Utposten Nr 2 1997

Previous PageSee PageNext Page

Har vi verdens beste spesialistutdanning i allmennmedisin?

En bekymring, en inspirasjon og en visjon

Tekst: Karin Skarsaune

Karin Skarsaune, født 1951, cand. med Oslo 1977. Allmennpraksis i bydel 7 i Oslo i 13 år, leder av Aplfs fagutvalg. Mor til tre. Opptatt av intuisjonen og emosjonenes betydning i legepraksis, glad i Nord – Norge og frisk luft!

Det er risikabelt å reise utenlands. Særlig å reise langt og se noe som er helt forskjellig fra det hjemlige. Du risikerer å bli rokket i troen på at ditt eget hjemlige er det beste i verden.

Fagutvalget i Aplf var på studiereise i USA sist høst, bl.a. for å se på spesialistutdanningen. Det vi så, næret opp under en ulmende bekymring som har vokst fram i meg de siste årene: Er vår videreutdanning i allmennmedisin egentlig så god som vi tror? Er den god nok for dagens og morgendagens krav?

 

Bekymringen

Den norske modellen for videre- og etterutdanning i allmennmedisin har med rette vakt oppsikt og anerkjennelse internasjonalt. Vi har vist at det går an å bygge en god spesialistutdanning på to viktige prinsipper: Allmennmedisin læres best i allmennpraksis, ikke i sykehus-blokker, og kollegabasert læring i smågrupper er like bra som en-til-en veiledning av en erfaren lærer. Dette har gitt allmennpraktikere også i andre land mot til å gå nye veier i sin spesialistutdanning.

For mange av oss som var med i de første utdanningskullene, var både innholdet i utdanningsprogrammet og de pedagogiske metodene som en lystseilas fra den ene aha-opplevelsen til den andre: Vi hadde liten eller ingen bakgrunn i allmennmedisin fra studiet og måtte lære oss å fuske i faget på egenhånd. Når vi så kom sammen i grupper og fikk høre at de andre fusket på stort sett de samme måtene, opplevdes det som en stor lettelse for den faglige samvittigheten. Og når vi attpåtil fikk McWinney’s og Pendelton’s autorisering av at dette var anerkjente, allmennmedisinske arbeidsmåter, var paradiset innen rekkevidde.

Dagens utdanningskandidater har heldigvis med seg en langt større allmennmedisinsk ballast fra grunnutdanningen. De har fått allmennmedisinsk tankegang inn med den medisinske morsmelka, og for dem er mange av de sannhetene vi måtte oppdage selv, de rene selvfølgeligheter. Men dermed går de også glipp av endel av aha-opplevelsene og den positive motiverings- og læringsfaktoren som ligger i disse opplevelsene. Som veileder opplever jeg at det er langt vanskeligere å tenne dagens utdanningskandidater enn det var å tenne oss. Nå er kanskje ikke tenning noen forutsetning for å bli en god allmennpraktiker, men det virker i hvert fall som om manglende tenning gjør læringsprosessen tyngre: De er mindre nysgjerrige, vanskeligere å få i gang med litteratursøk på egen hånd, praksisregistreringer, video-opptak av konsultasjoner o.s.v. Det kan virke som om utdanningsprogrammet rett og slett kan bli for kjedelig og lite utfordrende for dem som har endel allmennmedisinsk tankegang innabords fra før. Og bekymringen vokser fram i meg: Er vårt utdanningsprogram avhengig av pionerenes entusiasme for å fungere godt nok? Eller er jeg bare en gammel nostalgiker som vil at mine kandidater skal oppleve gledene ved faget like sterkt som meg?

Vi har fått en ny utdanningshåndbok med oppdatert faglig stoff og mer innbydende layout. Den inneholder gode forslag til utradisjonelle pedagogiske tilnærminger til stoffet, men foreløpig har jeg ikke opplevd at kandidatene har tent noe mer på den.

Dagens utdanningskandidater har i mye større grad enn oss «vokst opp med» mediafokusering på legetabber, klagesaker o.s.v. Mange lever i kronisk angst for å gjøre feil, og en del unnlater å søke seg til, eller forbli i, allmennpraksis fordi de føler seg så alene om ansvaret. De økonomiske insentivene til å velge allmennpraksis framfor sykehusjobber, er også i ferd med å forsvinne. Til sammen kan dette skape betydelige rekrutteringsproblemer i primærhelsetjenesten i årene framover. Gir utdanningsprogrammet tilstrekkelig støtte og supervisjon til de helt ferske utdanningskandidatene? Hvem vet forresten at du er utdanningskandidat i allmennmedisin før du, ofte langt ut i programmet, kommer med i en veiledningsgruppe? Hvem bryr seg om deg og hjelper deg i den vanskelige startfasen?

Inspirasjonen

Det utdanningsprogrammet vi så i USA var svært forskjellig fra vårt. Det startet på et tidligere tidspunkt i kandidatenes karriere; rett etter det som tilsvarer vår embetseksamen. Dermed erstatter det også vår turnustjeneste, og må naturlig nok legges opp med enda tettere oppfølging fra veileder. Det vi så kan gi nyttige impulser til hvordan vi bedre kan følge opp våre turnuskandidater, ikke bare spesialistkandidatene.

Utdanningsprogrammet varer i tre år med intensiv trening. De godkjente utdanningsinstitusjonene er akademiske allmennpraksiser som samarbeider nært med ett eller flere sykehus. Det stilles strenge standardkrav til de intitusjonene som skal godkjennes, og det er en betydelig innbyrdes konkurranse mellom dem om hvem som har det beste utdanningsprogrammet og dermed kan lokke til seg de beste utdanningskandidatene. Slik så det ut i den praksisen vi besøkte:

Det først året tilbringer kandidatene 80% av tiden på sykehuset, der de rullerer mellom avdelingene, men følges opp av den allmennpraktikeren fra den akademiske praksisen som har ansvaret for praksisens inneliggende pasienter. Denne allmennpraktikeren har daglige morgenmøter med kandidatene hvor de drøfter de pasientene som kandidaten har ansvaret for, forbereder faglige møter tre ganger i uken hvor kandidatene må holde innlegg o.s.v. På kandidatenes timeplan er satt av tid til faglig fordyping og veilederen er hele tiden tilgjengelig for å gi hjelp til litteratursøk, forberedelse til faglige innlegg og evaluering av innlegget etterpå.

De resterende 20% av tiden i det første året, 50% i det andre året og 80% i det tredje året, arbeider kandidatene på det store legesenteret, den akademiske mønster-praksisen. Her arbeider ferske kandidater, seniorkandidater og praksislærere side om side. Men inne i et lite rom midt i legesenteret sitter hele tiden en praksislærer hvis eneste oppgave er å veilede kandidatene. Han har masse litteratur tilgjengelig, Med-line og Internet-tilknytning og alt han ellers måtte ønske seg av kunnskapsdatabaser.

Hele tiden kommer det kandidater innom for å be om råd, drøfte et kasus og av og til for å få veilederen med seg inn på undersøkelsesrommet for å se på en pasient. Han går også gjennom de ferskeste kandidatenes journalnotater og er juridisk ansvarlig for det arbeidet kandidatene gjør. Denne veilederfunksjonen går på omgang mellom praksislærerne, vanligvis for en halv dag av gangen. Senteret har også en psykolog tilknyttet, som i tillegg til pasientbehandling og rådgivning overfor legene, har ansvaret for kommunikasjons- og konsultasjonstrening av kandidatene. Utdanningsprogrammet har spesifiserte krav til videoopptak av konsultasjoner og gjennomgåelse med veileder.

Det føres en «praksis-logg» for alle kandidatene: hvilken tjeneste de har fullført, hva slags pasienter de har behandlet, hvilke prosedyrer de har lært og utført mm. og det stilles krav til både bredde og dybde i den kliniske erfaringen de skal ha fått før programmet er avsluttet. Det legges vekt på at kandidatene så langt det er mulig skal få følge opp de pasientene de startet ut med det første året.

Jeg har omtalt denne utdanningsinstitusjonen som «en akademisk praksis» og det var den i ordets rette forstand. De ansatte legene drev vekselbruk mellom pasientbehandling, tilsyn med senterets inneliggende pasienter på sykehuset, veiledning av utdanningskandidatene og forskning. I en egen fløy tilknyttet legesenteret hadde de sine «akademiske kontorer» med en egen kontorstab som administrerte utdanningsprogrammet og assisterte dem i forskningsprosjektene. En egen forsknings-koordinator var ansatt i full stilling.

Alt dette er veldig forskjellig fra vårt videreutdanningsprogram, og jeg skal ikke begi meg inn i drøftinger om hva som er bedre og hva som er dårligere enn i vårt system. Men jeg har latt meg inspirere av de beste sidene ved det amerikanske systemetet til å tegne en visjon av en ny, norsk videreutdanning i allmennmedisin, som jeg trøster meg med når bekymringen over dagens ordning blir påtrengende. Den er ganske spontan og ikke ferdig gjennomtenkt enda, men jeg tar sjansen på å dele den med dere, som et utgangspunkt for videre diskusjon:

Visjonen

Jeg ser for meg et system der en fersk lege som får lyst til å spesialisere seg i allmennmedisin , ved slutten av distriktsturnus eller etter å ha snust litt på andre fagområder, melder seg til Legeforeningen som utdanningskandidat i allmennmedisin. I løpet av en måned får hun da innkalling til en samtale med en veileder, enten en regional veiledningskoordinator eller en lokal veileder som hun senere skal gå i veiledningsgruppe hos. Sammen legger de opp en individuell utdanningsplan for kandidaten: Hvilke utsikter har hun til å få eller beholde jobb i allmennpraksis i distriktet eller i nærheten, når tar hun sikte på hvilke grunnkurs, hva slags sideutdanning ønsker hun og når er det fornuftig å ta den, når bør hun starte i veiledningsgruppe? o.s.v.

Ved denne første veiledningssamtalen får kandidaten også med seg en protokoll (i fremtiden kanskje en diskett?) for kontinuerlig registrering av praksisprofil, hvilke tilstander hun har behandlet, prosedyrer som er gjennomført o.s.v. Hun får i oppgave å registrere og reflektere over sin praksisprofil fram til neste veiledningssamtale. I løpet av det første halvåret etter at hun har registrert seg som utdanningskandidat, får hun tilbud om plass på Grunnkurs I, i en litt utvidet og revidert utgave i forhold til dagens.

Til neste veiledningssamtale, ett år senere, bringer kandidaten med seg sin oppgave og sammen med veilederen prøver hun å definere videre læringsbehov utfra det hun har erfart i løpet av året: På hvilke felt føler jeg meg mest faglig usikker? Hvordan kan jeg lære mer om dette? Hvordan trives jeg i allmennpraktikerrollen? Hva kan jeg gjøre for å bli mer komfortabel i den, og hvordan kan jeg lære å bruke min personlighet bedre i den? Hvilke pasientgrupper ser jeg for lite av, og hva kan jeg gjøre med det? Hvilke praktiske prosedyrer må jeg trene på? o.s.v.

Også når kandidaten starter i veiledningsgruppe, fortsetter de årlige samtalene med veileder, der utdanningsplanen revideres etter egne behov og spesialistutdanningens formelle krav. Ved slutten av hovedutdanningen skal protokollen/disketten være full: Dokumentasjonen på fullførte obligatoriske og frivillige kurs, oversikt over bredden i den kliniske erfaringen, utførte prosedyrer, læringsmålene som har vært definert underveis og hvordan de er nådd, o.s.v.

Moden for revisjon?

Holder vår spesialistutdanning i allmennmedisin mål i forhold til morgendagens krav? Og hvis ikke: hva kan vi gjøre med det? Hvordan kan vi motivere utdanningskandidatene for selvstendig kunnskapstilegnelse og refleksjon? Hvordan kan vi tenne nysgjerrigeheten og entusiasmen hos dem og la dem få oppleve gleden over faget?

Karin Skarsaune

Pb. 27 – Bekkelaget

0137 Oslo


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 9 april 1997

John Leer

Previous PageSee PageNext Page