Utposten Nr 1 1997

Previous Page See Page Next Page

Tvangsalliansen

Tekst Siri Steine

Siri Steine, 44 år. Etter mange år i allmennpraksis og et år i psykiatri har jeg siden 1989 vært ansatt ved Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag i Oslo, først som stipendiat og fra 1.8.96 som førsteamanuensis. Jeg tok medisinsk doktorgrad i 1994. Siden 1986 har jeg vært legekyndig medlem i Kontrollkommisjon for psykisk helsevern i Buskerud. Mange år i forskjellige roller, som innleggende lege, mottakende lege eller kontollinstans, har gitt næring til mange refleksjoner. Denne artikkelen er basert på et foredrag som ble holdt på Primærmedisinsk uke i Oslo høsten 1996.

 

Jeg har aldri vært tvangsinnlagt på psykiatrisk sykehus. Jeg har ikke engang vært frivillig innlagt på noen psykiatrisk avdeling.

Men jeg har lagt inn pasienter, både etter paragraf 3 og 5. Det er jeg ikke alene om. Litt flåsete kan man si at har man lagt pasienter inn på et psykiatrisk sykehus i dagens helse-Norge, så er sjansen stor for at dette de facto har vært en tvangsparagrafinnleggelse.

Og jeg har, på den andre siden av gjerdet som mottagende lege, tatt i mot pasienter etter paragraf 3 og 5, tilbakeholdt pasienter etter nødrettsparagraf og vært med på tvangsmedisinering.

Så har jeg sittet som legekyndig medlem i en psykiatrisk kontrollkommisjon i 10 år. I denne tiden har jeg snakket med et stort antall tvangsinnlagte pasienter, behandlet mange klagesaker og lest psykiatriske journaler, i metervis, med innleggelsesbegjæringer, tutorerklæringer, innleggelsesvedtak og epikriser. Med status som en uavhengig klageinstans har jeg fått ta del i manges opplevelser rundt innleggelsene, og det har hos meg etterhvert utkrystallisert seg noen tanker som jeg er glad for å få lov til å dele med noen andre enn meg selv.

Overvekten av dagens psykiatriske innleggelser i Norge skjer med hjemmel i paragrafene 3 og 5. I mitt kontrolldistrikt utgjorde disse paragrafene hele 77% av antall innleggelser. Ettersom lettere avdelinger oftere har vært salderingsposter når budsjetter skal overholdes og innsparinger gjøres, er det ikke uventet at andelen slike tvangsinnleggelser ser ut til å være økende.

Ordet tvang jar jeg et dårlig forhold til. På engelsk brukes gjerne begrepet «Compulsory», som på en måte er litt videre fordi det også kan tolkes som pliktig. Som for eksempel ved påkrevet fremmøte til en undervisningssituasjon. En plikt er nær knyttet til det å være voksen, stå oppreist, ta ansvar, ikke alltid like morsomt eller behagelig, men likevel.

Det norske ordet tvang prøver jeg å unngå å bruke, og skulle gjerne sett det strøket ut av lovverket. Det gir meg umiddelbart et billede av solid maktutøvelse på den ene siden, og total underkastelse på den annen. Tvangsauksjon for eksempel, assosierer jeg med gamle dagers salg av alt innbo og løsøre på kirkebakken mens mor og åtte sultne unger duknakket slepte sine barføtte bein mot fattighuset, med bare en liten klesbylt under armen.

Tvang er et begrep som får meg automatisk til å sette hælene i bakken og bremsene på, uavhengig av om gevinsten er en belteseng på skjermet post eller en sydentur på det offentliges regning.

Hvis dere skulle si til meg at dere, med hjemmel i ferielovens paragraf 12, annet ledd, om tvangsrekreering av trøtte forelesere, med øyebikkelig virkning sender meg på et tre ukers opphold til Lanzarote, … ja da går jeg ikke lenger på egne ben, nei i ånden ser jeg meg selv bli slept opp flytrappen, trinn for trinn.

Ord er noe mer enn en samling på for eksempel fem bokstaver. I dette tilfellet kan ordet, med sin nærhet til innburing og kraftfull håndspåleggelse, fort komme til å avkle meg muligheten for å være samarbeidsvillig og bevare verdigheten.

Allianse er på den annen side et hyggelig ord. Dessuten er det et veldig moteriktig ord, en målsetting som vi tilstreber, i møtet med våre pasienter. En allianse bygger på samhandling mellom minst to parter, med elementer av kommunikasjon, gjensidig respekt, og forståelse. Allierte slår sine styrker sammen, dessuten vant de allierte også krigen. Det borger for hvor viktig det er å alliere seg med noen, i alle livets situasjoner, og ikke minst i krisepregete situasjoner hvor livet går av hengslene og en selv er ute av kontroll. Som pasient er det viktig å ha noen allierte, eller i det minste å forstå hvor alliansene går.

Legen er også avhengig av å samarbeide, komme til enighet med eller få støtte av noen i slike innleggelsessituasjoner. Ikke minst fordi man ofte er så usikker selv, der og da.

Av og til kjenner man pasienten fra før, andre ganger ikke. Ofte er situasjonen akutt, som kommer uforutsett og gir liten tid til diskusjon eller ettertanke.

Ingrid er et slikt eksempel. Tannløs og tuslete ble hun brakt til mitt kontor fra politiet fordi hun hadde vagabondert, tatt masse drosjer, drukket og ikke gjort opp for seg. Hun likte seg dårlig, syntes jeg var teitt, følte seg ellers helt topp og ville på bingo. Allianseoppbyggingen gikk trådt, hun snakket mye og fort sånn generelt ut i luften, og parterte mine antydninger om oppstemthet med om ikke det var jeg som var noe nedtrykt og nervøs? Hun var saklig uenig, men ikke overrasket da jeg antydet en innleggelse etter paragraf 5, og hun passet på at jeg i innleggelsesskrivet, som ble lest opp for henne, nøye beskrev hvilke opplysninger som var kommet fra henne, hva som var basert på opplysninger fra politiet, og hva som var mine egne observasjoner.

Ingrid hadde vært innlagt før og hadde utvilsomt laget seg sine egne strategier. I sin lett utlevde frynsethet seilte hun inn på psykiatrisk avdeling med politimennene på slep som henholdsvis sjåfør og lakei. Hun erkjente kjapt alliansen mellom politiet og meg og tidligere erfaringer hadde sikkert lært henne at det var lite fruktbart å diskutere med oss. Ved repeterende å sparke ballen over på min banehalvdel tok hun likevel til en viss grad kontrollen over situasjonen og dermed vare på sin verdighet.

Historien illustrerer flere viktige forhold. Som lege i en innleggelsessituasjon forholder vi oss sjelden bare til pasienten. Vi påvirkes av og samhandler med pårørende, offentlige etater som politi eller sosialkontor, den psykiatriske avdeling. Vi er takknemlig for å få tilgang på komparentopplysninger, og det er ofte en lettelse å få lov til å forholde seg til omkringstående mennesker som oppfører seg adekvat. Snubletråden er at vi kan komme til å beskrive høner der det bare har vært sett noen fjær.

Men allianser er mer enn kunnskapsinnhenting. Jeg synes synd på moren med den utagerende sønnen og føler med ektemannen som ved ethvert ekteskapelig knutepunkt må forholde seg til jamrende trusler om suicidale impulser. De gir følelsesmessige bånd til noen som kan føre til frihetsberøvelse for andre. Derfor tegner jeg meg i enhver slik situasjon et mentalt øyeblikkskart hvor jeg plotter inn det som påvirker den kursen jeg velger, for på den måten å kunne korrigere meg selv trygt i mål.

Ingrid hadde lest innleggelsesbrev før og visste hvordan hun ville ha det. Med direkte opplysninger og «hørensagen» klart definert hver for seg.

De fleste av oss tenker ikke nok på at opplysningene som vi skribler ned i følgebrevet til sykehuset, er mer enn et notat til mottagende lege, det er et viktig dokument i pasientens psykiatriske journal og et dokument, som blir gjenstand for kritisk gjennomlesning senere. Ofte anfører pasientene i klagesakene at opplysningene i innleggelsesskrivet ikke er korrekte. Ikke sjelden oppleves dette mer støtende enn selve innleggingsbeslutningen. «Hvordan kan legen skrive at jeg hadde oppført meg truende overfor naboene? Han var jo ikke der!» Det er mitt personlige inntrykk at pasientene ofte har noe rett. Men pasientenes smerte blir på en måte vår beskytter, eller hvilepute om man vil. Fordi det er så smertefullt, lar man unøyaktighetene og de skjeve fremstillingene heller ligge. Man gjør ikke korstog for å få endret journalopplysninger som «Hun sto naken og skrikende uti elva» selv om pasienten sier at hun hadde på seg t-skjorte og truse og måtte rope om hjelp for å bli hørt. Men pasientene betaler med tap av selvbilde og nedslitt verdighet. Som en pasient ganske treffende uttrykte det: «Jeg skjønner jo at han (legen) måtte få med alt det dumme jeg hadde gjort for å være sikker på at jeg skulle komme inn hit, og jeg trengte jo det, men han tenkte ikke på, at alt dette fæle som står i dette brevet, det skal jeg leve med nå også, nå som jeg er frisk. Jeg kan ikke skjønne at det var riktig så galt som det står her».

Hva vi som allmennleger må leve med er at det skal skarp ammunisjon til å trenge gjennom annenlinjens murer, derfor selekterer og aggreverer vi i det godes tjeneste, enten det gjelder å få en pasient til Radiumhospitalet eller inn på akuttavdelingen på Gaustad, til støtte for noen, men altså sterkt støtende for andre. Ofte er det mange som er med på hviskeleken før opplysningene kommer på papiret svart på hvitt som evige minnesmerker i pasientens journal. Politimannen som fulgte Ingrid til meg hadde akkurat kommet på vakt, dessuten var hun innbrakt av noen andre tjenestemenn fra et helt annet distrikt, som igjen hadde fått sine opplysninger fra forskjellige aktører i nærmiljøet.

Selv om legen ofte kan føle seg alene, er det jo enda en part i saken. Mens legen egentlig bare gir medisinske opplysninger er det tutor som formelt begjærer pasienten innlagt. Men det er legens ansvar å velge hvem som til enhver tid skal være tutor. Og dette valget kan bli gjenstand for kritikk, både fra pasienten, og fra rettssystemet, som kontrollkommisjonen er en del av. Det holder ikke lenger å velge det som synes greiest i øyeblikket. Lov og forskrifter sier ganske klart at nærmeste pårørende er førstevalg, som ektefeller, foreldre, barn eller søsken, jo nærmere jo bedre.

To eksempler illustrerer imidlertid kompleksiteten:

En ung kvinne med tre mindreårige barn ble innlagt etter paragraf 3 i forbindelse med et suicidalforsøk, med ektemannen som tutor. Det som hadde utløst krisen var utroskap fra mannens side og spørsmål om separasjon og fordeling av barna. Klageren påropte seg senere inhabil tutor og urettmessig innleggelse, og mente at ektemannen hadde personlige motiver for å ønske henne innlagt og stemplet som syk med derav redusert omsorgsevne. Klageren fikk ikke medhold i hovedpunktet, men det ble konkludert med at valg av tutor her var uheldig ettersom legen var klar over situasjonen på innleggelsestidspunktet, og pasientens mor hadde vært lett tilgjengelig.

Offentlige etater kan også komme i et dobbeltforhold. I en annen sak ble det reist klar kritikk mot lederen av en sosialetat. Denne hadde i lengre tid ligget i privat grensetvist med en nabo, foranlediget selv legetilsyn da naboen oppførte seg underlig etterhvert og ga offentlig tutel ved innleggelsen i en psykiatrisk avdeling. Her er mange mulige snubletråder!

Ingrid selv hadde ingenting imot å ha politiet som tutor, «du får gjøre det du ikke kan la være», og det var praktisk og greit fordi hennes eneste datter bodde langt unna. Men jeg tror hun var godt fornøyd med å bli spurt og informert. Forbausende mange pasienter vet faktisk ikke hvem som står som tutor ved innleggelsen.

Personlig velger jeg å se anvendelse av de overnevnte paragrafene som en rettighet og ikke som en straff. Og det søker jeg også å formidle. Jeg opplever at det er mye kaos i deg, Det er ikke godt for deg og jeg tror at du nå vanskelig kan klare deg selv. I denne situasjonen har du rett til å bli tatt vare på, og det er min oppgave å passe på at du skal få hjelp slik at du kan få tilbake kontrollen over deg selv.

Lenge strevde jeg med min egen skyldfølelse. Var fylt av hvor fryktelig det er å ta friheten fra et menneske. Men ambivalent maktutøvelse på den ene siden og forvirret, angstfylt motstand på den annen skapte verken trygghet eller gode relasjoner. Det ble en slags folie a deaux i skal-skal ikke takt. Etter at jeg la av meg Pontius Pilatus habitten og sluttet å føle at jeg måtte vaske meg på hendene før enhver paragrafinnleggelse, har jeg oppdaget at det er mye omsorg knyttet til det å ta folk til de grader på alvor at man tar fra dem råderetten for en stund. Det går an å stå støtt også i egen usikkerhet, klarhet og tydelighet gir trygghet, og det behøver ikke være en udelt negativ opplevelse at noen tar ansvar for ens ve og vel.

Mange pasienter «glemmer» hendelsene som skjedde innleggelsesdagen. Noen husker veldig selektivt; «plutselig sto det to politimenn på døren min og sa at legen hadde sagt at jeg skulle innlegges på Lier sykehus», mens andre lever det opp igjen og opp igjen og blir liksom aldri riktig ferdig med det.

Som leger har vi nøklene til noen av de rommene hvor opplevelser farges, men ikke til alle og vi skal vokte oss vel for å ta totalansvaret for vonde eller mindre vonde minner på våre skuldre alene. Men ved å samhandle, både med pasienten og andre, innenfor pasientenes eget synsfelt, så kan vi oppnå å redusere noe av mistenksomheten, skammen og tabuiseringen som for mange pasienter bidrar til å gjøre sykdomsutbrudd om til permanente traumer.

Siri Steine, Seksjon for allmennmed., Ullevål sykehus, P.B. 1130 Blindern, 0317 Oslo

 

Previous Page See Page Next Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
sist oppdatert 05.03.97
John.Leer@isf.uib.no