Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

Islandske allmennpraktikere i hardt vær:

«Kampen gjorde meg enda stoltere av faget mitt»

Om oppsigelsene, forhandlingene og framtiden for islandsk allmennmedisin.

Bjarni Jónasson intervjuet av Linn Getz

Bjarni Jónasson F. 1949, cand. med. fra Reykjavík 1979. Spesialistutdannelse i allmennmedisin i Västerås, Sverige, 1979-83. Fra 1983 har han arbeidet som familielege ved Heilsugæslan (helsesenteret) i Gardabæ, som er en kommune i Stor-Reykjavík-området. Allmennlegekonflikten i 1996 hadde den positive konsekvens at Bjarni i noen uker hadde mer tid til samvær med sin sönn Jonas (til venstre) og den övrige familien. Bjarni har gjennomfört en undersökelse om allmennpraktikeres arbeidsvilkår og helse og er ellers ivrig opptatt av ungdomsfotball.

Linn Getz F. 1962, cand. med. fra Trondheim 1989. Allmennmedisinsk oppvåkning på Senja etterfulgt av praksis i Karlsöy og Surnadal. Hun var nyansatt som amanuensis i allmennmedisin ved Universitetet i Trondheim da en islending erobret hennes hjerte – hvilket förste til at hun flyttet til Reykjavík for ett år siden. Der arbeider hun nå med psykiatri på Landspítalinn (det islandske Rikshospitalet). Hösten 1996 ga hun ut «Utdanningshåndbok for spesialistutdanningen i allmenmedisin» sammen med Steinar Westin. Linns möte med Island er nærmere beskrevet i Tidsskriftet nr 26, 1996 (2).

Grunnlagsfakta om Island og landets leger

– Antall innbyggere på Island: 270 000

– Leger bosatt på Island: 900 (20% kvinner)

– Det finnes tre större sykehus (i byene Reykjavík og Akureyri) og 14 små sykehus ute på landet – mange av disse er delvis bemannet av primærlegene (i delte stillinger).

– De fleste leger på Island har sin grunnutdanning hjemmefra og sin spesialistutdanning fra utlandet – ofte Sverige, USA/Canada eller England, i det siste har mange reist til Norge.

Allmennmedisin på islandsk

– En allmennpraktiker heter på islandsk en heimilislæknir (hjemmets lege/familielege)

– Det er i utgangspunktet listepasientordning. På grunn av manglende henvisningsplikt går en del pasienter direkte til «organspesialister».

– Det er for få hjemler for primærleger i Reykjavikområdet der halve landets befolkning bor. Mange innbyggere kan per idag ikke få fast heimilislæknir.

– Det er – tross stor pågang – praktisk talt ingen ventelister på helsesentrene, man skal kunne komme inn til lege (som regel sin faste) på dagen.

– Det er 180 primærleger i landet, 108 er spesialister i allmennmedisin. 19 leger i Reykjavík driver ren privatpraksis, resten er tilknyttet offentlige helsesentre (det var denne gruppen som gikk til oppsigelse).

– Omtrent halvparten av primærlegene jobber på landet

– Grunnlönnen i det offentlige er generelt lav og levekostnadene på Island er höye. «Organspesialistene» er avhengige av inntekter fra privatprakis i tillegg til sykehuslönnen. De kommer dermed i konkurranse med primærlegene om å betjene pasienter med allmennmedisinske problemstillinger.

– Gjennomsnittslönnen for en heimilislæknir er brutto NOK 30.000 – 40.000 per måned (basert på arbeidstiden 08-17, pluss vakter.) Grovt sett kommer 1/3 av lönnen fra faste inntekter, 2/3 fra takstsystemet.

– Islandske helsesentere er moderne og arkitektonisk vakre bygninger.

– Alle offentlige helsesentre har ansatt sykepleiere.

Islandsk primærhelsetjeneste lå for få år siden på solsiden, full av optimisme og fremtidsplaner. Man kunne höre allmennmedisinske ideologi-guruer i England hviske «Look to Iceland». Men etter sol kommer regn – ikke minst her på vulkanöya. I 1996 bruktes ord som «krise» for å beskrive situasjonen. Mange av Utpostens lesere er kjent med at det på sensommeren 1996 utspant seg en konflikt mellom islandske allmennmedisinere og landets myndigheter (1): Over 90 prosent av de offentlig ansatte primærlegene realiserte sine oppsigelser den 1. august 1996, i protest mot ressursmessig og ideologisk underernæring og stadig svekkede lönnsforhold. Landet var praktisk talt uten allmennpraktikere i seks uker för forhandlingene fikk en midlertidig lösning. Hva var dette egentlig for konflikt? Hvorfor oppsto den, og hva förte den til? Vi gir ordet til Bjarni Jónasson, en av de «gode gamle» i faget her til lands.

Dagen er nettopp avsluttet på helsesenteret i Gardabær. Bjarni henter tekopper. «Dette er en vanskelig sak å skrive om, tror du ikke?» sier Bjarni. «Jo», sier jeg. «Men det har slått meg at vi i Norge tar de gylne tidene i allmennmedisinen litt for mye som en selvfölge. Kanskje vil det ikke alltid være slik? Norges nye helseminister står ikke akkurat på barrikadene i kampen for primærhelsetjenesten. Derfor har jeg lyst til å skrive hjem om islendingenes erfaringer.

Konflikten har störst interesse for oss nordmenn om vi kan se den i et större perspektiv. Hvor begynner historien?

Med året 1973, da det ble lovfestet at ryggraden i det islandske helsevesen skulle være en solid primærhelsetjeneste. Det ble gitt grönt lys for bygging av nye helsesentre rundt om i landet. Vi var en gjeng kolleger som, oppfordret av helsemyndighetene, reiste ut for å lære faget. Flertallet dro til Sverige. Tidlig på 1980-tallet kom de fleste tilbake som idealister med spesialist-tittelen i lomma. Vi var en sammensveiset gruppe som hadde «bestått prövelsene» ute – nå skulle vi hjem og bygge opp allmennmedisinen i vårt eget land. Ambisjonene og arbeidsviljen var enorm, ingen talte timer eller kroner. Mottoet var kort og godt «þetta er gaman»! Vi hadde vår egen faglige forening FÍH (Félag íslenska heimilislækna) og tok snart imot beundrende gjester, blant annet nestoren Peter Pritchard fra Oxford, som mente at den primærhelsetjeneste vi hadde fått til på Island, fortsatt bare eksisterte i festtalene i hans hjemland.

Mange islandske legesentre er moderne og originale og spennende bygninger sett med en innflytters øyne. Her: Helsesenteret i Lágmúla, sentralt beliggende i Reykjavik. Foto: Allmennpraktiker Halldór Jónsson.

 

 

Men så kom forvitringen likevel?

Ja, og det skjedde i det stille. Vi erkjente etter hvert at den lovfestede primærhelsetjenesten tross alle löfter aldri ble ferdig utbygd i Reykjavíkområdet. Til tross for at vi ga klart uttrykk for at vi var underbemannet, ble bebudete nye stillinger ikke opprettet, og vi kunne etter hvert ikke ta flere pasienter inn på listene våre, tross stor pågang. Organspesialistene har derimot fått nærmest uhemmet anledning til å etablere seg i privatpraksis i de senere årene, og det er aldri blitt innfört noen henvisningsplikt. Det ble fritt fram for diskontinuitet og legeshopping. Særlig så vi en pasientström i retning av barneleger, ÖNH-leger, gynekologer og hudleger. I 1995 kom det som fikk begeret til å flyte over: Det har lenge vært lovfestet at legevaktsfunksjonene i landet skal dekkes av allmennleger. Likevel ble det opprettet en privat barnelegevakt bemannet med pediatere vegg i vegg med den offentlige allmennlegevakten i Reykjavík. Atter et eksempel på undergraving av vår rolle som helsetjenestens koordinatorer.

Lönnsmessig sakket allmennpraktikerne stadig lenger akterut. I 1982 var primærlegene överst på tabellen når fast lönn ble sammenliknet mellom ulike yrkesgrupper – prester, ingeniörer, sykepleiere, etc. I 1995 lå vi helt på bunnen av den samme tabellen! Den faste lönnen er riktignok bare en del av våre inntekter, men det er den som gir pensjonsgrunnlaget og utgangspunkt for overtidsbetalingen.

Vi prövde å si fra, men opplevde at ingen hörte på oss. Og det så bare ut til å bli verre. Våren 1995 prövde daværende helseminister å innföre henvisningsplikt slik at veien til organspesialister skulle gå gjennom den faste primærlegen. Forslaget strandet etter kraftig motstand fra organspesialistene. Senere i 1995 var det regjeringsskifte, og vi fikk ny helseminister. Gruppen rundt henne hadde liten tilknytning til primærhelsetjenesten og manglet det politiske mot til å före henvisningssaken videre. Interessen for primærhelsetjenesten så ut til å ha nådd bunnen hos politikerne.

Dere valgte til slutt å si opp stillingene i håp om å bli tatt på alvor. Hvordan begrunnet dere oppsigelsene?

Först og fremst med ideologi. Vi har som sagt et lovverk med klare bestemmelser for primærhelsetjenesten, men dette er i praksis blitt helt utvannet. Vi ba derfor om at myndighetene bestemte seg: Vil dere ha en levedyktig primærhelsetjeneste i dette landet? Hvis ja, behöver vi mannskap og ressurser til å löse disse oppgavene. Etter at behovet for rammebetingelser og personell var klarlagt, önsket vi så å forhandle om lönnen for å utföre de fastsatte oppgaver. Vi ville spesielt ha vår faste lönn oppjustert tilsvarende utviklingen i andre yrkesgrupper etter 1982. Alt dette ble omhyggelig beskrevet i et dokument som fulgte med da vi sendte våre oppsigelsesbrev den 31. januar 1996.

(Starfsemin af stad 19/9-96): Fungerende helseminister Asgrimsson kan ikke tenke seg at legenes formann Katrin Fjelsted og forhandlingsdirigent Gunnar Ingi Gunnarsson leker lenger med guttene i Finansdepartementet.

 

Hvordan vil du karakterisere de politiske og administrative motspillere i konflikten?

Jeg ble overrasket og betenkt over å oppdage det jeg vil kalle makteslösheten hos makten. Passiviteten og likegyldigheten var nedslående, både lokalt og nasjonalt. Intet skjedde de förste ukene etter oppsigelsene, og tiden gikk mot datoen 1. mai da vi etter planen skulle fratre. Myndighetene brukte imidlertid sin lovfestede rett til å framskyve datoen til 1. august – men dermed så det ut til å bli stille igjen. Vi måtte nærmest presse på for å få lov til å debattere saken! Men så oppsto det etter hvert godt klima mellom oss og myndighetene i forhandlingene – så lenge det dreide seg om ideologi. I juni hadde vi kommet overens med helsedepartementet om 21 punkter som dokumenterte myndighetenes vilje til å satse på primærhelsetjenesten; bedre ressursene, bemanningen, definere klarere faglige retningslinjer. Ideologisk sett var vi dermed fornöyde.

Men nå var det det med ett slutt på idyllen. «Da trekker dere vel oppsigelsene tilbake?», sa myndighetene. Og de beskyldte oss for svik da vi sa at nei – var tiden nå var inne for lönnsforhandlingene. Det virket som om våre forhandlingspartnere i helsedepartementet ikke hadde lest vårt oppsigelsesdokument der de to trinnene klart framgikk. Saken ble dermed overfört til finansdepartementet. Men da var situasjonen frosset til. Da den 1. august opprant, så vi ingen annen mulighet enn å legge ned arbeidet slik vi hadde bebudet.

Hvordan organiserer man seg i en slik konfliktsituasjon?

Det var opprettet én forhandlingsgruppe for den faglige delen av forhandlingene og én for lönnsforhandlingene. Da oppsigelsene var et faktum den 1. august, ble det så og si daglig arrangert «Åpent hus» for alle de «arbeidslöse» legene – der mötte alltid representanter for de forhandlende komitéer for å utveksle opplysninger og informasjon med oss «fotfolket». Helt sentralt i disse mötene sto ledelsen i FÍH (den islandske allmennpraktikerforeningen) og «senatet» bestående av tidligere ledere av foreningen. På disse mötene ble linjene lagt for det videre arbeidet parallellt med at alle ble holdt oppdatert. Legene på landet ble holdt ajour via et eget kontaktnett. Dette holdt kampviljen og motet oppe blant oss -på tross av innkommende regninger, manglende lönnsutbetalinger og en stigende uvissthet om framtida.

Og denne erfaringen vil jeg gjerne formidle videre: I en slik konfliktsituasjon må man hele tiden ha kursen klar! Alle må være enige om målsetningene. Én for alle – alle for én. Det var en övelse i solidaritet og samhold som jeg vet vil komme oss til gode som kollegagruppe fremover.

En profesjonell PR-mann var med oss hele tiden som konsulent. Han ga tips om hvordan og når vi burde ha kontakt med massemedia. Dette samarbeidet var viktig og lærerikt. Etter fire uker ble det forövrig stiftet et eget PR-råd innen FÍH.

I löpet av konfliktperioden ble det avholdt to ekstraordinære landsmöter for allmennpraktikerne i FÍHs regi. Det förste ble holdt i Reykjavík den 12. august. Hele 113 av de 126 «konflikt-legene» i landet mötte. Ideologene la an tonen fra talerstolen og vi kjente oss alle oppildnet. Mediainteressen var stor, og jeg husker at jeg gikk lykkelig fra mötet med visshet om en snarlig seier for mitt fag. Men så skjedde altså intet mer. Og etter noen dager hadde de förste kollegene tatt konsekvensene av uvissheten og reist til vikariater i utlandet. Jeg reiste også ut selv, til Sverige, men det var senere.

Midt under konflikten ble det holdt et ekstraordinært stor-möte i den islandske legeforeningen. Vi fryktet selvsagt at de mange og mektige organspesialistene skulle knekke oss. En vellykket ideologisk kamp sett fra vår side ville jo true deres livsgrunnlag. Men spesialistene ga full stötte til våre lönnskrav og nöyde seg med å si at man ville önske å komme tilbake til de ideologiske spörsmålene på et senere tidspunkt. Mötet ga med andre ord ikke det fryktede nådestötet – responsen lå nærmere en solidaritetserklæring.

Hva skjedde i befolkningen da allmennpraktikerne ikke mötte på kontoret?

Vi hadde jo forestilt oss krisestemning – så og si straks. En kollega som hevdet at dette ville ta tid og at konfikten ikke ville få sin lösning för etter tre uker, ble mött med latter. Men vi fikk oss en overraskelse der, for i de förste dagene skjedde så og si ingenting! Folk klarte seg på et vis uten oss. Det tok flere dager för den jevne mann fikk med seg at doktoren hans hadde sagt opp. Og det var ingen som snakket om krise, det kom svært få klager i media. Etter noen dager sto imidlertid sommerens store utfartshelg – Kjöpmannshelgen – for döra. «Nå kommer krisen», sa vi optimistisk til hverandre. Men helga kom og gikk – uten dramatikk. Befolkningen, politikere og helseadministrasjon tok fortsatt det hele med ro. Forhandlingsviljen var liten fra myndighetenes side – konflikten så ut til å bli langvarig. Jeg var en slagen mann i de dagene, noe som også framgår av dagboken min (figur 1). Dette var litt av en lærepenge. Vi innså at vi på enkelte områder hadde overvurdert vår egen betydning og slagkraft…. Men roen i befolkningen kan ha hatt mange årsaker. Delvis tror jeg dette skyldtes at pasientene var solidariske med oss og ventet hjemme – men delvis var det også uttrykk for et raskt oppstående system av nödlösninger.

Hva slags nödlösninger?

Pasienter med akutt sykdom eller bekymringer ble tatt hånd om i akuttmottakene på sykehusene: Der var det enorm pågang, og man kalte inn ekstra personell. Men som sagt var det mange som intetanenede dukket opp på helsesentrene, eller som sökte råd hos sykepleierne der. Mange av sykepleierne hadde det ganske töft, tror jeg. De ga råd etter beste evne, de tok nye utskrifter av resepter som sto registrert på pasienten. Apotekene godtok også brukte resepter fra pasientene, og de ga ut en del minstepakninger uten resept. Og så var det jo et lite antall primærleger som ikke sa opp – de tok jo unna en god del pasienter. Det samme gjorde de mange privatpraktiserende organspesialistene. Naturlig nok var situasjonen for befolkningen langt mer utrygg på landet der slike tjenester ikke fantes. På landet påtok derfor noen leger seg ulönnet nödvakttjeneste, basert på den etiske forpliktelsen til å yte öyeblikkelig hjelp. Dette ga en viss ro og trygghet i befolkningen, selv om nödvakten i praksis ofte var stasjonert milevis unna.

Hva skjedde med folkehelsa i denne tiden?

I utgangspunktet var folk flest friske. Det var sommer, og ingen epidemier var på gang. De mest akutte problemene fant som sagt veien til sykehusenes akuttmotakk, men det forekom nok at pasienter valgte å se ting an uheldig lenge. Den mest påfallende effekten på folkehelsa kom til uttrykk som en bölge av av subakutte problemstillinger som skylte over oss da vi kom tilbake på jobb etter konflikten. Mange pasienter med kroniske lidelser hadde holdt ut og ventet – og blitt sykere. Det ble lange og tunge dager på kontoret – en god illustrasjon på primærhelsetjenestens viktige rolle overfor disse pasientene.

Hva kom ut av konflikten?

For det förste fikk vi som sagt dokumentet med «de 21 punktene» som ga oss stötte i den ideologiske kampen. Blant de viktigste punktene der kan jeg nevne

1. Forslag om et frivillig henvisningssystem: Pasienter kan (for 150-200 norske kroner i året) «abonnere « på gratis konsultasjoner hos den faste primærlegen og lavere egenandeler hos spesialister som han eventuelt blir henvist til. Organspesialister som deltar i ordningen får særskilt refusjon fra det offentlige. Pasienter som deltar i ordningen, kan om de skulle önske det, også gå direkte til spesialist, men da koster konsultasjonen mer fordi spesialisten ikke får refusjon.

2. Löfte om fortsatt utbygging av primærhelsetjenesten fram mot året 2005. Det ble satt opp en liste med prioriterte tiltak både hva angår nye lokaler og stillinger i primærhelsetjenesten.

3. Desentralisering av finansiell styring og ansvar for primærhelsetjenesten fra stat til héra_ (héra_ tilsvarer fylke, men ut fra folketallet svarer det etter norske forhold heller til en kommune).

Blant de övrige punktene: Tilrettelegge ordninger for ambulerende organspesialister på landsbygda, styrt av henvisninger fra primærlege. Bedre kommunikasjonen og samarbeidet mellom leger i förste- og annenlinjetjenesten, blant annet utvikling av klare regler for sending av epikriser. Legge til rette for sammenslåing av vaktområder på landet, unngå at leger går i endelt vakt. Sikre mulighet for vaktfritak fra 55 års alder. Stötte utviklingen av datoriseringen av journalene i primærhelsetjenesten (som også på Ísland ligger langt foran utviklingen på sykehusene)

Etter lönnskonflikten fikk vi en umiddelbar lönnsökning på 7%, i takt med övrige arbeidstakere i landet. Men den endelige lösningen på lönnsspörsmålet ble – til vår tilfredshet – utsatt og lagt i hendene på en lönnsdomstol (Kjaranefnd). Vi föler oss tryggere når Kjaranefnd bestemmer lönnen enn med Staten som motspiller og setter vårt håp til at vi i löpet av 1997 vil få en plass i det akademiske lönnshierarkiet som står i forhold til innsatsen.

Bortsett fra de forhandlingsmessige resultatene har vi også sett en annen gledelig virkning av oppsigelsene: Folket på Island vet med ett hva primærhelsetjenesten står for! Mange viser ökt forståelse for primærlegens rolle, ikke minst som bærer av kontinuitet og koordinasjon i helsetjenesten. Ja, jeg kan nesten si at jeg har hatt en faglig gjenoppvåkning selv også. Den töffe konfliktperioden fikk meg selvsagt til å tenke faget mitt grundig igjennom. Og resultatet av den prosessen var at jeg ble enda sikrere på meg selv rent faglig. Jeg fikk – tross erfaringen av at folk kan overleve uten oss i noen uker – mer pondus og ble enda stoltere av faget mitt!

Hvordan ser framtida ut?

Vi vendte alle tilbake til jobb i lettelse og optimisme. Men vi har fått se at utviklingen – tross löftene – går langsommere enn forventet. Nå har vi vært i arbeid i dröyt fire måneder etter konflikten og man kan nok ane en viss frustret utålmodighet. Når kommer de nye stillingene vi er blitt lovet? Når kommer lönnsfastsettelsen og hvordan blir den?

Etter årsskiftet har vi sett at noe av det vi fryktet, og som gjorde at vi gikk til oppsigelse, likevel har begynt å skje: Flere primærleger ute på landet har sagt opp. Det ser ut til å ha oppstått en utmattelse blant disse kollegene, basert på kombinasjon av dårlige lönnsforhold og faglig isolasjon med stor vaktbelastning. Ofte er det snakk om én lege med éndelt vakt. Når legen slutter, kan det med rette kalles en krise for et lite bygdesamfunn. Her kreves faglig revitalisering, reorganisering og – ikke minst – politisk forståelse og vilje! Personlig er jeg – som ellers i livet – optimist. Men det er for tidlig å si at krisen er over i islandsk primærhelsetjeneste.

Nordisk kongress på Ísland til sommeren!

11-14 juni 1997 avholdes den 10. Nordiske kongress i allmennmedisin i Reykjavík. Det forelöpige programmet er utsendt til samtlige primærleger i Norden. Tilbudet er variert, både faglig, kulturelt og sosialt. Kontakt Dr. Sveinn Magnusson, Heilsugaeslan, IS-210 Gardabaer. Fax: + 354 565 60 22

Referanser:

(1) Husom N. Islands allmennleger i konflikt. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116 (Nr 23): 2823.

(2) Getz L. Brev fra Island. Med legekofferten i vesterled. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116 (Nr 26): 3139-41.

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer