Utposten Nr 3 1997

Previous PageSee PageNext Page

Korleis styrkje det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunane?

Del 2

Artikkelen som følger er del 2 av en komprimert utgave av gruppeoppgave fra fjorårets kommunelegekurs. Del 1 ble presentert i UTPOSTEN nr. 2/97. Både del 1 og del 2 kan hver for seg stå på egne ben, men har som felles hovedtema hvordan det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene kan styrkes. Forfatterne er alle leger med lang fartstid fra primærhelsetjenesten:

– Erlend Bergesen, kommunelege I, Fusa kommune

– Lasse Folkvord, kommunelege II, Malvik kommune

– Marit J. Kamøy, allmennpraktiker, Oslo

– Odd Kjøstvedt, kommunelege I, Skånland kommune

– Vegard Vige, kommuneoverlege, Halden kommune

Desentralisert samfunnsmedisin har lange og stolte tradisjonar i Noreg, men faget har dei siste åra slite med svak fagutvikling, liten kontinuitet i MFRL-stillingane og akterutsegla lønnsutvikling (1,2).

Ved kommunelegekurset på Folkehelsa har det hausten 1996 vore sett særleg søkjelys på samfunnsmedisinen sine organisatoriske, økonomiske og faglege vilkår i norske kommunar.

Forf. drøftar i denne artikkelen tiltak vedrørande økonomiske forhold og organisering av fastlegeordning, som kan styrkje samfunnsmedisin på kommunenivå.

I denne artikkelen drøftar forff. ulike tiltak for å styrkje samfunnsmedisin på kommunenivå med vekt på kombilegens rolle og behovet for samfunnsmedisinsk 2. lineteneste.

Kombilegen – eit gode eller nødvendig onde?

Helsedirektoratet ville i si tid innføre ei norm for MFRL si arbeidstid i høve til kommunestorleik, ved å anbefale heiltidsstillingar i kommunar med meir enn 10.000 innbyggjarar (1). Etter Betty Pettersen sin rapport er realiteten i dag:

– 96% av MFRL (Medisinsk faglig Rådgivende lege) i kommunane er kombilegar

– Antal kombilegar er aukande, grunna aukande bydelsinndeling i dei største kommunane, med bydelsoverlegar i kombistillingar.

– Jamvel i dei største kommunane ynskte dei fleste MFRL kombistilling (2).

Det kan tenkjast mange årsaker til at legane ynskjer dette. Det vil ofte opplevast positivt å kunne variere mellom fleire typer arbeidsoppgåver, og legen vil nødig gje frå seg dei positive verdiane som ligg i å arbeide direkte med pasientar. Legen si grunnutdanning legg mest vekt på klinisk praksis, og mange legar kjenner seg mest heime med det. Dette er handlingsretta og aktivt, medan samfunnsmedisinsk arbeid krev utprega samarbeidsholdning i eit fleirfagleg/- sektorielt system, der det ikkje alltid er enkelt å vite kva ein sjølv kan «ta æra for».

Fordelar:

Den som skal gje medisinske råd til kommunen sin administrative og politiske leiing, og (oftast) leie kommunen si helseteneste bør ha eit godt kjennskap til klinisk praksis; kjenne terrenget ved sjølv å arbeide der. Kombistillingane sikrar ein slik kjennskap. Legen har betre høve til ein positiv allianse med befolkninga gjennom arbeidet som allmennpraktikar. Legen får betre oversikt over korleis helsetenestetilbodet i kommunen og i regionen fungerer i praksis, og kan dermed lettare kjenne kor skoen trykkjer.

Legane sin terskel for å søkje seg til/skifte til stilling som MFRL vil vere lågare når dei kan halde fram med allmennpraksis og dermed halde på, og vidareutvikle, den allmennmedisinske kompetanse dei har. Høve til retrett vert og betre, og stillingane vil lettare kunne dekkjast ved mellombels fråvær og vakansar.

Ulemper:

Det sentrale problemet er avgrensning i høve til kurativt arbeid. Kurative tenester er meir etterspurd, og vil oftast opplevast som meir presserande. Ynskje om å vera ein god lege for pasienten kan lett koma i vegen for nok arbeidsro rundt dei samfunnsmedisinske oppgåvene. Det ligg og økonomiske incitament under for ei slik prioritering.

Legen kan, særskildt i større kommunar, få kapasitets- og tidsproblem. Det vil kunne vere til hinder for å halde seg godt nok oppdatert både innan samfunns- og allmennmedisin. Tilsvarande vil det verte vanskeleg å delta i alle nødvendige møter og samarbeidsfora, og dermed finne ut av kva som foregår i kommunen og å delta tidleg nok i plan- og utviklingsprosessar. Dette svekkjer det høve til påverknad som legen har etter Kommunehelselova i desse sakene. Både overfor pasientane og kommunen si verksemd kan kontinuitet og tilgjenge bli for dårleg.

Det er og potensielle habilitetskonfliktar, der legen kan identifisere seg meir med dei øvrige allmennpraktiserande legane enn med kommunen/befolkninga, og dette kan påverke objektiviteten av dei råd som vert gjevne.

«Ekteskapet» mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin er eit særnorsk fenomen med lange tradisjonar. Under visse føresetnader er dette framleis eit system å satse på for framtida, for dei minste kommunane finns det neppe noko alternativ.

Ein tilrår:

– Legen må ha høve til god praktisk avgrensing mellom kurativ og samfunnsmedisinsk arbeid (t.d. ha eit separat kontor for dei to funksjonane).

– Det må tilsetjast nok hjelpepersonell som legen har administrativt ansvar for.

– Eit velfungerande kontaktnett med kolleger i andre kommunar, for å motverke fagleg isolasjon er viktig.

– God kontakt med fylkeshelsetenesta for å kunne medverke til god helsetenesteplanleggjing på begge forvaltningsnivå.

– Økonomisk utjamning mellom ulike typar legearbeid.

– Samsvar mellom legen si arbeidstid i samfunnsmedisin og storleik på befolkninga. Gruppa vil foreslå at for uoppdelte kommunar og kommune-/ bydelar med meir enn 15-20.000 innbyggjarar bør det tilsetjast MFRL i heiltidsstilling.

Samfunnsmedisinsk 2. lineteneste

Fylkeslegen er i dag den som kan seiast å ha 2.lineteneste funksjon i høve til kommunal samfunnsmedisin. Statlege institusjonar som Folkehelsa, Helsetilsynet, Statens institutt for strålehygiene (SIS), Statens helseundersøkelse (SHUS) i Oslo fungerer som ei 3.lineteneste med spisskompetanse innan einskildområder.

Fylkeslegen representerer på den eine sida ein velprøvd etablert institusjon i ein samfunnsmedisinsk akse med kompetanse innan m.a. helseopplysning, jus, barn og helse. På den andre sida er det ofte manglande teknisk hygienisk kompetanse ved mange fylkeslegekontor. Avstanden frå kommunane til eitt sentralt kontor i kvart fylke kan vera lang i dei daglege utfordringane i samfunnsmedisinen. Der er og eit betydeleg press på tilgjengelege ressursar ved fylkeslegekontora. Utfordringar i somatisk og psykiatrisk 2.lineteneste tek mykje tid for fylkelegen.

Mange kommunelegar saknar i dag fylkeslegen i ein sterk rolle som aktiv medspelar og ressursbase i dei daglege samfunnsmedisinske utfordringane. Har dobbeltrolla med tilsyn på den eine sida,og råd og veiledning på den andre, tippa for mykje over i tilsyn? Einskilde rapportar frå den auka tilsynsaktiviteten etter 1994 kan tyde på det.

Ut frå dei signal som er gitt vil fylkeslegen gjerne representere 2.linetenesta til samfunnsmedisinen i kommunane, men vedgår å ha hamna i ei dobbelrolle, noko som praktisk, og i sterkare grad juridisk, er vanskeleg å takle (3).

Kan eit kompromiss mellom fylkesnivået og kommunenivået vera interkommunale/regionale kompetansesenter for samfunnsmedisin? Det kan tenkjast eit landsdekkjande nett med 50-80 slike einingar med eit folkeunderlag på 20-100.000 innbyggjarar. Eit slikt team med samfunnsmedisinsk kompetanse, gjerne med lege i heiltidsstilling, teknisk hygiene og næringsmiddeltilsyn og andre faggrupper, i eit tverrfagleg miljø, ville representere eit nærare og meir slagkraftig alternativ til dagens ordning. Dette ville kunne forsvare lokalsamfunnsmedisinen mot den utarminga vi i dag er vitne til. Slike samfunnsmedisinske einingar med tverrfaglege team av ulike faggrupper vil gje verdifull vedtakstøtte til lokale medisinske rådgjevarar, utan at dei formelle forvaltningsnivå vart endra. Kommunen vert framleis det formelle vedtaksorgan slik kommunelova krev. Dette vil gje betra arbeidsvilkår for den lokale medisinsk fagleg rådgjevande lege som i småkommunar framleis vil vere kombilegen som tidlegare omtala. Dette vil representere eit nært 2.line nivå med tverrfagleg kompetanse, som til dagleg arbeider med problemstillingane innan samfunnsmedisin.

Som ein 3.variant kan ein tenkje seg eit 2.linenivå samlokalisert med lokalsykehuset. Ein førebyggjande/samfunnsmedisinsk avdeling ville knyte samfunnsmedisinen saman med somatisk 2.lineteneste, og kan gje høve til felles ressursutnytting innan fagfeltet.

Ein tilrår:

– Samfunnsmedisinen i kommunane treng ei velfungerande 2.lineteneste.

– Fylkeslegen må ha eit tilpassa lovverk og rammevilkår for å fylle ein slik funksjon.

– Der kan alternativt opprettast regionale/interkommunale einingar med samfunnsmedisinsk kompetanse i eit tverrfagleg team. Dette skal fungere som 2.lineteneste og vedtakstøtte til den kommunale medisinske faglege rådgjevar/ samfunnsmedisinar.

Erlend Bergesen, Fusa

Marit J. Kamøy, Oslo

Odd Kjøstvedt, Skånland

Vegard Vige, Halden

Lasse Folkvord

Vikhamar Legekontor 7560 Vikhamar

Litteraturliste

1. Helsedirektoratets veiledningsserie 4-90. Samfunnsmedisinsk arbeid i kommunehelsetjenesten, en veileder for kommunelege 1

2. Pettersen B. Søkelys på samfunnsmedisinen. En undersøkelse av samfunnsmedisin og samfunnsmedisinere i norske kommuner og bydeler, 1994. Rapport til Sosial-og Helsedepartementet, april 1996. Arbeidsrapport nr.1/1996. Seksjon for helsetjenesteforskning.

3. Personleg meddeling Asblørn Haugsbø, Fylkeslege i Vestfold og Helga Arianson, Ass. Fylkeslege i Hordaland

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 12 mai 1997

John Leer