Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

Jeg er skuffet over Stortingsmelding 23 1996/97, Trygghet og ansvarlighet

Johnny Mjell, Leder av legeforeningens interne referansegruppe for fastlegeforsøket

«Det blir mer profitabelt å ha ti friske på taket enn en syk på kontoret.» Audun Hammer allmennpraktiker

Jeg må medgi at jeg hadde relativt store forventninger til denne stortingsmeldingen. Jeg hadde forventninger om at meldingen skulle beskrive en måte å forbedre norsk primærlegetjeneste og at meldingen skulle gi bud om et løft for samfunnsmedisin og forebyggende arbeid i kommunene. Forventningene var naturligvis også knyttet til at helseministeren har et «ry» som en handlekraftig statsråd.

Når jeg nå, en knapp uke etter at Stortingsmelding nr 23 (1996/97) ble presentert, sitter her på oppdrag av Utposten og skal beskrive hva jeg mener om denne meldingen, er skuffelse dekkende for min reaksjon. Jeg er

– skuffet over elendighetsbeskrivelsen av norsk primærlegetjeneste

– skuffet over uredelig fremstilling av erfaringene med fastlegeforsøket

– skuffet over fastlegeordningen slik den er foreslått i stortingsmeldingen

– skuffet over fravær av løsninger på hvordan fastlegeordningen skal innpasses i småkommuner

Men selvsagt er det ikke bare elendigheter. Meldingen inneholder også en del positive elementer, spesielt vil jeg framheve at det gis klare signaler om at allmennpraktikerne skal være nøkkelpersoner i framtidens helsevesen.

Det er selvsagt mulig at vi vil kunne få en bedre allmennlegetjeneste som følge av den reform som nå vil komme, men det forutsetter etter mitt skjønn en lang rekke forbedringer i forhold til beskrivelsen og skissene i denne stortingsmeldingen.

Elendighetsbeskrivelse av norsk allmennlegetjeneste

Jeg har de siste årene hatt gleden av å være norsk representant i den europeiske allmennpraktikerorganisasjonen (UEMO), og har referert fra flere av disse møtene i Tidsskriftet (1-3). Det er hevet over tvil at vi i Norge har en av de beste primærlegetjenestene i Europa. Men vi skal ikke slå oss på vårt bryst av den grunn – det er flere forhold som bør forbedres.

Jeg kjenner meg likevel ikke igjen i den elendighetsbeskrivelsen vi finner i stortingsmeldingens avsnitt om «Hva er problemene med legetjenesten i kommunene?» Selvsagt er det betydelige variasjoner i kommunene, og jeg kan akseptere at noen politikere synes det er vanskelig å styre, at det er vanskelig å få oversikt og at det ikke er så lett å kontrollere utgiftene. I store deler av landet vil jeg likevel påstå at det er en god allmennlegetjeneste – bare spør pasientene!

Det kan da ikke være nødvendig å begrunne forslagene om endring med en slik tendensiøs elendighetsbeskrivelse?

Er meldingen en gjøkunge ? Foto: Petter Øgar

Rosemaling av fastlegeforsøket

Ikke uventet er erfaringene fra fastlegeforsøket beskrevet nærmere i meldingen. Til min forundring er det så mange feil i stortingsmeldingens beskrivelse av erfaringene fra fastlegeforsøket at det er nærliggende å spørre seg om dem som har skrevet den med vilje ønsker å forlede leserne?

Det legges for eksempel vekt på at antallet konsultasjoner på legevakt gikk ned. Dette står i sterk kontrast til den av erfaringsrappportene som har sammenholdt de fire kommunene med fire kontrollkommuner (4). I denne rapporten vises det blant annet at forbruket av legevakttjenester har økt fra 0,26 kontakter per person per år til 0,32 i forsøkskommunene fra 1993 til 1996, mens endringen i kontrollkommunene i samme periode var fra 0,30 til 0,39. Den totale andel sykebesøk i forsøkskommunene var svært lav da forsøket startet, men var ved forsøkets slutt identisk med kontrollkommunene. Det mest påfallende var forøvrig at «Den totale konsultasjonsraten var omtrent lik i begge kommunetypene i 1993. Det var en økning av forbruksratene i løpet av forsøksperioden, og da spesielt hos vanlig lege. Denne økningen var sterkest i forsøkskommunene og må anses som betydelig» (4). Fastlegeforsøket førte altså til mer bruk av legetjenester!

Et annet punkt som nevnes i stortingsmeldingen er at «i Trondheim sank etterspørselen etter sykebesøk i hjemmet etter kontortid med hele 30 prosent.» Dette harmonerer ikke med nevnte rapport (4). Hvorfor nevnes det heller ikke at legevaktorganiseringen i Trondheim ble endret?

Det fremheves også at det er lettere å slippe til hos lege i fastlegeforsøket, og at det er «en viss nedgang i ventetid i løpet av forsøksperioden.» Hasvold og Johnsen (4) skriver derimot at «I løpet av forsøksperioden øker andelen som må vente lengre enn f. eks både 2-5 dager og mer enn 1-2 uker. Det betyr at større andeler må vente lengre på time i 1995 enn i 1993. Ved forsøkets start var det en større andel som kom inn i løpet av 2-5 dager i forsøkskommunene enn i kontrollkommunene. Ved 1-2 uker var disse andelene like.» Tilgjengeligheten er blitt dårligere i forsøkskommunene enn i kontrollkommunene i løpet av forsøket!

Dette er noen feil jeg har funnet i løpet av få dagers lesning, og det er også flere av utsagnene om resultatene av evalueringen av fastlegeforsøket som er betydelig mer nyansert i evalueringsrapportene. Jeg er alvorlig bekymret over troverdigheten for denne stortingsmeldingen når slike feil publiseres, og enda mer bekymret for eventuelle motiver bak slik feilinformasjon.

Allmennpraktikeren som koordinator og portvakt

Stortingsmeldingen beskriver i stor grad allmennpraktikeren i en fastlegeordning som portvakt og koordinator for helsetjenesten. Det er fastlegen som i hovedsak skal sykmelde, det er fastlegen som skal ha henvisningsrett og det antydes endatil at det kan komme forslag om at det blir allmennlegen som skal få rett til å skrive ut blåresepter til sine pasienter.

Allerede i dag er det i hovedsak allmennpraktikerne som skriver ut sykmeldingene. Gunnar Tellnes viste i sin doktoravhandling (5) at allmennpraktikerne står for 80,1% av alle sykmeldingene, og det vil neppe være fornuftig å endre dagens praksis.

Jeg er helt enig i at det vil være fornuftig med en henvisningsplikt. Denne kan imidlertid sees helt uavhengig av en fastlegeordning, og vil kunne føre til en mer fornuftig faglig og geografisk fordeling av spesialisthelsetjenester, både utenfor og innenfor sykehus.

Distriktene

Stortingsmeldingen gir ikke noen forslag til hvordan en skal bedre legedekningen i distriktene, det er rett og slett sjokkerende å lese i stortingsmeldingen at det ikke foreslås endringer i dagens stimuleringsordninger for å få leger til distriktene. Vi har i dag legemangel i Norge, og det fremkommer altså ingen forslag til hvordan kommuner som i dag er uten lege for fremtiden skal sikres legedekning.

I småkommuner vil allmennlegene etter forslaget få høyere per-capita-tilskudd enn i andre kommuner. Dette vil føre til at andelen fast lønn for legen vil øke. Samtidig med at legens forpliktelser overfor pasientene økes, skal legen drive privat praksis med alt den innebærer av mangel på sosiale goder som lønn ved sykdom, ferie etc. Tror noen virkelig at leger vil drive privat praksis med disse forpliktelsene når de i realiteten har fast lønn? Begrunnelsen for hvorfor alle allmennpraktikere må ha samme økonomiske avlønningsmodell i alle kommuner er i beste fall meget tynn.

Basishonorarets andel av legens inntekt

Stortingsmeldingen beskriver konkret at «I avlønningsmodellen skal forholdet mellom per-capita-delen og honorartakstene være ca 50-50.»

Med en høy per-capita-del og økende egenandeler vil den delen som blir igjen til prosedyretakster mindre. Dette vil bli enda skjevere i småkommuner dersom per-capita-delen økes som foreslått. LEON-prinsippet legges også til grunn i stortingsmeldingen, og det er svært mange prosedyrer som det vil være faglig (og økonomisk?) ønske om at allmennpraktikerne fortsatt skal utføre. Få allmennpraktikere vil våge å gjøre de tilsettinger av medarbeidere og investeringer i utstyr som skal til for å utføre praktiske prosedyrer i en situasjon der det i fremtiden ikke ser ut til å være regningssvarende å utføre slike prosedyrer. I småkommuner vil det neppe være grunnlag for slike investeringer overhodet dersom den foreslåtte finansieringsmodellen legges til grunn.

De som allerede har gjort investeringene vil trolig fortsette å gjøre praktiske prosedyrer i allmennpraksis, men på litt sikt vil allmennpraktikeren reduseres til å bli en henvisende lege. Er det virkelig det vi vil ha?

Samfunnsmedisin

Stortingsmeldingen har virkelig avslørt en formidabel begrepsforvirring i departementet. Her omtales offentlig legearbeid i en eneste «suppe» som samfunnsmedisin. Riktignok er det i «Boks 4.9 Samfunnsmedisin» en relativt god beskrivelse av samfunnsmedisin som fag, men i meldingen forøvrig er tilsynslegearbeid, skolehelsearbeid og helsestasjonsarbeid omtalt som samfunnsmedisin.

Selv om dette er en stortingsmelding om det kurative legearbeid, hadde departementet en unik mulighet til å gjøre noe med samfunnsmedisinens plass og rolle i kommunen og i helsetjenesten. Denne muligheten har departementet ikke grepet. Det er i relatiteten ikke foreslått noen endring i samfunnsmedisinske oppgaver og organisering, og det er heller ikke foreslått noen stimuleringstiltak for å bedre rekrutteringen til samfunnsmedisinske stillinger og offentlig legearbeid. Jeg er redd dette vil føre til en «stille død» for samfunnsmedisinerne i kommunen og en ytterligere nedprioritering av det offentlige legearbeid. Forpliktelsene overfor pasientene på legens liste vil i en fastelegeordning føre til en sterkere binding til det kurative arbeidet på bekostning av de offentlige legeoppgavene.

Jeg mener at alle allmennleger i en kommune skal dele på de offentlige legeoppgaver, slik at alle må ha noen timer helsestasjon, skolehelsetjeneste, tilsynslegearbeid eller samfunnsmedisin. Men det må ikke være opp til kommunen å bestemme hvor mye den enkelte skal tilpliktes av slikt arbeid uten noen øvre grense! Normalt vil det være tilstrekkelig om alle legene i kommunen arbeidet omlag en halv dag pr. uke med slikt arbeid.

Turnuslege

Skal vi få leger til allmennpraksis i framtiden må det være turnustjeneste i allmennmedisin. Meldingen beskriver meget kortfattet hvordan turnuslegen er tenkt innpasset i fastlegeordningen. Beskrivelsen er så kortfattet at den gir svært stor grunn til usikkerhet, og mange muligheter for tolkning av hvordan turnustjenesten er tenkt organisert.

I vedlegg 1 i stortingsmeldingen sies det at «erfaringene fra Tromsø viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i fastlegeordningen», mens det i sluttrapporten fra Tromsø (6) skrives at «erfaringer fra Tromsø og Danmark viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i en fastlegeordning.» Dette ser mistenkelig ut som sitatfusk, for organiseringen av både selve fastlegeordningen og turnustjenesten er i Danmark betydelig forskjellig fra det forslag som fremmes i stortingsmeldingen. I den nevnte sluttrapporten fra Tromsø (6) diskuteres detaljert generelle forutsetninger for innpassing av turnuskandidat. Skal turnustjenesten finne sin plass i en fastlegeordning i Norge må det etter mitt syn innarbeides mange elementer fra den danske ordningen, både når det gjelder selve fastlegeordningen og når det gjelder måten danskene har organisert turnustjenesten.

52 ukers listeansvar

Det er fullt mulig å få til et 52 ukers listeansvar dersom legene får et samlet kollegialt ansvar. I forslaget er det imidlertid kommunen som skal ha all styring, mens legene får alle pliktene, også plikten til å skaffe vikar. Også leger må ha rett til ferie, rett til å bli syk, rett til å få barn, rett til videre- og etterutdanning! Det blir ikke lett å få til dette slik ansvarsfordelingen mellom kommunene og legene er beskrevet.

Det er rett og slett ikke mulig å få legene til å akseptere et 52 ukers listeansvar uten at det samtidig følger at legekollegiet skal ha en avgjørende innflytelse på hvordan allmennlegetjenesten bemannes, på arbeidsvilkår og listestyring.

Privatpraktiserende allmennleger i en fastlegeordning må gis nødvendig frihet til å organisere sin virksomhet. Det må tas tilbørlig hensyn til at fastlegene vil være selvstendig næringsdrivende og ikke arbeidstakere.

Dialog og forhandlinger

Stortingsmeldingen gir et utgangspunkt for forhandlinger. Det er mange punkter som må endres eller justeres for at vi skal få dagens allmennleger til å finne det hensiktsmessig å være med på en slik ordning. Det kan være mulig gjennom dialog å finne fram til de sider ved stortingsmeldingen som må endres før legene ser en fastlegeordning som en tjenlig ordning for å gi norske innbyggere en bedre allmennlegetjeneste.

Johnny Mjell

Tørfestvn. 6B

3124 Tønsberg

Litteratur

1. Mjell J, Hoftvedt BO. Norsk allmennmedisin er i front, men UEMO utfordrer til forbedringer. Tidsskr Nor Lægeforen 1995;115:409.

2. Mjell J, Ebbing H. Vårmøte i Den europeiske allmennpraktikerorganisasjonen. Tidsskr Nor Lægeforen 1995;115:2306.

3. Mjell J, Ebbing H. EU-krav vil få store konsekvenser. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116:118-119.

4. Hasvold T, Johansen R. Fastlegeforsøket. Evalueringsrapport. Tromsø; Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin, 1996.

5. Tellnes G. Sickness Certification. Oslo; Universitetet i Oslo, 1990.

6. Steinert SR. Fastlegeforsøket i Tromsø kommune. Sluttrapport etter tre forsøksår. Tromsø, 1996.

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer