Utposten Nr 2 1997

Previous PageSee PageNext Page

Til forsvar for faglige normer basert på autoritet, mening – og kunnskap

 

Tekst: Elisabeth Swensen

Elisabeth Swensen, f.1951. Kommunelege I i Seljord. Spesialist i allmennmedisin. Styremedlem i NSAM siden 1991, nestleder fra 1993. Leder NSAMs «Risikoprosjekt». Interessert i medisinsk filosofi og landbrukspolitikk.

 

 

«Skjønne er de ting vi ser, skjønnere er de vi forstår, men aller skjønnest er de som vi ikke kjenner.»

(Nicolaus Steno)

Overskriften på dette innlegget er dristig og bevisst provokatorisk formulert. Det har sin bakgrunn i at jeg for en uke siden fikk influensa (etter å ha fulgt oppfordringen om ikke å la seg vaksinere under parolen : «Unn deg en influensa!») og således alibi for å ligge grublende og opphetet under dyna et par døgn. I bakhodet surret et overmodent løfte til Utpostens redaksjon om en artikkel som skulle omhandle begrepet «allment aksepterte faglige normer». Jeg fikk også tid til å lese – ja, nettopp! – Utposten (7/8-96) med viktige artikler om kvalitetssikringsfrustrasjoner (1) og skjønnsutøvelse (2) og fikk inspirasjon til å fly litt høyere enn planlagt.

Kampen om definisjonsmakten

«Enhver som yter helsetjeneste skal (..) sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer..» heter det i §3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Hvem bestemmer hva som er gyldig faglig norm? På hvilke arenaer foregår kampen om retten til å sette navn på godt og dårlig? Først to relativt ferske – vidt forskjellige – personlige erfaringer som synliggjør noen aktører i feltet (meg selv og Norsk selskap for allmennmedisin inkludert):

For en tid siden kom en ung, ganske hyggelig salgsdame fra et farmasøytisk firma på kontoret mitt og reklamerte for et peroralt middel mot underlivssopp hos kvinner. I diskusjonen etter den obligatoriske «vitenskapelige» presentasjonen var det tilsynelatende ingen uenighet om at lokalbehandling med vagitorier og krem fortsatt er førstehåndsbehandling, men at peroral behandling kan være et nyttig supplement der dette ikke fører frem. Så – mens hun pakket sammen tiloversblevne kulepenner og nøkkelringer – sa hun (i en annen stemme, nærmest litt fortrolig kvinne-til-kvinne): «I England brukes nesten bare kapsler nå. For du vet, de fleste damer synes jo det er noe griseri med disse stikkpillegreiene, da.» Med trykket på det innforståtte «jo».

På vegne av NSAM var jeg invitert til å snakke om kliniske retningslinjer på et seminar der «kunnskapsbasert medisin» var tema. Eksemplet jeg var bedt om å ta utgangspunkt i, var østrogenprofylakse til en 50 år gammel kvinne. Bestillingen var et problemorientert innlegg til debatt. Jeg påpekte innledningsvis at kunnskapsgrunnlaget i medisinen er sammensatt, og brukte i den forbindelse begreper fra nyere kunnskapsteori: påstandskunnskap, ferdighetskunnskap og fortrolighetskunnskap. Så drøftet jeg hvordan ulike former for kunnskap kunne komme til anvendelse i møtet med den konkrete kliniske problemstillingen som var presentert. Stor var min forbløffelse da en av arrangørene – en kollega jeg kjenner, liker og respekterer som en faglig autoritet (sic!) – i et relativt engasjert innlegg karakteriserte selve utgangspunktet, altså drøftingen og problematiseringen av kunnskapsgrunnlaget, som «tåketale».

Allment aksepterte faglige normer = faglige bevis?

Allment aksepterte faglige normer; en pirrende formulering som inviterer til funderinger om makt og skjønn. En glimrende formulering som implisitt anerkjenner de medisinske sannheters dynamiske, foranderlige og mangetydige karakter. En formulering som forutsetter refleksjon og stimulerer den faglige dialogen (hvorav noen formidable bikkjeslagsmål – litt moro skal man ha...).

