Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

Stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten:

Ikke hva jeg hadde håpet på, ikke hva norsk allmennmedisin fortjener, men det kan fortsatt bli en fastlegeordning

Hans Kristian Bakke

Leder for Alment praktiserende lægers forening, Aplf.

Norske allmennmedisinere er med god grunn stolte av sitt fag. Norsk allmennmedisin er blant de beste i Europa. Departementet ser allmennmedisinen som fundament i norsk helsevesen. Dette passer dårlig med den nedslående beskrivelse departementet gir av vårt fag og vår utøvelse av faget innledningsvis i stortingsmeldingen. Videre beskrives erfaringene fra forsøket med fastlegeordning i fire norske kommuner uten at man finner grunn til å gå nærmere inn på, eller finne løsninger i forhold til, de problemene som er avdekket.

Meldingen setter opp en rekke mål for god allmennlegetjeneste som jeg støtter: Bl.a. god kvalitet, god tilgjengelighet, LEON og KOPF. De fleste av oss arbeider idag på en måte som gjør at vi i stor grad fyller disse målene. I den grad vi ikke gjør det, skyldes dette bl.a. kapasitetsproblemer – forhold vi ikke rår over.

Det gis det inntrykk at pasientene idag stort sett ikke har fast lege, at pasientene oftest bruker flere leger samtidig eller bytter allmenlege ofte, at det ikke er forpliktende forhold mellom lege og pasient utenfor fastlegeordningen. Dette er galt! Der man har stabil og god allmennlegedekning savner denne beskrivelsen sitt motstykke i virkeligheten. Istedet velger departementet å beskrive norsk allmennlegetjeneste ut fra forholdene på steder med svært dårlig kapasitet og/eller svært stor grad av diskontinuitet i allmennlegestillingene. Samtidig sier meldingen skuffende lite om hvordan akkurat disse problemene skal løses ved en fastlegeordning. Det synes som om man i departementet lever i den tro at fastlegeordningen i seg selv skaper den kontinuitet blant allmennleger og den kapasitet i tjenesten som kreves for at fast lege skal bli noe mer enn ord.

Forsøket med listepasientordning i fire norske kommuner beskrives nøye. Det er skuffende at man i svært liten grad har valgt å dvele ved, og forsøke å finne løsninger på de problemene legene i forsøkskommunene har pekt på (bl.a. for lange lister og mulighet til å ta vikar inn i praksis). Bedringen i tilgjengelighet og stabilitet beskrives uten at man finner grunn til å diskutere hva dette er en effekt av; privatisering eller fastlegeordning? Tilsvarende resultater er oppnådd andre steder i landet ved å konvertere fra fast lønn til driftstilskudd. Det anføres at det er blitt lettere å nå legen på telefon, dette til tross for at telefontaksten er tatt ut av tariffen. Dette er en drøy påstand tatt i betraktning at det som er målt er i hvilken grad pasientene har nådd fram til hjelpepersonell eller telefonsvarer!

Det kan være nyttig å forsøke å heve seg over skuffelsen over hvordan vi og vårt fag beskrives og fraværet av løsninger på de problemer meldingen peker på, dels ikke peker på. Fra departementets side har man nok følt et sterkt behov for å rettferdiggjøre en reform.

Hva er bra i meldingen?

Det er meget positivt at meldingen så klart definerer allmennlegetjenesten som fundamentent i helsevesenet. Henvisningsplikt og tilbakevisningsplikt legges inn som klare premisser, noe allmennlegene har ønsket lenge. Det kan være positivt at allmennlegene får et så stort ansvar som meldingen legger opp til. Meldingen tar gledelig nok opp dårlig stabilitet og kapasitet (tilgjengelighet) som sentrale problemer i allmennlegetjenesten, og det uttrykkes et klart ønske om å finne en løsning på dette. Dessverre sitter man igjen og spør seg hvordan en fastlegeordning skal kunne løse akkurat disse sentrale problemene. Signaler om at man vil utarbeide veiledende retningslinjer for organisering av legevakt er kjærkomment. Videre er det positivt at helseministeren har signalisert at man vil bruke tid på innføringen av ordningen (antydet hele landet i 3 år). Dette gir muligheter for å løse endel problemer, ikke minst bemanningsproblemer, som krever tid.

To hovedproblemer

Slik jeg ser det, står allmennlegetjenesten idag overfor to hovedproblemer:

1. Dårlig stabilitet i allmennlegestillingene en del steder.

2. For dårlig allmennlegedekning i forhold til de arbeidsoppgaver og den populasjon vi skal ivareta.

Med en fastlegeordning kan disse problemene forsterkes, dels bli tydeligere.

