Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

St.M. 23Hva mener OLL?

Ivar Halvorsen

Leder for Offentlige Legers Landsforening, OLL.

Spenningen er foreløpig utløst – Hernes har talt. Uansett hva man måtte mene om innholdet er Stortingsmelding nr. 23 – «Trygghet og Ansvarlighet» et skjellsettende dokument for norsk allmenn- og samfunnsmedisin og bør leses av hver eneste primærlege. OLL regnet med at det ble en prinsipp-orientert stortingsmelding. Langt på vei har vi fått det. Det er dermed grunnlag for utstrakt deltakelse fra Dnlf mht. den endelige utformingen av systemet.

Umiddelbart skuffet det meg at meldingen gir et relativt grovt fortegnet bilde av dagens tilstand. Man sier at standarden på norsk allmennmedisin er svært høy, men ellers må lesere som ikke vet bedre tro at pasienter i Norge ikke har fast lege, og spesielt ikke kronikere. Dette tas som en påminnelse om at meldingen er et politisk dokument og skal tjene politiske hensikter. Den bør leses som et salgsfremstøt for fastlegeordningen. Stortinget er adressaten. Jeg blir derfor ikke så skremt av at det legges vekt på kontroll, styring, økonomisk oversikt osv.. Noe annet ville virkelig ha vært overraskende. Departementet (SHD) og Stortinget må imidlertid bli enige med Dnlf også om slike forhold. Ellers blir det ingen fastlegeordning.

Det som virkelig er bra med meldingen er at den plasserer vår primærlegetjeneste som definitiv grunnmur i helsevesenet – på en måte som er i samsvar med våre beste tradisjoner. Grunnlaget er store og lille KOPF, LEON og vår vanskelige, men viktige dørvakt/ portåpner-funksjon. Hele samlingen av våre egne kortformuleringer av hovedpremissene for et godt allmennmedisinsk virke er der – mange av oss kunne ha skrevet det selv. OLLs hovedargument for en fastlegeordning ligger nettopp her. Vi tror at både pasienter og helsevesen er tjent med en best mulig allmennlegetjeneste. Forutsatt gode løsninger kan det også bli et bedre system for legene enn dagens konglomerat av modeller. Denne konsolideringen av allmennmedisinen som krumtapp i helsevesenet er viktig, men veien over til et langt mer degenerert, forretningsorientert tilbud & etterspørsel-system er ikke lang.

Allmennmedisinens samvirke og arbeidsdeling med spesialisthelsetjenesten og andre instanser i stat og kommune er også kongruent med 80-tallets allmennmedisinske ideologi. Allmennlegens rolle som koordinator forsterkes. SHD vil f.eks. tildele fastlegen eksklusiv henvisningsrett til spesialist. En av følgene blir et mer markert skille mellom allmennleger og privatpraktiserende spesialister i byene. Etter mitt skjønn er dette ønskelig som hovedprinsipp. Befolkningens muligheter til spesialistvurdering er i dag svært skjevt fordelt. Jeg vil heller ha en styring av spesialistbruken forvaltet gjennom en faglig fundert henvisningspolitikk enn styring gjennom refusjonsbegrensninger.

Det er gledelig at meldingen er opptatt av kvalitet og faglig oppdatering hos legene. SHD vil bl.a. styrke samfunnsmedisinsk kompetanse og la fastleger bli en prioritert målgruppe for utviklingen av kunnskapsbasert praksis. Det er ikke mange kommuner som har vært synderlig engasjert i slike sider.

Nyskapningene rett til «second opinion» hos annen allmennlege og klagerett for pasientene er logiske følger av et fastlegesystem. Vi bør gi pasientene andre muligheter til protest enn å bytte lege. Dette kan vi få på en god måte.

Meldingen har en virkelig alvorlig svak side. Den forbigår i stillhet at mange av dagens mangler med allmennlegetjenesten henger sammen med et feil forhold mellom legedekning og arbeidsbyrde. Fastlegeforsøket har levert sterke indisier på økt arbeidsbyrde, delvis som en ønsket effekt (kvalitetssikring) og delvis som en endring i forventningene hos befolkningen. Meldingen er tydelig på plikt-siden for legene og legger opp til tyngre legeengasjement i tidkrevende arbeid, mer tverrfaglighet, mer samordning. Dette går ikke opp. Man hopper over at også allmennleger må kunne forvente en overkommelig arbeidsmengde.

Det er forøvrig god grunn til å se på om det er legedekningen eller arbeidsoppgavene en bør gjøre mest med. Det er svært mange «rekvirenter» av legearbeid i dag, I tørketiden i Oslo kreves det legeattest for å kunne bruke hageslange i stedet for vannkanne.

Den økonomiske løsningen er relativt detaljert, med 50% av bruttoinntekten som hodetilskudd. Her har ønsket om forutsigbart utgiftsnivå helt overkjørt andre hensyn. Et stort hodetilskudd og egenandeler på dagens nivå legger incitamentene på helt galt sted. Det vil lønne seg best å ha mange hoder og mange konsultasjoner. Vi vet jo at incitamentsystemene virker. Det burde være logisk at man legger størst incitament på de viktigste oppgavene og ikke motsatt. I utkanter er det nødvendig at legene gjør større deler av utredning og behandling lokalt. Dette må honoreres. Taperne med SHDs løsning blir bl.a. de gamle og de kronisk syke med sammensatte problemer. Vinnerne blir de unge og sporadisk syke – som nok kan forvente en helt annen tilgjengelighet for sine akutte ting enn i dag. Leger som vil bruke lenger tid på pasientene og samfunnsmedisinere i store kommunale deltidsstillinger må ut fra et slikt opplegg belage seg på langt lavere lønn enn kollegene sine. Et veldifferensiert tariffsystem er et godt helsepolitisk virkemiddel. Det vil nok derfor være mer hensiktsmessig med en større andel til normaltariffen på bekostning av hodetilskuddet.

Meldingen tar ikke mål av seg til å behandle den kommunale samfunnsmedisinen i dybden, men lover i stedet at det nå straks skal lages en NOU om Folkehelsearbeidet. Likevel har man tatt med formuleringer som kan tolkes i løfterik retning:

• «samfunnsmedisinske og grupperettede oppgaver ikke har den plass de burde hatt i kommunenes helsetjeneste» «… det er ekstra uheldig at også avlønningen er så mye lavere enn for andre oppgaver»

• «Kommunene skal ha ansvaret …for at det samfunnsmedisinske arbeidet blir tilfredsstillende utført».

Jeg finner ikke noe i meldingen som skulle være til direkte hinder for en kontinuering av vår tradisjon med kombileger. Det blir vanskelig å ha store kommunale deltidsstillinger, men det er det i dag også. Vi må uansett tenke gjennom endel forhold når det gjelder bredde og dybde av samfunnsmedisinske oppgaveaspekter på kommunenivå (jfr. Sjur Agdesteins debattinnlegg i Utposten nylig). Der er signaler om at SHD ønsker å styrke grunnlaget for både samfunnsmedisinen og de tradisjonelle «kommunale» legeoppgavene, økonomisk og faglig. Det store spørsmålet er om dette blir noe mer enn fagre løfter. SHD har ikke tatt inn alvoret i at en rekke av landets kombileger i disse dager teller på knappene mht. å trappe ned sin samfunnsmedisinske engasjement til fordel for kurativt arbeid. For øyeblikket ser det ikke ut til at vi får klarere signaler enn det dere kan lese i Stortingsmeldingen. OLL kommer ikke til å la dette få hvile.

Selv om OLL i utgangspunktet er positivt innstilt til fastlegeordningen kan vi ikke støtte noen gjennomføring av en slik reform hvis det fører til en forverring av legenes lønns- og arbeidsvilkår. Vi er nødt til å få gjennomslag for viktige forhold som:

• noenlunde lik avlønning for kommunale oppgaver og kurativt arbeid

• mulighet til å stenge listen sin på et nivå som gir en normal arbeidsbelastning (fast overtid må være frivillig)

• en god turnusordning

• stort ansvar for legene må gjenspeile seg i stor frihet til selv å forvalte virksomheten sin, f.eks. mht. ferier, permisjoner o.l.

• fleksible ordninger i mindre kommuner, mht. listeansvar, ansvar for investeringer og personell o.l.

• endel av det ansvaret som man har lagt til enkeltleger må overføres til en legegruppe.

Etter vår mening vil altså en fastlegeordning først og fremst være en mulighet til systemforbedringer som alle parter ser seg tjent med. Det er ingen grunn til å fortvile, men all grunn til å komme med kreative innspill. Svært mye arbeid gjenstår, stortingsmeldingen viser kun konturene av det som kan bli et fastlegesystem på norsk. Ambisjonsnivået vårt må selvfølgelig være at det må bli den beste varianten verden til nå ha sett.

Ivar Halvorsen

Øvre Sandvikv. 29

4016 Stavanger

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer