Utposten Nr 2 1997

Previous PageSee PageNext Page

Hormonbehandling og hjerte- og kareffekter

Tekst: Ingrid Os

Ingrid Os er spesialist i indremedisin og nyresykdommer. Hun arbeider ved Nyremedisinsk avdeling ved Ullevål sykehus.

Epidemiologi

Hjerte- og karsykdom affiserer mer menn enn kvinner. Fra mortalitetsdata kan vi se at dette gjelder i land med høy risiko for koronar hjertesykdom (skandinaviske land bl.a.) og i land med lav risiko (Japan), med et forhold mellom kjønnene på om lag 2-3:1. Det er derfor naturlig å tenke seg at det er en kjønnspesifikk beskyttelse. Dette inntrykket forsterkes av at koronar hjertesykdom er sjelden hos kvinner før menopause, men øker med alder og etter 70-års alder er det like vanlig hos kvinner som hos menn. Etter menopause er det en økning i hyppighet av kardiovaskulær sykdom.

I mange år har det vært kjent at kvinner med tidlig menopause, etter ooforektomi, hvor fallet i østrogennivåer kommer særdeles brått, har en betydelig oversykelighet av kardiovaskulær sykdom. Faktisk med økende alder for menopause er det antydet at for hvert år menopausen er utsatt, så reduseres risikoen med 2%. I våre egne undersøkelser hos friske premenopausale kvinner med mild hypertensjon har vi påvist lavere østradiol-nivå enn hos jevnaldrige normotensive kvinner, og det kan være at disse kvinnene går en tidligere menopause i møte.

Risikofaktorer hos kvinner

For kvinner er det de samme risikofaktorene for koronar hjertesykdom som for menn, men det er mulig at betydningen for hver enkelt risikofaktor er forskjellig. Egne data tyder på at at kvinner med koronar hjertesykdom har en betydelig arvelig belastning. Videre er sammenhengen mellom LDL kolesterol og koronar hjertesykdom mindre klar for kvinner enn den er for menn, mens derimot lavt HDL-kolesterol i større grad vektlegges hos kvinner. Videre er triglyserider i mye større grad påvist å være en uavhengig risikofaktor hos kvinner. I alle epidemiologiske undersøkelser er det vist at nedsatt glukosetoleranse og diabetes gir en relativt større risikoøkning for kvinner enn for menn. Enkelt kan man si at kvinner med diabetes mister sin «naturlige» beskyttelse mot koronar hjertesykdom. Røyking er også en viktig risikofaktor for koronar hjertesykdom. Såvel fedme som en øket livvidde/ hofte ratio er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom.

Unikt for kvinner er østrogenmangel som en risikofaktor, og dette gir altså også en unik behandlingstrategi.

Effekt av hormonsubstitusjon på kardiovaskulær risiko hos postmenopausale kvinner

I de store studiene som LRC-studien (Lipid Research Clinic) og Nurses Health Study er det påvist en relativ riskoreduksjon for koronar hjertesykdom på om lag 50% hos kvinner som står på postmenopausal hormonsubstitusjon. Det foreligger nå over 30 epidemiologiske studier med noe ulik design, men altså med et imponerende pasientantall og mange observasjonsår. Gjennomgående kan man si at studiene viser konsistent en beskyttende effekt av østrogensubstitusjon både når det gjelder fatale og ikke-fatale hjerteinfarkt.

Når det gjelder kvinner med etablert koronar hjertesykdom, altså sekundær profylakse, er resultatene faktisk mer imponerende med 84% reduksjon i nye koronartilfelle.

Det er imidlertid reist kritikk mot disse studiene pga at de ikke har vært kontrollerte eller randomiserte. Det har også vært reist kritikk mot pasientutvalget i noen av studiene – det er de «friske» som får tilbud om hormonsubstitusjon. Dette kan forsåvidt imøtegåes av at koronarsyke kvinner synes å ha større beskyttelse av hormonsubstitusjon enn friske.

En mer relevant innvending i allfall utifra et skandinavisk ståsted, er at de studier som foreligger i hovedsak er gjort med såkalt konjugert østrogen i motsetning til det som vanligvis brukes i Norge, nemlig naturlig østradiol. Videre brukes det i Norge så sant kvinnen ikke er hysterektomert alltid kombinasjonspreparater, og effekten av gestagentillegget er noe usikkert.

Det foreligger relativt lite data på kombinasjonsbehandling og risiko for koronar hjertesykdom. Det foreligger en noe spesiell studie fra Sverige, den såkalte Uppsala-studien, som viser en like god og beskyttende effekt av kombinasjon som av østrogen alene.

Mens resultatene med hensyn til effekt på koronar hjertesykdom er konsistente, er det vanskeligere å trekke noen sikker konklusjon mht effekt på hjerneslag. I en metaanalyse som foreligger konkluderes det med en relativ risiko på 0.96 hos østrogenbrukere, altså ingen forskjell fra ikke-brukere. En større finsk studie viste imidlertid en risikoreduksjon på 31%. Det foreligger lite eller ikke noe data på kombinasjonsbehandling.

Ved Ullevål sykehus, Hjertemedisinsk avdeling pågår det for tiden en undersøkelse med henblikk på effekten av slik kombinasjonsbehandling hos kvinner med angiografisk verifisert koronar hjertesykdom, den såkalte EWA-studien. I den studien benyttes Estradermplaster med tillegg av provera hver 4.mnd.

På hvilken måte virker østrogen gunstig på den kardiovaskulære risiko

Det som er blitt trukket sterkest frem er effekten på lipidene. LDL-kolesterol reduseres med 10-20%, muligens økes antall LDL-reseptorer med en mer effektiv fjerning av LDL-kolesterol fra sirkulasjon. ApoA syntesen øker, en viktig del av HDL-kolesterol som derved økes (10-15%). Økningen skjer ved økt lipase nedbrytning. Østrogen som antioksydant har også blitt trukket frem. Når det gjelder effekt på Lp(a) er denne noe mer usikker, men det har vært hevdet at spesielt kombinasjonsbehandling tenderer til å redusere Lp(a)-nivået. Triglyserid-nivået påvirkes i noe ulik retning avhengig av administrasjonsform av østradiol.

Effekten på lipider kan ikke alene forklare den positive effekten av østrogentilskudd på kardiovaskulær risiko. Det er også direkte hemodynamiske effekter av østrogen med fall i perifer karmotstand, og derved i blodtrykk.Østrogenreseptorer finns i koronartreet og bidrar til vasodilatasjon. Endotelfunksjonen påvirkes også av østrogentilskudd.

Hva skjer når gestagen legges til? Dette finnes det lite data på. Generelt har man gått utifra at gestagentilskudd skulle motvirke den gunstige effekten av østrogen, men det er nok noe forenklet. Sannsynligvis betyr gestagentillegget lite i forhold til den kardiovaskulære effekten man har av østrogentilskuddet (jfr Uppsala-undersøkelsen), men vi vil få vite mer om dette etterhvert.

Effekten på hemostase

Frykten for dyp venetrombose og lungeemboli har hindret mange i å starte med hormonsubstitusjon. En ubegrunnet frykt kanskje? I stor grad har vi vært avhengige av laboratoriemessige prøver for å vurdere denne risikoen. Det er relativt beskjedne forandringer i de laboratoriemessige parametrene under pågående hormonsubstitusjon. Fra tidligere sparsomme databaser har man konkludert med at frykten har vært ubegrunnet. Seponering av hormonsubstitusjon i forbindelse med operative inngrep ansees derfor unødvendig, men det anbefales at tromboseprofylakse – beredskapen høynes.

I oktober i år ble det i Lancet publisert 3 artikler om risiko for primær tromboembolier i forbindelse med bruk av postmenopausal hormonsubstitusjon. Risikoen for en spontan tromboemboli i befolkningen er meget lav. I en av artiklene anslåes det årlige tilfeller pr 100000 kvinner til vel 10, hos de på hormonsubstitusjon 27. Det er altså beskjedne tall, mao en sjelden komplikasjon, men likevel en relativ risiko på mellom 2-3 i forhold til ikke-brukere.

Ved Ullevål sykehus, på Hematologisk avdeling pågår det nå en prospektiv studie for å undersøke risiko for dyp venetrombose ved bruk av hormonsubstitusjon hos kvinner med tidligere sykehistorie på DVT, den såkalte EVTET-studien. I den benyttes Kliogest som kombinasjonspreparat. Den vil kanskje gi oss et godt svar på nettopp denne problemstillingen som mange er opptatt av.

Avslutningsvis

Bruk av hormonsubstitusjon må baseres på vurdering av flere aspekter og en vid risikoprofil hos kvinnen. Klimakteriske plager og ønske fra kvinnen selv er viktige forhold å ta hensyn til, men også det vi i dag vet om potensielle fordeler og ulemper. Ser man isolert på kardiovaskulær risiko er det til tross for mangel på kontrollerte og randomiserte studier meget tunge argumenter for bruk av østrogensubstisjon. Holdningen som man hadde tidligere, nemlig at hjertesyke eller høyrisikokvinner absolutt ikke burde få hormonsubstitusjon, er altså positivt feil – i dag konkluderes det snarere tvert i mot. For hyperlipidemiske kvinner er østrogenbehandling en måte å få bedret sin lipidprofil, og det har sannsynligvis additiv effekt til kolesterolsenkende behandling. Den effekten enkelte mener at hormonsubstitusjon kan ha på Alzheimers sykdom, kan delvis være formidlet via de kardiovaskulære effektene. Fortsatt gjenstår det å få mer kunnskap om effekt på hemostaseforhold. Kanser-risiko er ikke berørt her, men økt risiko for endometriekanser er ikke et problem så sant kombinasjonsbehandling benyttes. Hvorvidt kvinner med gjennomgått mammakanser skal få tilbud om slik behandling diskuteres, og studier som spesielt ser på dette er nå på gang. Effekt på osteoporose og frakturinsidens er også noe som bør veie tungt i diskusjonen. Et ikke uvesentlig moment bør være om bedret livskvalitet.

Ingrid Os

Nyremedisinsk avdeling

Ullevål sykehus

0407 Oslo


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 9 april 1997

John Leer

Previous PageSee PageNext Page