Det å gi placebopiller på denne måten er selvsagt etisk diskutabelt, men det viser at mange av dem som ber om sovemedisiner egentlig ikke trenger den farmakologiske effekten.

I Diagnose Resept Undersøkelsen i Møre og Romsdal, fant vi at av samtlige kontakter der insomni var registrert som diagnose, ble det gitt legemiddelbehandling for dette i vel 98% av tilfellene (2). En generell oppfordring til legene om å praktisere mer ikke-farmakologisk behandling hadde ingen påvisbar effekt (2).

Tese 3. Underbehandling av pasienter med søvnforstyrrelser er svært vanlig

Spesielt for pasienter med noe redusert mestringskapasitet, kan søvnvansker lett utvikle seg til å bli et kronisk problem i perioder med økt stress (6). Det typiske er at det utvikles en frykt eller angst for søvnløshet og konsekvenser av dette, som i sin tur leder inn i en ond sirkel med aktivering, søvnløshet, frykt for søvnløshet, ytterligere emosjonell og fysisk aktivering, enda mer søvnløshet osv. (6). Denne onde sirkelen kunne kanskje ha vært brutt på et tidlig tidspunkt av en kortvarig hypnotikakur (5-10 tbl.). Dette minner om smertebehandling hvor mangelfull takling av akutte smerter kan være medvirkende til utviklingen av et kronisk problem.

Tese 4. Overbehandling av pasienter med søvnforstyrrelser er svært vanlig

Unnlater vi å ta opp søvnanamnese, risikerer vi å skrive ut sovemedisiner til pasienter som faktisk har tilstrekkelig søvn per døgn (1). Ikke sjelden finner nemlig en vesentlig del av søvnen sted på dagtid. Problemet kan være at pasienten ikke klarer å fylle sin hverdag med meningsfull aktivitet.

I vår analyse av vel 3.500 reseptforskrivninger med benzodiazepinhypnotika (7), var det et viktig funn at legene «glemte» å begrense tablettstyrke og utskrevet mengde til eldre pasienter. Dette gjaldt både ved nyforskrivninger og reiterasjoner. Vi fant en generell tendens til å skrive ut flere sovepiller jo eldre pasienten var. I snitt fikk eldre pasienter ordinert sovemedisiner svarende til 10-11 ukers daglig forbruk. Dette gjaldt både ved nyforskrivning og ved reseptfornyelser (7). Overbehandling er det også om pasienten oversederes pga. for høy dose eller pga. akkumulering ved daglig bruk. Eller om vi påfører pasienten bivirkninger som er verre enn den opprinnelige behandlingsindikasjonen (feks. ekstrapyramidale bivirkninger pga. nevroleptika).

En spesiell årsak til overforbruk skal nevnes. Det er når behovsmedisiner (sovemedisin) gjøres om til fast medikasjon ved at pillene legges (av hjemmesykepleien) i dosettesker sammen med annen fast medisin. Å finne gode løsninger på dette problemet er en viktig oppgave i samarbeidet mellom lege, pasient og hjemmesykepleier og for produsenten av dosetteskene.

I dag skrives storparten av hypnotika ut som kronisk vedlikeholdsbehandling. Dette skjer vanligvis ved å skrive ut 100-pakninger. Denne behandlingen er ikke dokumentert i kliniske, kontrollerte studier, og det kan reises tvil om den egentlig har noen gunstig effekt i det hele tatt. Forskrivning av minstepakninger er nærmest en sjeldenhet (7). Tyngdepunktet av vår forskrivning ligger derfor feil. Skal vår praksis på dette området bli mer kunnskapsbasert, burde vi skrive ut relativt flere småpakninger til intermitterende bruk og færre 100-pakninger til daglig bruk. En slik snuoperasjon av våre forskrivningsvaner forutsetter imidlertid opplæring både av leger og pasienter. Myndighetene kan bidra positivt til denne prosessen ved å regulere pris og tilgjengelige pakningsstørrelser. Mens 100-pakningene godt kan avregistreres eller reserveres til bruk på institusjoner, er det ønskelig med 5-, 10- og 30-pakninger. Prisene bør være slik at det ikke «lønner seg» å kjøpe i stort.

Tese 5. De fleste tilfeller av feilbruk av benzodiazepinhypnotika skyldes manglende muntlig og skriftlig pasientopplæring

Den vanligste fallgruben er trolig å skrive ut 100 tabletter «som avtalt» (7). I vår reseptundersøkelse fant vi at skriftlig kommunikasjon på sovemedisinreseptene generelt var mangelfull. «1 tbl. dgl.» var bruksanvisning i 55%, «ved behov» i 37%, og «som avtalt» i 7%. Bare på en enkelt resept var det oppgitt hvor lenge behandlingen skulle strekke seg over (7). Pasienten må være inneforstått med behandlingens formål og varighet, likeledes hvordan dosen kan varieres og hvorfor det er et poeng at behandlingen bør være intermitterende. Advarsler om fare for oversedasjon (bilkjøring), redusert stabilitet (fall), fare for tilvenning og svekket hukommelse hører med, men må tilpasses det som er aktuelt for den enkelte pasient.

Tese 6. De fleste tilfeller av «lavdoseavhengighet» av benzodiazepinhypnotika skyldes slurvete forskrivningsvaner hos legen

Det er som regel ikke pasienten som ber om å bruke sovepiller hver kveld i 100 dager når hun kommer på kontoret for første gang med et søvnproblem. Unnlater legen å informere pasienten om riktig bruk, vil svært mange som bruker nitrazepam eller flunitrazepam i 100 fortløpende netter, ha utviklet toleranse for effekten, og de vil oppleve abstinens med «rebound insomnia» om de bråseponerer medikamentet. Seponeringsabstinens kan holdes i sjakk med daglig hypnotikatilførsel (8). Ved søvnvansker i forbindelse med seponering av hypnotikabehandling (som har pågått over en viss tid), er det ikke mulig å si om disse søvnvanskene representerer seponeringsabstinens eller demaskering av det opprinnelige søvnproblemet. Seponeringsabstinens vil i de aller fleste tilfeller gå over i løpet av et par uker.

Det er viktig å skille mellom såkalt lavdoseavhengighet og medikamentmisbruk. Lavdoseavhengighet er uttrykk for en fysiologisk adaptasjon og som er dokumetert i søvnlaboratorier (8). Denne tilvenningen medfører svært sjelden at pasienten på egen hånd trapper opp dosen eller utvikler misbrukeratferd (9). Betydningen av grundig informasjon ved førstegangsforskrivning samt tilpasset skriftlig informasjon på pilleglasset/esken understrekes nok en gang (7).

Tese 7. Problemene ved seponering av benzodiazepinhypnotika blir ofte overdrevet – og er som regel milde og forbigående

Toleranseutvikling og seponeringsabstinens er et fenomen som ble dokumentert gjennom grundige studier (i hovedsak i søvnlaboratorier) på 1970- og 1980-tallet (8). Seponeringsabstinens med «rebound insomnia» varierer med preparat, dose og varighet av behandlingen. Lengre tids bruk (mer enn en måned) med høyere doser er forbundet med større seponeringsproblemer enn korttidsbruk med lave doser. Korttidsvirkende benzodiazepiner medfører generelt raskere utvikling av toleranse og abstinens enn benzodiazepiner med lang halveringstid (8). Pasientenes personlighet er av stor betydning for hvordan dette forløper klinisk. Mens det i seponeringsstudier hos medikamentmisbrukere kan rapporteres om «abstinenser» i måneder og endog år (!), har forbruket i befolkningen blitt redusert markert de senere år uten at det har vært meldt om store problemer i forbindelse med dette. Feks. da Halcion ble avregistrert i 1991. Da hadde problemene med avhengighet og bivirkninger vært tatt opp på TV og i pressen på forhånd. Det mange av oss da opplevde, var at svært mange pasienter seponerte Halcion på egenhånd – uten at vi hørte noe om abstinens eller rebound insomnia.

I Sør-Trøndelag har noen kommuneleger nylig kvalitetssikret sin forskrivning av B-preparater og sammenlignet forskrivningen før og etter intervensjonen (10). Undersøkelsen viste at de kunne redusere antall forskrivninger av benzodiazepinhypnotika med 27%, og at de reduserte gjennomsnittlig forskrivning med 18 færre døgndoser per resept. I Møre og Romsdal har vi vist at forskrivningen av sovemedisiner i allmennpraksis kan forbedres ved å gi legene skriftlig tilbakemelding av egen forskrivningsprofil sammen med terapeutiske anbefalinger (2). I forhold til kontrollgruppen (Møre-legene), reduserte legene i intervensjonsgruppen (Romsdal) hver enkelt reseptforskrivning på nitrazepam eller flunitrazepam med ca. 11 definerte døgndoser. Samtidig forskjøv de forskrivningen fra 100-pakninger (andelen redusert med ca 20%) til småpakninger (andelen øket med ca. 35%) (2).

Tese 8. Mange leger er ikke kjent med viktige kontraindikasjoner for å skrive ut benzodiazepinhypnotika

Alle benzodiazepinene har som kjent en sterk muskelavslappende effekt. For skrøpelige gamle pasienter kan kombinasjonen sedasjon og slappe muskeler være farlig i form av økt fare for fall og frakturer (11). «Legemidler som reduserer muskeltonus, kan utløse søvnindusert respirasjonsforstyrrelser hos friske og forverre eksisterende luftveisobstruksjon hos pasienter med obstruktiv søvnapne- syndrom. Benzodiazepiner må absolutt unngås hos disse pasientene (12).»

Misbruk er snarere en kontraindikasjon enn en indikasjon for forskrivning av et benzodiazepin. Registreringsordningen av misbrukere har i praksis hatt motstridende signaleffekter. På den ene siden ønsker helsemyndighetene (les: fylkeslegene) å begrense forskrivningen, mens de på den andre siden sender ut dårlig skjulte signaler om at registrerte misbrukerne har rett på å få skrevet ut sin «faste kvote». Medikamentmisbrukerne har ofte en så ødeleggende effekt på hele driften ved mange legekontor, at det (i større byer) bør vurderes å organisere kvoteforskrivning til misbrukere som en særomsorg frakoblet klinisk, kurativ allmennpraksis. Dette enten kvoten gjelder Metadon, Rohyopnol eller annet.

Tese 9. Legens valg av legemiddel (eller ikke) blir ofte bestemt av andre forhold enn det medisinske hensynet til den enkelte pasient

Problemene med misbrukerne gjør at noen av oss nærmest tar prinsippielt avstand fra benzodiazepiner «og alt dets vesen». Dermed har vårt standpunkt fått et sterkt moralsk, for ikke si moralistisk innhold. Vi nordmenn er ganske puritanske og blir fort moraliserende på andres vegne. Kan vi skimte en forakt for svakhet i forlengelsen av dette? Mener vi det er et tegn på svakhet eller umoral å skrive ut eller bruke benzodiazepiner (13)? Det kan være berettiget å reise spørsmålet om det er riktig at hensynet til misbrukerne skal bestemme hvordan benzodiazepiner brukes i sin alminnelighet (14).

Nevroleptika og trisykliske antidepressiva er potente medikamenter med et stort potensiale for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, og bør ikke skrives ut ved søvnvansker med mindre primærindikasjon for medikamentene foreligger samtidig (15). Når nevroleptika skrives ut for insomni – og bare for dette, er det mest av hensyn til legen? Fordi forskrivning av et benzodiazepin ellers ville true legens selvbilde av ikke å være en «valium-lege»?

Tese 10. Behandling av søvnforstyrrelser blir som regel ikke fulgt adekvat opp

Måten vi følger opp våre pasienter i allmennpraksis er ved kontrollkonsultasjoner, feks. i forbindelse med (ønske om) reseptfornyelse. Dette er anledningen til å revurdere diagnose og indikasjon for behandling. Foreligger indikasjonene ennå? Er terapimålet nådd? I hvilken grad benyttes denne muligheten til å kvalitetssikre sovemedisinforskrivning i allmennpraksis? I vår undersøkelse om forskrivning av benzodiazepinhypnotika i Møre og Romsdal (7), fant vi at 60% av alle reseptene ble skrevet ut ved indirekte kontakter og at 82% av alle forskrivninger var reiterasjoner. Denne store andelen av reseptfornyelser uten direkte kontakt mellom lege og pasient er trolig en viktig forklaring på at vi så sjelden reevaluerer behovet for fortsatt hypnotikabruk hos pasientene våre (16).