Litt langsomt har det gått opp for meg at det økte kravet om internkontroll og kvalitetssikring sammen med den såkalte Evidence Based Medicine – på norsk «kunnskapsbasert» eller «vitenskapsbasert» medisin – inngår i en slags helhet, en bevegelse, et syndrom så å si. Antagelig bør jeg på dette tidspunkt i artikkelen passe på å få sagt at jeg gleder meg over mange av innspillene fra dette miljøet – ikke minst allmenn- og samfunnsmedisinen trenger en debatt om sitt vitenskapelige fundament. Men det som forundrer meg – og som er utgangspunktet for dagens tekst – er at det ser ut til å være en felles trossetning for denne bevegelsen at det eksisterer en motsetning mellom kunnskap, vitenskap (= bra) og autoritet, mening (= dårlig). I dette universet er det logisk å formulere arbeidstitler av typen: «Fra en meningsstyrt til en kunnskapsstyrt helsetjeneste!» og «Fra en autoritetsbasert til en vitenskapsbasert medisin!» Og i neste omgang (og det er min hovedbekymring): Fra «allment aksepterte faglige normer» til «faglige bevis»?

Autoritet vs. autoritetstro

Jeg tror ikke vi kommer utenom autoritet og mening i utformingen av faglige normer – både på individnivå i konsultasjonen og i utforming av helsetjenesten. Store Norske leksikon forklarer: «autoritet (av lat. auctoritas, rett, myndighet), det å kunne opptre med makt og gjøre sin innflytelse gjeldende (...). – Å la sine meninger ukritisk (min uthevelse) bestemme av en autoritet, kalles autoritetstro.»

Er det her misforståelsen er oppstått? Det er lett å enes i kampen mot kunnskapsforakt, autoritetstro og ukritiske faglige knefall for titler og rang. (Kfr. annonse i Hamar Arbeiderblad: «Leksikon selges billig da min kone vet alt.») Evidence-bevegelsens skjerpede blikk på kunnskapskilder og vitenskapelig redelighet kan ganske sikkert bidra til å velte fete og foreldede avguder – både personer og ritualer – i fagmiljøet. Men det er forskjell på å barbere seg og skjære over strupen. Å devaluere autoritet og mening, dvs. spre forakt for «å opptre med makt» og kreve respekt for faglige meninger basert (også) på erfaringer og skjønn, er å legge seg frivillig under kastrasjonskniven.

Både som kommunelege I og allmennpraktiker benytter jeg meg daglig av den autoritet som ligger i rollen – uten å skamme meg over det. Og jeg støtter meg selv åpenlyst på autoriteter som del av et nødvendig faglig sikkerhetsnett. Jeg har lyst til å nevne ett kjært eksempel: Gamle overlege Svein B. Solheim på medisinsk avdeling på mitt lokalsykehus. Kjernen i hans autoritet er troverdighet. Som igjen er basert på en uvanlig kapasitet for å tilegne seg ny kunnskap, faglig nysgjerrighet, lang og rik erfaring som overlege på et lite sykehus, en stor porsjon yrkesstolthet, interesse og lojalitet overfor pasientene, et varmt hjerte, upåklagelig selvtillit, passelig pondus og en dash karisma. Uten blygsel har jeg fulgt de fleste av hans råd – oftest uten å sjekke referansene. Er det feigt? Flaut?

For noen år siden var Frank Aarbrot, samfunnsviter og valgforsker, invitert til OLLs årsmøte for å kommentere «samfunnsmedisinske dilemmaer og verdivalg». Han gjentok forsåvidt Inge Lønnings velkjente postulat om medisinen som vår tids religion. Men i motsetning til Lønning hadde han lite til overs for det han kalte «impotente» og «kvasi-ydmyke» leger som ikke er villige eller våger å fylle den historiske rollen som er dem tildelt, autoriteter i sin tid og sitt samfunn.

Mye kunnskap, lite tenking

Jeg har interessert meg en god stund for risikobegrepet i medisinsk sammenheng. Spørsmålet er hvordan vi som leger skal forholde oss til diagnostisering og behandling av risikotilstander hos friske personer – et tema som jeg vil tro angår (og frustrerer) de fleste allmennpraktikere. På et seminar om disse spørsmålene var filosof Arild Utaker fra Bergen til stede. Hans innlegg åpnet med en kritisk observasjon: «På dette området finnes det mye kunnskap, men lite tenking.» Både de samfunnsmedisinske strategiene (skal vi måle bentetthet hos alle over en viss alder?) og det kliniske møtet med den enkelte pasient (skal den 50 år gamle kvinnen som spør deg til råds ha østrogenprofylakse?) vil nødvendigvis måtte basere seg på mer enn kunnskap om sammenhenger og behandlingseffekt i snever forstand. Hva er akseptabel risiko? (Er 13 et høyt tall?) Ikke alt som kan gjøres skal eller bør gjøres. Skjønn, verdisyn, kontekst og kultur er med på å farge både den kollektive anbefalingen (norm) og den individuelle beslutningen (behandling/ikke-behandling).

Moderne blodtrykksbehandling med alle sine sprikende (og tildels tvilsomme) intervensjonsstudier har på den ene siden vist behovet for en kritisk gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget, samtidig som de ulike anbefalingene med all mulig tydelighet viser at ulik tenking om samme kunnskap gir ulike konklusjoner. Svenske SBU (Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik) satte i 1991 ned en ekspertgruppe under ledelse av Lars Werkö for å gjennomgå det vitenskapelige grunnlaget for behandling av «måttlig forhöjt blodtrykk». Arbeidet bød på mange overraskelser, avsløringer og bekymringer hva angår selve mandatet. Men Werkö beskriver i en artikkel i Läkartidningen hvordan den første overraskelsen kom da gruppens medlemmer viste seg å vurdere de fleste studiene ulikt (3). «Redan detta var oväntat,» skriver Werkö, «då vi alla trott oss vara vetenskaplig ‘objektiva’.»

Jeg har tidligere nevnt østrogenbehandling som eksempel på at det kan være forskjell på effektiv behandling og riktig behandling. «The problem of defining effective general practice is a matter of scientific judgement, which must be distinguished from defining what is worth striving for. Most work on quality of care has addressed the former and ignored the latter question, or confused the two issues» skriver den engelske professor Peter D. Toon (4). Og han anlegger også et videre perspektiv på kvalitet enn jakten på fasitsvaret: «That there are alternative definitions of good general practice does not imply that there is not good general practice. We are faced with the need to choose between different goods rather than between good and bad.»

Faglige normer forutsetter en faglig moral

« For det første må man vurdere om givne procedurer er realistiske, dvs. om de faktisk kan tjene som forbilleder i den givne praksis ved løsning af opgaver inden for denne praksis. Ofte vil man også kunne vurdere om givne procedurer er moralsk akceptable. Undertiden kan man slet ikke komme uden om at måtte stille dette spørsmål om endog meget realistiske procedurer.» Sitatet er fra dansk professor og filosof Uffe Juul Jensen (5).

Selve ordet norm kommer av det latinske norma = regel, orden. I «allment aksepterte faglige normer» kan norm best oversettes med handlingsregel. Drøftingen av norm-begrepet er et svært filosofisk tema som jeg ikke skal dvele lenge ved, blant annet også fordi det er vakkert ivaretatt av kollega Anne-Luise Kirkengen i et tidligere essay i Utposten (6). Jeg skal bare minne om to mulige, vanlige og parallelt eksisterende forståelser av norm : gjennomsnitt («er») og ideal («bør»).

Fylkeslege i Hedmark, Hans Petter Schønsby, skrev i Utposten 7/95: «I begrepet «allment aksepterte faglige normer» ligger den faglige standard som til enhver tid er rådende» (7). Altså en slags definisjon med utgangspunkt i norm som en gjennomsnittsstandard. Likevel tror jeg de fleste med faglige normer forstår noe ønskelig, noe å streve mot.

Idéhistorikeren Trond Berg Eriksen minner om at medisinen oppsto som en normativ vitenskap: «At en vitenskap er normativ betyr ikke annet enn at den har et visst begrep om hva den skal tjene til, hva som i siste hånd er formålet med alle dens objektive informasjoner» (8). Slik sett blir normen uttrykk for et «bør» fordi det som «er» ikke er perfekt.

Hvilket leder over i en presisering av det nyskapende aspektet ved all medisinsk virksomhet. I den kliniske hverdagen er legens oppgave ikke å bringe pasienten tilbake til noe, men frem til noe nytt. Den franske lege og filosof Georges Canguilhem har vært omtalt tidligere av andre (9). Han er opptatt av at medisinen er innovativ, ikke restituitiv. Livet leves forlengs. Som Øgar skriver: «Dette framtidsperspektivet må nødvendigvis innebære usikkerhetsmomenter» (2).

Rundt århundreskiftet anbefalte legene onaniforebyggende belter (med pigger og lås) for små gutter og jenter (se bilde) (10). For alt jeg vet kan beltelås og pigglende ha vært kvalitetssikret og nøkkelrutinene sirlig nedtegnet i datidens prosedyrepermer. At behandlingen var effektiv – i den forstand at beltene forhindret onani – ville dobbelt-blinde randomiserte studier ganske sikkert kunnet føre vitenskapelig bevis for. I sin tid var den selvsagt også ønskelig og i tråd med gjeldende verdisyn. Dette er i og for seg et billig og banalt eksempel, men det kan i blant være betimelig å minne seg selv og kollegene om at vi – «sett fra Sirius» (min gamle venn, nå avdøde kollega Hans K. Sandbergs yndlingsformulering) – er ganske små og sannsynligvis forgjengelige.

Elisabeth Swensen

3841 Flatdal

 

Brystbeinet av et rådyr

Jeg ville så innerlig gjerne at

det skulle bli noe igjen etter meg.

Noen ord, helst.

Noen gyldige ord, en tanke, et uttrykk. Noe

som mennesker i kommende år

skulle ta opp i seg

i glimt av gjenkjennelse.

Slik en bærplukker i skogen

brått kan komme over

en værbleik beinknote i måsan.

Ta den opp snu og vende på den

og tenke: Dette er brystbeinet

av et rådyr.

Hans Børli


Litteratur

1. Lundevall S. Om den store lydighetskampanjen som ruller over landet. Utposten 1996; 25: 276-7.

2. Øgar P. Skjønnsutøvelse i samfunnsmedisinen. Utposten 1996; 25: 268-72.

3. Werkö L. Behandling av lätt blodtrykksstegring. Få studier hållbara vid kritisk granskning. Läkartidningen 1994; 91: 1533-34.

4. Toon PD. What is Good General Practice? A Philosophical Study of the Concept of High Quality Medical Care. Occasional paper 65. The Royal College of General Practitioners, London 1994.

5. Juul Jensen U. Sygdomsbegreber i praksis. Munksgaard, København 1983.

6. Kirkengen AL. Formelen for den menneskelige norm er N=XY. Utposten 1996; 25: 92-6.

7. Schjønsby HP. «Når fylkeslegen kommer på tilsynsbesøk». Utposten 1995; 24: 296-9.

8. Berg Eriksen T. Hippokrates i dag? Samtiden 1991; 5: 2-14.

9. Hofmann B. Normalitet og patologi. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 3800-2.

10. Johannisson K. Medicinens öga. Nordstedts, Stockholm 1990.


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 9 april 1997

John Leer

Previous PageSee PageNext Page