Stabilitet i allmennlegestillingene

En fastlegeordning vil kun fungere etter intensjonen i den grad ordningen sikrer stor grad av stabilitet i allmennlegestillingene. Problemene med dårlig stabilitet har i første rekke vært knyttet til fastlønnsstillinger både i perifere og sentrale strøk. Spørsmålet blir om den modell man legger opp til sikrer tilstrekkelig grad av stabilitet i distriktene. Det er lite nytt i de forslag som fremmes for å bidra til å sikre slik stabilitet. At man i tillegg legger opp til en økonomisk modell i ordningen som i meget sterk grad vil favorisere leger i befolkningstette strøk med lange lister gjør dette enda verre. Når 50% av omsetningen i praksis skal komme fra basishonoraret, blir dette distriktsfiendtlig. Det er ikke tilstrekkelig at man i denne sammenheng skal lage spesielle ordninger for kommuner med mindre enn 3000 innbyggere. Selv har jeg erfaring fra Ullensvang Herad i Hardanger. Heradet har 4000 innbyggere. I min del av kommunen (Utne) var det 1600 innbyggere og 2 leger. Med den økonomiske modell som er lagt fram, vil de legene som idag er på Utne raskt finne det mer tjenlig å få seg en lengre liste i Bergen, evt. begynne å jobbe i sykehus. Det vil også innenfor en fastlegeordning være slik at man mange steder i landet, av hensyn til vaktbelastningen, vil måtte ha en allmennlegedekning som er langt bedre enn den generelle norm. Erfaring fra samme legekontor er at man aldri hadde for lite å gjøre kurativt. Det var ingen spesialister eller poliklinikker på lang avstand. Ikke en pasient forlot kommunen uten at allmennlegene hadde sett på vedkommende først. En finansieringsmodell med mindre andel basishonorar og større andel stykkprisfinansiering vil jevne ut forskjellene mellom leger med lange lister (sentrale strøk) og leger med korte lister (perifere strøk). En fastlegeordning som favoriserer leger i sentrale strøk på bekostning av leger i perifere strøk, kan vi ikke akseptere.

Meldingens beskrivelse av den gamle huslegen som «tryggheten og bestandigheten selv» frister meg til å fortelle en opplevelse fra Hardanger. En søndag formiddag over en kopp kaffe i forbindelse med et sykebesøk fortalte en vel 80 år gammel mann på Vines om hans erfaring med den gamle huslegen. Han hadde truffet ham bare en gang, det tok vel ett døgn før han kom, og det var den mest kostbare opplevelsen de hadde på mange år i hans familie!

Kan en fastlegeordning bidra til å bedre allmennlegedekningen?

Det er en provokasjon når Helseministeren på pressekonferansen ved fremleggelse av den aktuelle stortingsmeldingen sier at denne reformen vil føre til behov for færre leger. Erfaringen fra forsøket viser at det motsatte er tilfelle. Dette passer også dårlig med det som står skrevet i meldingen om at tilgjengelighet og utgifter har gått opp, at øket tilgjengelighet var et av målene, og at økte utgifter derfor må forventes og aksepteres. Skal en fastlegeordning fungere etter intensjonene, er det helt maktpåliggende at den lege pasienten står på liste hos, kan gi et tilbud om legetjenester når pasienten trenger det. Pasientens valgmuligheter i forhold til å søke helsetjenester blir innskrenket i et fastlegesystem. Mens man tidligere kunne henvende seg flere steder, vil man i en fastlegeordning i større grad være prisgitt et tilbud hos fast lege. Erfaringene fra legene i forsøkskommunene og evalueringen av forsøket viser at arbeidsmengden har økt. Kravene fra pasientene øker, behov synliggjøres (uten at det er noe galt i det) og flere oppgaver flyttes fra 2. til 1. linjetjenesten. Listene er blitt for lange! Den økte arbeidsbelastningen og det økte ansvaret må finne sitt motstykke i en villighet hos myndighetene til å prioritere allmennlegetjenesten i forhold til å få tilført flere legeårsverk de nærmeste årene.

Ivaretagelse av det beste vi har idag

Noe av det som kjennetegner norsk allmennmedisin er at vi gjør mye selv med pasientene. Vi henviser i liten grad videre til 2. linjetjenesten. Ethvert grep som fører til noen få prosent flere henvisninger pr. år til en allerede svært presset annenlinjetjeneste vil bli svært dyrt for samfunnet og det vil føre til stor grad av misnøye i befolkningen. Det er i så måte svært skuffende at man legger opp til en økonomisk modell som i mindre grad enn i dagens driftstilskuddssystem stimulerer allmennlegene til selv å foreta utredning og behandling av pasientene og i mindre grad stimulere til å prioritere de pasientgrupper som har størst behov for legetjenester og som samtidig fremføres som prioritert fra politisk hold. En økonomisk modell med 50% av omsetningen i form av basistilskudd favoriserer legen med lang liste bestående av unge (vesentlig friske) personer på bekostning av legen som arbeider lange uker på en kort liste bestående av mange kronikere og andre med stort behov for helsetjenester. Dette er feil vei å gå, noe ikke minst de kvinnelige allmennlegene i forsøket har påpekt gjentatte ganger.

Fastlegeordning – en ansvarsreform

En fastlegereform er en ansvarsreform. Det er en reform som mange steder vil føre til større forandringer for legene enn for pasientene. Pasientene har alltid hatt rett til å velge seg en fast lege. Dårlig kapasitet og/eller stabilitet hos allmennlegen har begrenset pasientenes rett i så måte. En fastlegeordning får et innhold etter intensjonen kun i den grad ordningen sikrer nødvendig tilgjengelighet og stabilitet. Legene får nå ansvaret for å gi pasientene denne retten til fast lege og de ytelser dette innebærer. Da må allmennlegene også få innflytelse på rammebetingelsene. Allmennlegene kan være villige til å ta på seg dette meransvaret. Dette forutsetter imidlertid at dette meransvaret finner sitt motstykke i en vesentlig innflytelse på organiseringen av allmennlegetjenesten i kommunene, herunder bl.a. listelengder og bemanning. Behovet for slik innflytelse er klart når en leser hva som listes opp som legenes ansvar (og klager skal rettes til legen, ikke kommunen) – listen er ikke uttømmende:

– Ansvar for en definert populasjon, inkl. Ø.Hj. på dagtid

– 52 ukers ansvar og ansvar for å skaffe vikar

– Tilfredsstillende telefontilgjengelighet og rimelig ventetid

– Henvisningsplikt, tilbakevisningsplikt og som hovedregel sykemelding fra fast lege – dette ønsker vi, men det innebærer merarbeid

– Plikt til å delta i tverrfaglig samfunnsmedisinsk arbeid – kommunene skal bestemme omfanget

– Der det er aktuelt, delta i opplæring av turnuskandidater.

Offentlige allmennlegeoppgaver

Det gjøres til et stort poeng i meldingen at man mange steder har hatt problemner med å få allmennlegene til å dekke kommunale bistillinger. Videre forklares dette ut fra legenes pekuniære motiver uten tanke for at allmennlegene har et altfor stort arbeidspress. Man ser også helt bort fra at endel kommuner bevisst har valgt å ikke bruke de privatpraktiserende allmennlegene til denne type arbeid. Det er min mening at alle allmennleger skal delta i denne type arbeid i kommunene, noe også meldingen legger opp til. I meldingen gis det inntrykk av at kommunene skal kunne pålegge legene offentlige allmennlegeoppgaver nærmest ad libitum. Her må det inn noen rammer som man kan forholde seg til. Videre bør det gis mulighet for at legene, innenfor visse rammer, tar del i offentlig legearbeid i varierende grad etter hvor de er i sin yrkeskarriere. Dessverre diskuterer ikke meldingen hvilke konsekvenser en fastlegeordning kan få for organiseringen av det arbeid som idag utføres av allmennleger, f.eks. ved helsestasjon og i skolene.

Vikarordninger

En fastlegeordning stiller større krav til vikarordninger og vikarmuligheter enn dagens system. Departementet ser dette helt annerledes og skriver i meldingen: «det skal hverken være nødvendig eller mulig for en lege å ta inn ekstra legehjelp for å betjene sin liste – det ville innebære en uthuling av fastlegeprinsippet». Dette er fullstendig galt. Det er min påstand at fravær av mulighet til å ta inn vikar i egen praksis vil være en uthuling av fastlegeprinsippet. Mulighet til å ta inn vikar sikrer legen mulighet til nødvendig fri for bl.a. videre- og etterutdannelse og dermed kvaliteten på de tjenester som ytes. Videre er det klare signaler fra forsøkskommunene om at dette bidrar til større grad av stabilitet blant kvinnelige allmennleger i ordningen. Det må være mulig å kunne bruke vikar f.eks. i perioder med større omsorgsoppgaver. Det må være bedre for pasientene at de møter en vikar på det legekontoret de vanligvis søker enn at de må gå til en annen lege på et annet kontor som ikke har journaler og som har en full liste å betjene allerede.

Dette betyr ikke at jeg ønsker listebaronier. Det skal vi unngå. Redselen for baronier må ikke hindre oss i å lage ordninger som gjør det mulig å leve med våre lister. Refusjonsreglene for vikarer i allmennpraksis må endres i tråd med intensjonen i den reform man søker innført! Dette aspekt må finne sin løsning, og ikke sin begrensning i forskrift om refusjonsrett som idag. Det er verd å merke seg at et av de mest sentrale krav fra legene i forsøket har vært muligheten til å ta vikar inn i praksis.

En fastlegeordning som legene ikke finner tilfredsstillende, vil heller ikke bli tjenlig for befolkningen. Allmennlegene må således ha mulighet til å begrense sin arbeidsmengde (listelengde, mulighet til å ta inn vikar i praksis) slik at hensynet til videre- og etterutdannelse, nødvendig fritid og hensyn til familie ivaretas. Dette ikke minst av hensyn til kvaliteten på de tjenester vi skal yte befolkningen.

Aplf som fagforening og eventuell fastlegeordning

Aplf som fagforening må forholde seg til noen helt klare realiteter i denne saken. Som fagforening skal vi bl.a. ivareta medlemmenes interesser vedrørende lønns- og arbeidsvilkår. Aplf har den styrke at alle medlemmene har en felles faglig plattform. Det har på hver generalforsamling fra 1993 vært uttalt stor grad av skepsis fra medlemmene til ordningen. Samtidig er det like klart at legene i forsøkskommunene i stor grad er fornøyd, men de har like klare krav til forbedringer. Det er grunn til å nevne at fastlegene i Tromsø i februar i år var klare til å legge ned listeordningen dersom man ikke hadde fått gjennomslag for sitt krav om en rett til, innenfor visse rammer, å kunne sette tak på sin egen liste.

Styret i Aplf har blitt beskyldt for å være prinsippielle motstandere av, og svært negative til en fastlegeordning. Dette til tross for at styret og undertegnede gjentatte ganger har uttalt at man i perioden som har vært ikke har villet ta endelig standpunkt hverken for eller imot, men i stedet har funnet det riktig å vurdere ordningen slik den etterhvert fremtrer. Dette er fortsatt holdningen i styret i Aplf. De rammer for en nasjonal fastlegeordning som eventuelt blir lagt frem etter behandling av meldingen i Stortinget, de påfølgende arbeidene i departementet og forhandlinger mellom partene vil til slutt måtte legges frem i en generalforsamling (evt. ekstraordinær generalforsamling) i Aplf for at medlemmene skal få si sin endelige mening.

I tiden som kommer legger Aplf opp til en bred organisasjonsmessig behandling av den fremlagte stortingsmeldingen. De tillitsvalgte i hvert fylke er oppfordret til å arrangere medlemsmøter og styret vil gjøre hva de kan for å delta på disse.

Fastlegeordning – Quo vadis?

Hva må til for å få støtte fra allmennlegene til en fastlegeordning?

For det første vil det være tilnærmet umulig å få etablert en fastlegeordning i Norge uten allmennlegenes medvirkning. Jeg tror man kan få norske allmennlegers støtte til en fastlegeordning under noen helt klare forutsetninger:

– Hensynet til legetjenesten i distriktene må ivaretas på en tilfredsstillende måte

– Den modell man velger må stimulere legene til å ta seg av de pasientkategorier som trenger det mest og som er prioritert, og den må legge forholdene til rette for en optimal fordeling av oppgaver mellom 1. og 2. linjetjenesten

– Legenes økte ansvar må finne sitt motstykke i en tilsvarende innflytelse på organiseringen av legetjenestene i kommunene, herunder bl.a. legedekningen.

– Videre må allmennlegene føle en trygghet for at det beste fra dagens ordning videreføres i et fastlegesystem. Mulighetene for å sikre kvaliteten på de tjenester vi skal yte bl.a. gjennom vår videre- og etterutdannelse, muligheten til å sette grenser for ukens og årets arbeidslengde og mulighet for avlastning (vikar) når legitime grunner tilsier det blir svært viktig.

Hans Kristian Bakke

Fyllingsdalen 3-legesenter

Oasen bydelssenter

5033 Fyllingsdalen

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer