Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

Kommentarer til Stortingsmelding nr. 23

Bjarne Haukeland

Leder for Norsk Selskap for Allmennmedisin, NSAM.

Stortingsmelding nr. 23 om legetjenesten i kommunene og om fastlegeordningen svarer i store trekk til NSAMs holdning om at fastlegeprinsippet er ønskelig og bør innføres. Meldingen er god å lese, kort, oversiktlig og det står mye fornuftig om helsetjenestens oppgaver og utfordringer. Meldingen befester primærlegen som pasientens inngangsport til helsetjenesten. Ved å innføre fastlegeordningen fjernes den eksisterende firedelte finansieringsordningen i primærhelsetjenesten. Det er positivt. Kommunene skal inngå avtale med legene og man må være forberedt på at mange kommuner vil søke en billig løsning som kan være få leger med store lister. Historien fra 1984 viser at mange kommuner løp fra sine forpliktelser i forhold til avtaler om driftstilskudd og brukte noe av disse midlene til andre oppgaver.

Departementet mener at en fastlegeordning vil løse de samfunnsmedisinske oppgavene samtidig som man får en bedre primærlegetjeneste. I Norge har primærlegen brukt å fungere i samarbeid med blant annet hjemmesykepleie, helsestasjon og skolehelsetjeneste. Allmennpraktikeren bidrar med kunnskaper som er nødvendige for at de andre leddene skal fungere faglig tilfredsstillende. Den nye kombilegen vil likevel møte praktiske vansker. Fastlegen vil bli en mer engasjert doktor for sin pasientpopulasjon, men det kan bli vanskelig å engasjere fastlegen i tverrfaglig arbeid utenom konkrete oppgaver som vedrører legens liste. Jo mer legen er fraværende fra sitt kontor, dess mer utilgjengelig blir han/hun i forhold til sitt listeansvar. Inkludert i beredskapsansvar på dagtid. Meldingen åpner ikke for felles listeansvar for legesentral bortsett fra i småkommuner. I så fall blir det mye behov for fast vikar hvilket kan bli komplisert, ikke minst for solopraktikere. Departementet sier ikke noe om hva som skjer hvis legen blir syk, eller har annet utforutsett fravær.

Meget viktig for NSAM er muligheter til videre- og etterutdanning, fagutvikling og anledning til forskning i primærhelsetjenesten. Om det siste sies det lite og det er bekymringsfullt. Ordningen forutsetter et 52 ukers årlig ansvar for pasientene. Samtidig uttrykkes behovet for kontinuerlig faglig oppdatering rettet mot de behov pasientene har og at framtidig utdanning bør sikte på tverrfaglige opplegg som legger vekt på samhandling med andre faggrupper. Det opplyses om Cochrane-samarbeidet, NOKLUS og Senter for samhandling i helsetjenesten.

Utdanning og kurs koster tid og penger. Resultatet kan bli at det for mange leger ikke blir tilstrekkelig anledning til fravær til slik utdanning. Det er bekymringsfullt at Utdanningsfond II nevnes som en stor ressurs uten å nevne at størrelsen på fondet skjæres ned. Innenfor meldingen må deltakelse i videre- og etterutdanning sikres både som en rett og en plikt, for fastlegen. Det må være et mål at fastleger er spesialister i allmennmedisin, eventuelt med særordninger for de eldste.

Det sies mye om at allmennlegen skal få bedre anledning til å ivareta pasienter med kompliserte og sammensatte problemstillinger, men lite om hva dette innebærer. En viktig del av kvalitetsnivået på en praksis er hjelpepersonellets kompetanse og tilgang på utstyr. Nåværende ordning med klasseplassering etter bemannings- og utstyrsnivå faller bort og man må unngå vridninger som gjør at den faglige standarden senkes gjennom reduksjon av utgifter til personell og laboratorium.

Fastlegen forventes å gi sine pasienter god service og meldingen presiserer at listene ikke må være så store at legene får for stor belastning. Den sier likevel ikke noe om legenes rett til å stenge egen liste for å kunne styre arbeidsmengden. Antall pasienter på en liste skal ikke overstige 2300. Fastlegesystemet har i andre land ført til definering av normalårsverk. Ordningen må gi legen rett til å sette grense for egen liste ved 1500 personer ved full kurativ praksis, slik som det nå er lagt opp til i Tromsø.

En stor bekymring har vært hvordan ordningen skal fungere i utkantkommuner og småkommuner der befolkningen har få leger å velge i og befolkningsgrunnlaget vil være for lite til å drive en lønnsom praksis. Hvorvidt nevnte spesialordninger; (høyere per capita tilskudd, samarbeid mellom kommuner, fast lønn eller prosentavtale for kommuner med under 3000 innbyggere) er tilstrekkelig er uvisst. I forslaget presiseres det ikke hvordan det skal gjøres attraktivt og meritterende for legen å arbeide i en utkantkommune utover eksisterende ordninger. Slik det nå foreliggger, vil forslaget stimulere til at leger helst etablerer seg nær større sentra med mulighet for avlastning, deling av ansvaret og med mulighet for vikarordninger.

Pasienten skal få rett til å velge annen lege to ganger hvert år. Det står ikke at legen må kunne reservere seg for å ha enkelte pasienter på listen, tvert om. I praksis kan det oppstå situasjoner der lege-pasientforholdet blir ødelagt og legen bør kunne fritas for å behandle denne pasienten. Det må finnes en mulighet til å stryke enkeltpasienter fra sin liste.

Meldingen sier at fastlegen skal ha plikt til å avgi grunnlagsdata som er nødvendig for evaluering av fastlegeordningen. Oppretting av databank med opplysninger fra en samlet allmennlegetjeneste reiser en rekke spørsmål om personvern, disposisjonsrett og bruk av slike data.

Dersom forslaget blir gjennomført med forbedringer vil det føre til en forbedret kurativ praksis, med klarere ansvarslinjer mellom de forskjellige nivåer i helsetjenesten. Trolig vil man unngå en god del dobbeltarbeid der samme pasient utredes av flere leger samtidig.

Forhåpentligvis vil man redusere arbeidsbelastningen på legevaktene fordi flere ting kan gjøres på dagtid. De fleste mennesker vil få en lege som de kan bygge opp et tillitsforhold til. Mange leger vil være fornøyd med å ha et befolkningsmessig avgrenset ansvar og vil gjøre et bedre arbeid overfor dem man har ansvar for, samtidig som legen beholder kontrollen og styringen over sin egen arbeidsplass.

Bjarne Haukeland

Tanum legesenter

Gamle Tanumv. 66

1300 Sandvika

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer