Utposten Nr 1 1997

Previous Page See Page Next Page

Hva ligger bak de store variasjonene i primærlegers forskrivning av benzodiazepiner?

Av Trine Bjørner Dybwad

Trine Bjørner Dybwad er spesialist i allmennmedisin og har arbeidet i Bogstadveien legegruppe siden 1981. Siden 1993 har hun i tillegg arbeidet med prosjektet «Forskrivning og bruk av vanedannende medikamenter i primærhelsetjenesten».

 

 

Studien «Forskrivning og bruk av vanedannende medikamenter i primærhelsetjenesten» vil bli presentert. Studien tar utgangspunkt i en stor reseptregistrering av alle B-resepter ekspedert på samtlige apotek i Oslo og Akershus i en to måneders periode i 1993. Ialt 93.000 resepter ble registrert. Registreringen viste store variasjoner i legers forskrivning av benzodiazepiner (BZD). Tidligere studier har vist det samme, men bakgrunnen for de store variasjonene er ikke undersøkt. Det er få leger som står for en stor forskrivning. Reseptregistreringen dannet grunnlaget for den videre utvelgelse av intervjuobjekter.

Studieopplegg

Formålet med studien er å undersøke hvordan forskrivning praktiseres, dvs. diagnostikk, beslutningstaking, forventninger, oppfølging, behandlingsvarighet og avslutning. Det er foretatt en kvalitativ intervjuundersøkelse av primærleger med høy, medium og lav forskrivning. Intervjuene foregikk på legens kontor, ble tatt opp på lydbånd og skrevet ut i tekst. Analysen er basert på dette skriftlige materialet. Det foreligger tre typer data: 1) reseptregistrering, 2) intervjuer og 3) observasjon.

Resultater

Alle legene er fulltids allmennpraktikere og oppga å ha variert praksis. Det ble funnet liten sammenheng mellom antall pasienter pr. måned og forskrivningsvolum. Storforskriverne er ikke én gruppe. I gruppen finnes alt fra den litt utbrente, uinspirerte solopraktikeren med liten deltagelse i «det faglige liv» til den vel ansette kollega med større tillitsverv. Alle virker velfungerende, og det er ikke funnet noen som verken oppgir eller åpenbart bærer preg av eget misbruk, utbrenthet eller liknende. Det ser ut til å være veldrevne kontorer med moderne utstyr.

I analysen av intervjuene kom det selvsagt fram forskjeller mellom legene, men like iøyenfallende var de store likhetene mellom gruppene leger. Dette gjaldt spesielt generelle holdninger og beskrivelse/opplevelse av hvordan det er å være forskrivende lege. Alle legene så på B-preparatforskrivning som en av deres mest krevende og vanskelige oppgaver i allmennpraksis. Flere leger beskriver et ubehag ved forskrivning, en følelse av at de nærmest gjør noe ulovlig ved å forskrive. Vissheten om at myndighetene stadig driver tilsyn, oppleves av mange som stressende. Alle legene fremholdt restriktiv forskrivningspolitikk som et ideal, men vanskelig å følge i daglig arbeid. Det er en sterk tendens til å kontinuere pågående forskrivning, selv om dette klart er i strid med retningslinjene. Forskrivningsvaner var i stor grad basert på egne erfaringer.

Når så mye er likt, hvordan kan forskrivningen da variere så mye? Hvordan kan praksis være så forskjellig? Hvordan kan tilsynelatende velfungerende, vel ansette kolleger med velrennomerte praksiser forsvare eller leve med en høy forskrivning?

Svarene er trolig å finne i gapet mellom de generelle holdningene og reseptblokken.

For å overleve i daglig praksis med stort arbeidspress, må man ta i bruk arbeids- eller overlevelsesstrategier. En av de viktigste strategiene er å tilskrive ansvar, altså å plassere ansvaret et sted, og helst «et annet sted». Hvis ansvaret kan plasseres bort eller deles med andre, kan høy forskrivning lettere legitimeres. En av hovedstrategiene er arv. Nesten alle pasienter er overtatt fra «en annen lege». Forskrivning til eldre pasienter er ganske allment akseptert, til tross for at dette går klart på tvers av retningslinjer og nyere viten. En annen hyppig brukt strategi var å velge å være «naiv», dvs. aktivt å velge naiv holdning til det pasienten sier og ikke penetrere mistanker om salg, overforbruk og misbruk. Pasientens rett til selv å bestemme over sin egen situasjon ble understreket. Dette fungerer godt og i forståelse med demokratiske holdninger og pasientautonomi. Legens ansvar synes begrenset til å telle tabletter forskrevet pr. måned eller uke med liten oppmerksomhet for hvordan, til hvem og for hva medikamentene blir forskrevet.

Mange leger har stilltiende kontrakter med pasienter om forskrivning til fast bruk med faste intervaller. Flere storforskrivere uttalte at disse kontraktene hadde utviklet seg over tid, og at de var et resultat av lenge pågående forskrivningsvaner. Avtalene var basert på gjensidig forståelse og tillit mellom lege og pasient og ga legene den nødvendige gratifikasjon. De var aldri skriftlige.

Forskrivningsrutinene og det i det hele tatt å ha rutiner for forskrivning varierte mellom legene. I de fleste praksiser kunne pasientene gå direkte til hjelpepersonell med resepter. Selv om det er legen som må undertegne resepter, ble ansvaret for å vurdere forbruket delegert til hjelpepersonell. I mange praksiser var det slik at over 50% av reseptene ble utskrevet ved indirekte kontakt.

Konklusjon

Det er altså ikke de slående forskjeller mellom forskrivergruppene, men en sum av små forskjeller som tynger i vektskålen. Når en systematisk tendens i alle valg på alle trinn i prosessen fra indikasjonsstilling til ferdigskrevet resept legges sammen, blir resultatet en høy forskrivning.

Trine Bjørner Dybwad, Institutt for allmennmedisin, Pb. 1130 – Blindern, 0318 Oslo

 

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 05.03.97
John.Leer@isf.uib.no