Utposten Nr 2 1997

Previous PageSee PageNext Page

Leserbrev:

Er det mulig å overleve som allmennlege/kombilege i fremtiden?

Her følger et leserbrev fra kommunelege I Øystein M. Christiansen, Måløy. Det er også klippet i et brev fra Helsedirektøren til Helseminister Gudmund Hernes. Sistnevnte brev er offentlig tilgjengelig, og kan bl.a. sendes deg ved å kontakte UTPOSTENs sekretariat. Leserbrevet er likelydende med det brev kommunelegen har sendt til helseministeren og hvor helsedirektøren har fått kopi.

Momenter til stortingsmelding om allmennelegetjenesten

Fylkeslege Petter Øgar har sendt kopi av Helsedirektørens brev av 18.12.96 til meg og andre kommunelege I i Sogn og Fjordane. Jeg hilser brevet velkommen som et nyttig, gjennomtenkt rammeverk for nye og gamle tanker og idéer. Særlig positivt er det at dette rammeverket prøver å spenne over uønskede, men skarpe sektorlinjer som skapes av fagnivå og finansieringsform.

Min bakgrunn for å mene noe om saken er:

* kombinert kommunelege I og allmennpraktiker

* stabil i samme stilling siden 1976, bortsett fra 2,5 års fravær, vesentlig for videreutdannelse på Fylkets sykehus.

* er fornøyd med 2. linjetjenesten og mine stabile kolleger

* prøver å etterleve både KOPF og LEON

* spesialitet i allmenn- og samfunnsmedisin siden 1984.

* leder S&Fj legeforenings støttekollega-arbeide.

Min motivasjon er bekymring over utbredt resignasjon i egne rekker og frykt for at planlagte endringer i tilgrensende sektorer kan gi utilsiktede endringer i allmennlegetjenesten. Jeg er så beskjeden å mene at primærhelsetjenesten er Grunnfjellet og at det er vanskelig å planlegge den øvrige helsetjenesten løsrevet fra denne. Jeg har nylig gått ut i to års permisjon fra min offentlige stilling og vet ut fra samtaler med kolleger at flere av dem har lignende planer. Når motiverte kolleger søker seg bort fra de stillingene de har utdannet seg for å fylle, blir jeg urolig for både kombinasjonslege- og allmennlegetjenesten.

* For å rekruttere nye allmennpraktikere må det gjøres overkommelig å jobbe som utkantlege og samtidig ta foreldreansvar.

* For å beholde allmennpraktikere, må det gjøres overkommelig å leve og arbeide i samme vaktdistrikt etter fylte 40 år

* For åbevare kombinasjonslegen må man

– bremse tilførselen av nye plikter/redusere gamle oppgaver

– ruste opp den samfunnsmedisinske 2. linjetjenesten, slik at den f.eks. kan lage maler for lokale tiltak

– sikre kvalifiserte medarbeidere for kommunelege I

– videreutvikle eksisterende nettverk for deling av kunnskap

– tenke nytt, f.eks. felles 50% kommunelege I for 2–3 kommuner

Hovedmomenter for svak rekruttering/flukt mener jeg er: Kommunehelsetjenesten får stadig økende plikter, uten at disse ledsages av nedprioritering av gamle plikter eller av økede ressuser. Kommunelege I blir av de fleste oppfattet som hovedansvarlig for å planlegge og iverksette/omorganisere oppgaver:

1. Øket ansvarsomfang på formell bakgrunn, se vedlegg:

Eksempel: Smittevernloven, med utnevnelse til smittevernlege.

2. Sosiologiske/strukturelle endringer, se vedlegg:

Eksempel: Høy sysselsetting gir svekket omsorgsreserve.

3. Endringer i nabosektorer som vil gi øket belastning på primærhelsetjenesten, se vedlegg:

Eksempel: Kvinnsland-rapporten (volum*k= kvalitet)

4. I tillegg kommer faktorer som gjør at hver oppgave må utføres på en mere tidkrevende eller belastende måte:

* En ny rollefordeling tilstreber et mere «symmetrisk» forhold mellom pasient og lege: Legen blir en «helseservitør», som skal prøve å forklare «menyen» for gjesten/kunden/pasienten, slik at denne kan gjøre et fornuftig valg. Dette tar lengre tid både å utføre og å dokumentere. Praksis viser at legen får det samme ansvaret som han hadde i sin gamle «diktatoriske» rolle, dersom pasientens menyvalg ikke gir ønsket resultat.

* Mere aggressiv presse og jurister medfører unødvendig og slitende «forsiktighet»/helgardering både ved diagnostikk, terapi og dokumentasjon. Journalen må skrives både slik at den holder i retten og forståes av pasienten, uten å virke støtende. I tillegg skal den helst beholde sin opprinnelige funkjon som støtte for legens arbeide. I sum ser jeg en réell fare for at legen prioriterer dokumentasjon så høyt at det går på bekostning av det vi tradisjonelt oppfatter som «nødvendig helsehjelp»!

* Gamle dagers distriktsleger flyttet ofte til mere sentrale strøk i moden alder. Vaktbelastningen (Helsedirektørens brev side 4) oppleves ofte sterkere etter fylte 40 år. Folkekravet er nå «pizza, video og lege hele døgnet» 1. juledag var i Vågsøy for 20 år siden en helligdag – 1. juledag -96 hadde jeg 25 henvendelser via LVS til vakthavende lege i et distrikt på 6400 personer, uten pågående epidemi.

* Aktive lokalmedia med politiradio og nærgående TV-kamera forsterker stresset ved å skulle holde samme standard i grøftekanten i Vågsøy som på «Chicago Hope». Øket belastning ved dobbel vakt, slik jeg frykter ovenfor, vil ytterligere svekke motivasjonen for å bli værende i distrikt etter fylte 40 år.

* Svært mange av mine kolleger valgte allmennpraksis ut fra en genuin interesse for mennesker, samt mulighet til å profilere sin egen praksis (Helsedirektørens brev side 3 og 8). Pasientene velger lege etter sitt behov, i alle fall her ute på landet. I en gruppepraksis har vi gjennom årene utviklet respekt og toleranse både for den kjappe, «kirurgiske» – og den dvelende psykiatriske orienterte legen. RTV mistenkeliggjør imidlertid høy bruk av tidstakster, selv om det er anbefalt å bruke mer tid på hver pasient og selv om dette gir lavere timehonorar enn mange kjappe konsultasjoner.

* Vår gruppe ser med skepsis på en fastlegeordning der pasienten velger lege og fyller en liste som kan bli på 1800 personer. Erfaringer fra Trondheim tyder på at «forståelsesfulle», ofte kvinnelige, leger får en overbelastning ved at de rekrutterer mange personer med kroniske og psykiske problemer.

* Den offentlige lege (side 6) står etter 1984 svakere lokalt og har svekket service. I tillegg er karriereveien langt mere usikker og «korpsånden» svakere. Det var en viktig motiavjon for å starte i et utkantdistrikt at man fikk ansiennitet som var reelt meriterende innenfor et landsdekkende system. Papirmengden er mangedoblet siden jeg startet som distriktslege i 1976, uten at tilgjengelig tid (eller min intellektuelle kapasitet!) er øket. En økende dokumenthaug må forsømmes eller gå til andre instanser. Noen av disse kan ha like god kompetanse som oss, men legene mister da innflytelse på fagområder som de senere får ansvar for å dekke.

Dette ble «eine grausame Salbe» fra en gammel praktiker, men jeg tror ikke våre etterkommere vil være mere aksepterende. Kvinner utgjør etterhvert over 50% av medisinerstudentene. De har ingen hustru til å ivareta familiefunksjonene for en fagfiksert Hippokrates. Yngre leger synes generelt – fornuftig nok – å prioritere familielivet, like sterkt som faget. De vil neppe adaptere samme ansvarsdefinisjon som de gamle grenseløse allmennpraktikerne: «Mitt ansvarsområde er førstelinjetjenesten, samt de fagproblemene som 2. linjetjenesten ikke har kapasitet og budsjett til».

Med hilsen

Øystein M. Christiansen

Vedlegg:

1. Stikkord for øket ansvarsomfang på formell bakgrunn:

* Overføring av sykehjemsdrift til lokaliseringskommunen.

* Smittevernloven, med utnevnelse til smittevernlege.

* Ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede

* Tilbakeføringen av psykiatriske pasienter til hjemkommunen.

* AMK og LVS, som gir økte kommunale utgifter og øket press på leger som er på «frivakt»

* Forskrifter om foreldreveiledning

* Ny barnevernlov særlig samarbeidsplikt i saker etter §4,3.

* Lov om internkontroll og Forskrifter om kvalitetssikring er felles nye oppgaver for alle bransjer.

2. Økning på bakgrunn av sosiologiske/strukturelle endringer:

* Eldrebølgen og «alenebølgen» gir høyt omsorgsbehov.

* Høy sysselsetting gir svekket omsorgsreserve.

* Profesjonalisering/medikalisering/ansvarsoverføring fra individ/familie til helse- og sosialetaten.

* Økende kravmentalitet stimulert av øket kunnskapsnivå i befolkningen om teoretiske medisinske muligheter, uten at Lønning-utvalgets prioriteringer er like kjent.

3. Endringer i nabosektorer som vil gi øket belastning på primærhelsetjenesten:

En rekke prestisjetunge utredninger som konkluderer med strengere krav til sykehusenes bemanning og størrelse, sannsynliggjør nedleggelse av småsykehus i nærheten

– Helsedirektoratets utredning nr. 3/91

– Hellandsvik-utvalget (eierskap for sykehusene)

Kvinnsland-rapporten (volum*k= kvalitet)

NAVF-rapport nr. 4/92 Nedslagsfelt på 20 000 innbyggere

Haffner-utvalget I (Normer for akuttmedisinsk virksomhet)

Haffner-utvalget II (Utdanningsordningen)

«Fødemeldinga» (som ikke kom på høring til kommunene)

«Tromsømøtet» (for helseregionene 1, 2 og 5+ 3)

Debatten så langt har dermed blitt styrt av byråkrater og tunge fagmiljøer med sykehustilknytning.

Siste skudd på stammen er altså «Tromsømøtet» i november -96. Ifølge observatører fra helseregion 3 bad Helseministerens personlige sekretær, Lars Erik Flatø, møtedeltagerne om å utarbeide en konsensus om krav til sykehus som skal ha døgnkontinuerlig beredskap i kirurgi, indremedisin og fødselshjelp: «Basissykehus» som bør ha befolkningsgrunnlag på minst 70 000 personer.

Jeg samarbeider så tett med sykehus at jeg kan se rasjonalet i dette, hvis man ser isolert på kvaliteten av sykehusbehandlingen. Imidlertid savnes en analyse av hvor primærhelsetjenesten skal få ressurser til å dekke det gapet som oppstår, allerede før endringene skal settes ut i livet: Personellflukten fra småsykehusene starter allerede når folk lukter lunten, slik at profetien om rekrutteringsvansker innfris. En ny modell for fagsøyle krever opprustning av den akuttmedisinske kompetansen i primærhelsetjenesten og ambulansetjenesten. Det krever også avklaring av erstatningsjuridiske spørsmål.

Eksempel A: Kommunelege I på Eid skal ta ansvaret for driften av en «fødestove», siden «Fødemeldinga»s krav til gynekologbetjent fødeavdeling er 400 fødsler pr år.

Eksempel B: Vågsøy kommune, med 6400 innbyggere, bør ha to leger på vakt for å dekke legevakten de gangene vakthavende lege må følge fødekvinner eller pasienter 7 timer på en tur til Førde.

Eksempel C: Kommuner som ligger mer enn 1 times biltur fra Førde (?) bør ha observasjonssenger/ akuttsenger for stabilisering av pasienter før transport. Helikoptrene mestrer som kjent ikke all slags vær og lysforhold.

 


Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 9 april 1997

John Leer

Previous PageSee PageNext Page