Avsluttende kommentarer

Legemiddelbehandling er bare en av mange behandlingsstrategier ved søvnvansker. For benzodiazepinhypnotika er det en viktig oppgave å bringe forskrivningsmønsteret mer i samsvar med dukumentert kunnskap om virkninger, toleranse og bivirkninger. Det er ingen gode grunner til at spriken mellom liv og lære, mellom teori og praksis, fortsatt skal være så stor som den er i dag. Gammel kunnskap og gamle forskrivnings(u)vaner må avlæres og erstattes med oppdatert viten og forbedrede rutiner. Oppdateringskurs av denne typen kunne innkorporeres i det etterutdanningsprogram som vi stadig må gjennomføre for å beholde spesialiteten i allmennmedisin. Til slutt må vi bli flinkere i å lære opp pasientene. Nøkkelordet her er bedret kommunikasjon (både skriftlig og muntlig) i det som kan kalles «patient centered prescribing» (17). Lege og pasient må samvirke bedre i å etablere mest mulig felles forståelse om hva som er problemet, hva som er målsettingen med behandlingen og hvordan og hvor lenge denne skal gjennomføres.

Jørund Straand, Ulriksdal legesenter, Ulriksdal 8c, 5009 Bergen

 

Referanser

1. Everitt DE, Avorn J, Baker MW. Clinical decision-making in the evaluation and treatment of insomnia. Am J Med 1990; 89: 357-62.

2. Rokstad K, Straand J, Fugelli P. Can drug treatment be improved by feedback on prescribing profiles combined with therapeutic recommendations? A prospectice controlled trial in general practice. J Clin Epidemiol 1995; 48: 1061-8.

3. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151: 1172-80.

4. Neckelmann D. Behandling av kronisk insomni. En anbefaling med særlig vekt på eldres problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 854-9.

5. Bayer AJ, Pathy MS. Requests for hypnotic drugs and placebo response in elderly hospital inpatients. Postgrad Med J 1985; 61: 317-20.

6. Kales A, Kales JD. Evaluation and treatment of insomnia. Oxford University Press. New York: 1984.

7. Straand J, Rokstad K. General practitioners’ prescribing patterns of benzodiazepine hypnotics: are elderly patients at particular risk for overprescribing? Scand J Prim Health Care. In press.

8. Kales A, Vgontzas AN, Bixler EO. Hypnotic drugs. In: Kales A, ed. Pharmacology of Sleep. Berlin: Springer Verlag, 1995.

9. Piper A, jr. Addiction to benzodiazepines – how common? Arch Fam Med 1995; 4: 964-70.

10. Krokstad S, Gjelsvik PA, Mjelva E. Reduksjon i forskrivning av B-preparater i allmennpraksis. Tidskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3634-7.

11. Ray WA, Griffin MR, Downey W. Benzodiazepines of long and short elimination half-life and the risk of hip fracture. JAMA 1989; 262: 3303-7.

12. Miljeteig H. Snoring and obstructive sleep apnoea syndrome. Doktoravhandling. ØNH-avdelingen Haukeland Sykehus, Univeritetet i Bergen. Bergen: 1995.

13. Mannheimer DI, Davidson ST, Balter MB, Mellinger GD, Cisin IH, Parry HJ. Popular attitudes and beliefs about tranquilizers. Am J Psychiatry 1973; 130: 1246-53.

14. Woods JH, Katz JL, Winger G. Use and abuse of benzodiazepines: issues relevant to prescribing. JAMA 1988: 260: 3476-80.

15. Gillin JC, Byerley WF. The diagnosis and management of insomnia. New Engl J Med 1990; 322: 239-48.

16. van der Waals FJ, Mohrs J, Foets M. Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. BMJ 1993; 307: 363-6.

17. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, Freeman TR. Patient-Centeres medicine. Transforming the clinical method. Thousand Oaks (California): Sage Publications, 1995.

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 05.03.97
John.Leer@isf.uib.no