Utposten Nr 4 1997

Previous PageSee PageNext Page

Udviklingstrender i psykiatrien

Tekst: Povl Munk-Jørgensen

Povl Munk-Jørgensen, f. 1946, Speciallæge i psykiatri, Institutleder for Institut for psykiatrisk grundforskning ved Psykiatrisk Hospital i Århus med ansvar for nationale psykiatriske centralregister. Hovedinteresse er psykiatrisk epidemiologi især Skizofreni epidemiologi, dr.med. indenfor dette emne.

Ved beskrivelse af utviklingstrender - eller for at anvende det danske ord udviklingstendenser frem for det anglificerende norske … trender - kan man fokusere på hvorfra. Da denne artikels forfatter ikke besidder faghistorisk ekspertise vil det være en amatørs personlige subjektive opfattelse af, hva der er sket. Man kan også forsøge at gætte på hvorhen. Her er vi stort set alle ligestillede, for med den forlængst afdøde danske humorist Robert Storm Petersens ord «er det svært at spå, især om fremtiden».

For et par år siden hørte jeg en forelæsning af den amerikanske forfatter Gerald Grop. Han har brugt sit professionelle liv på at udforske USAs psykiatris historie. Hans forenklede konklusion var, at man kan planlægge så meget man lyster, men straks en plan er sat i værk er den forældet, idet virkeligheden påvirker planen med så mange uforudsete og uforudsigelige faktorer, at en plan skal revideres straks, den er sat i værk. Man kan forsøge med større eller mindre politisk rigiditet at gennemføre planen, men jo længere tid der går, jo mere vil et planlagt projekts diskrepans fra virkeligheden springe i øjnene. Hermed være ikke sagt at enhver planlægning er ligegyldig og overflødig. En vis harmonisering vil man altid kunne opnå, summen af et samfunds planer vil jo naturligvis som alle andre faktorer påvirke en udvikling. Gennem planlægning vil der blive sat fokus på de områder, der planlægges, hvilket altid er godt.

Nu til sagen - danske utdviklingstrender i psykiatrien, hvilket er det, jeg har erfaring med: dansk psykiatri, i en forventning om, at der i vidt omfang kan drages paralleller til norsk psykiatri.

Efterkrigstidens psykiatris tre vulgærperioder

Når jeg bruger ordet vulgærperioder, må det ikke opfattes nedladende, eller på anden måde værdiladet. Jeg bruger ordet vulgærperioder med henvisning til dets latinske stamme (vulgus = almindelig eller udbredt).

Den psykofarmakologiske vulgærperiode

Den første vulgærperiode vi så i dansk psykiatri efter 2. Verdenskrig, var den psykofarmakologiske vulgærperiode. Fremkomsten af psykofarmaka var en revolution. Hundredevis af patienter fik et bedre liv, befriet for psykotiske symptomer og en overliggende angst. Mange patienter kunne udskrives. Mange patienters livskvalitet forbedredes, men som alle andre nytilkomne muligheder blev psykofarmakologien anvendt i højere grad (vulgus), end den kunne bære. Når et psykofarmaka kunne anvendes til én lidelse, var det naturligt at prøve den til lignende lidelser. Hvis én dosis ikke havde effekt, var det nærliggende med to doser. Hvis ét præparat ikke havde tilfredsstillende effekt, var det naturligt at forsøge sig med to præparater etc. Altså en overdreven brug af psykofarmaka udover hvad en mere snæver indikation tillod.

Vi ved alle, hvad dette medførte af bivirkninger, miskreditert medikamentel behandling, modvilje blandt patienter og pårørende, uvilje mod den biologiske linie, antipsykiatri. Den psykofarmakologiske vulgærperiode skyldtes ikke, at psykiaterne var enten onde eller dumme, men at man manglede erfaring, og at man med et grundlæggende ønske om at bedre patienternes tilstand overvurderede de muligheder, man havde fået med psykofarmakas fremkomst.

Denne fase er forlængst forbi. Bedre præparater er kommet på markedet, psykiatere har lært at anvende psykofarmaka som redskab og ikke som behandling per se. Denne psykofarmakologiens vulgærperiode afløp så småt i løbet af 1980’erne.

Den psykoterapeutiske vulgærperiode

Næste vulgærperiode i dansk psykiatri blussede op i slutningen af 70’erne og rasede gennem 1980’erne, den psykoterapeutiske vulgærperiode. Det ville for Danmarks vedkommende have været mere nærliggende at skrive den psykodynamiske vulgærperiode.

Den psykodynamiske retning monopoliserede i vidt omfang psykoterapien i dansk psykiatri. Den psykodynamiske psykoterapi vandt hastigt frem i slutningen af syttitallet og i begyndelsen af 1980’erne. Dels var dette psykologiske islæt i dansk psykiatri stærkt savnet, det havde stort set været ikke-eksisterende indtil da, men levede i isolerede afdelinger 2-3 steder i Danmark. Nu blev om ikke metoderne så holdningen hvermands eje. Megen vulgærfreudianisme blev praktiseret i disse år. Som ethvert andet værktøj i en ukyndigs hænder blev også den psykodynamiske metode bragt i miskredit i betydeligt omfang. En sag i en dårlig tømrers hænder, undervisning af børn af en dårlig uddannet lærer, en kniv i en ukyndig kirurgs hænder og psykoterapi i en middelmådigt uddannet terapeuts besiddelse gør mere skade end gavn. Der skete endvidere det, at psykoterapien blev brugt som våben i en yngre generation af psykiatere og parapsykiatrisk personales opgør med tidligere tiders biologiske psykiatri og tidligere tiders asylpsykiatri, eller udtrykt i fagets terminologi: en daggert i en fadermorders hænder. De negative virkninger af den psykodynamiske vulgærperiode skyldtes ikke, at psykiatere og psykologer var hverken onde eller dumme, men ...

Det er gået med den psykodynamiske metode, som det er gået med psykofarmakologien. Efterhånden som dansk psykiatri er nået op på et højere uddannelsesniveau hvad angår den psykodynamiske metode, er metoden blevet et nødvendigt og uundværligt redskab i den psykiatriske dagligdag, og efter at den psykodynamiske retnings monopol er blevet brudt de allerseneste år, har vi i Danmark også fået mulighed for at tilegne os eksempelvis den kognitive metode.

Social- og distriktspsykiatrisk periode

Tredie og sidste vulgærperiode har vel netop i disse år nået sin top og er så småt på vej til at forlade ideologiens stadium for at professionaliseres. Da man efter psykofarmakologiens fremkomst var begyndt at udskrive et meget stort antal af de psykiatriske patienter, opdagede man, at man på ingen måde havde fundet de vises sten.

En lang række psykiatriske patienter, hovedsageligt de der led af skizofreni og skizofrenilignende tilstande, sad nu, ganske vist med en begrænset sekundær symptomatologi, men fortsat med alle defektsymptomerne intakt, isolerede i det almennyttige boligbyggeri som socialreformen i 1976 havde åbnet mulighed for at tilbyde de psykiatriske patienter gennem sociale pensioner og generel socialbistand på linie med andre borgere. Man indså i disse år, i midten af 70’erne, nødvendigheden af en social psykiatri. Allerede i 50’erne blev der fra ministeriel side givet udtryk for nødvendigheden af en socialpsykiatri, af en distriktspsykiatri, af en behandling af psykiatriske patienter i deres eget miljø.

Der skete imidlertid stort set ingenting før i årene omkring 1988 og 89. Derefter gik det stærkt. Socialpsykiatrien blev genstand for ideologi, organisation, administration, politicering og meget andet, der i sin kerne intet havde at gøre med psykiatri. Man forvekslede i vid udstrækning psykiske sygdommes sociale komplikationer med de egentlige sygdommer. Psykiatriens målgrupper indsnævredes gradvis. Først til psykotiske patienter, senere til psykotiske patienter med sociale komplikationer. Man gik så vidt som til i 4 (af 16) danske amter (fylker) at overføre ansvaret for psykiatrien fra helsetjenesten til socialtjenesten. Senere har man i èt af disse amter ført psykiatrien tilbage til sundhedsvæsenet.

Efterhånden som den menige medarbejder i amters og kommuners socialforvaltninger har lært psykiske syge at kende, er man også begyndt at opbygge en ekspertise på området, og socialpsykiatrien er nu så småt ved at forlade sin vulgærperiode, og man har indset, at psykisk syge ikke kan helbredes alene med social omsorg og intervention, men at den sociale psykiatri må indgå i det psykiatriske behandlingsspektrum, ligesom man har måttet indse med psykofarmakologien og psykoterapien.

Decentralisering

Hvor socialpsykiatrien har været målet har decentraliseringen været midlet. Mange resurser har i decentraliseringens første år været brugt på at koordinere forskellige faggruppers, forvaltningers og organisationers interesser og aktiviteter vedrørende psykiatrisk behandling. Det har spøgefuldt, men med et gran af sandhed været sagt i fagkredse, at psykiatri havde ændret sig fra at være et medicinsk speciale til nu at være et sub-speciale under politologi og samfundsfag. Som enhver omvæltning, der ændrer meget til det gode og noget til det værre, således også psykiatrien! Ingen tvivl om, at decentraliseringen og fokuseringen på socialpsykiatri har bedret vilkår og livskvalitet for en lang række psykisk lidende. Disse positive effekter er desværre dårligt dokumenteret i Danmark. Derimod har vi parallelt med udviklingen kunnet se nogle negative udviklinger. Dette skyldes naturligvis ikke, at polikere og organisatorer er hverken onde eller dumme, men…

Faretegn

Den standardiserede selvmordsrate blandt nydiagnosticerede psykotiske patienter er fordoblet i Danmark gennem 20 år. Dette har fundet sted i en periode, hvor selvmordsraten blandt den danske befolkning i almindelighed er faldet markant. Stigningen har vakt nogen furore, men resultatet af informationen - på linie med mange andre oplysninger - har været med til at sætte fokus på de psykisk syges situation og har givetvis været med til at accellerere indsatsen overfor psykiatriske patienters sociale situation. Man må erindre sig, at i samme periode er antall sengepladser i dansk psykiatri faldet med 60%. Desværre var reduktionen i sengepladser ikke forudgået af en opbygning af sociale faciliteter, så som beskyttede boliger, socialpsykiatriske institutioner m.m. Først i de allerseneste år er opbygningen af et socialt system for psykiatriske patienter accellerert.

Antallet af retspsykiatriske patienter, altså psykisk syge patienter, der begår kriminalitet, og under disse præmisser kommer under Kriminalforsorgens tilsyn er steget eksponentielt i de sidste 20 år med en faktor på 6,8% årligt. Også denne udvikling er skræmmende, men set i bagklogskabens klare lys, ikke uventet. Man reducerer ikke ustraffet antallet af skizofrenisengedage i hospitaler fra ca. 900.000 til ca. 500.000 uden at se en effekt. Især ikke når der ikke parallelt med denne hospitalsnedbygning sker en tilsvarende opbygning af sociale faciliteter. Det er da også i denne periode, at vi i Danmark har set fremkomsten af til tider meget aggressive pårørende bevægelser.

Antallet af psykisk lidende i herberger og forsorgshjem for hjemløse er i perioden steget kraftigt, også som en indikator for, at det sociale system ikke har formået at opfange de udskrevne psykiatriske patienter. Det er også udtryk for, at det samlede system: helsetjenesten og socialtjenesten på henholdsvis lands, fylkes og kommuneniveau, ikke har formået at koordinere indsatsen, således at den lægelige og den sociale behandling har kunnet supplere hinanden tilstrækkeligt.

I parentes skal bemærkes, at disse negative effekter er meget klart dokumentert i Danmark. Det er min påstand, at denne negative udvikling har fundet sted i hele den vestlige verden, hvor man har fulgt en decentraliceringsmodel. Danmark er blot det eneste land, hvor man systematisk har kunnet påvise den. Dette har vi kunnet gennemføre på grund af vore personidentificerbare sygdoms- og befolkningsregistre. Min påstand er, at den negative udvikling har fundet sted også i Norge, men i Norge har man behageligvis ikke været i stand til at påvise en sådan negativ udvikling (da man jo i Norge - lidt provokerende sagt fra min side - har så høj en moral, at man ikke personidentificerbart registrerer sin behandlingsaktivitet).

Fremtidsperspektiver

Enhver reaktion har en modreaktion. I Danmark har den til tider meget dominerende sociale tilgangsvinkel til psykiatrien efter min opfattelse været medvirkende faktor til, at vi nu ser en biologisk modreaktion. Vi ser i øjeblikket i dansk psykiatri en meget stor interesse for biologisk psykiatri, for neurofysiologi, neuroanatomi, psykofarmakologi, ligesom vi ser en neokraepelinsk bølge med en meget stor interesse for psykopatologi, diagnostik, klassifikation og epidemiologi. Blandt de yngre generationer af psykiatere møder vi et krav om konkreatisme, et krav om igen hovedsageligt at fungere som læger i en specifik patientbehandling, i mindre grad som organisatorer, koordinatorer, mødedeltagere, fagpolitikere, holdningsbearbejdere...

Man møder et krav om tilbagevenden til den lægevidenskab, vi har været på vej væk fra.

Måske vil psykiatrien blive straffet med rekrutteringvanskeligheder for sin utroskab over for den basale lægevidenskab. I Danmark indførte man i 1980’ernes begyndelse adgangsbegrænsning til universiteterne, herunder også til lægevitenskabeligt fakultet. Effekten viser sig nu i en tiltagende lægemangel, der dessværre i første omgang er ved at blive tydelig i psykiatrien, og med en holdningsændring mod basal biologisk lægevidenskab viser problemet sig først i den decentrale sociale psykiatri. Konsekvensen kan blive, at decentraliseringen om ikke fallerer, så dog falder tilbage på grund af mangel af psykiatrisk ekspertise. Dette vil måske kunne afhjælpes ved at socialmedarbejderne efterhånden opnår så stor ekspertise, at en væsentlig del af det socialpsykiatriske arbejde kan udføres af socialmedarbejdere under psykiaterens konsulentfunktion og måske også ledelse.

Et andet store faremoment, som viser sig i fremtidens psykiatri som følge af decentralisering er ekspertisetab. Hvor alle andre områder inden for lægevidenskaben og i samfundet ivrigt går i retning af en specialisering og centralisering, har psykiatrien gået den modsatte vej. Psykiateren uddannes som allround-psykiater, og decentralisering betyder, at psykiateren vil få vanskeligt ved at opdatere sin viden og vanskeligt ved at bevare et tilstrækkeligt højt erfaringsgrundlag hvad angår de sjældnere tilstande.

Man ser derfor i Danmark i disse år en gradvis specialisering af funktioner, eksempelvis centraliserede klinikker for spiseforstyrrelser, lithium-klinikker, retspsykiatriske klinikker, geronto-psykiatriske behandlingscentre, børnepsykiatriske afdelinger, ungdomspsykiatriske afdelinger etc. Denne tendens vil givetvis brede sig og i nogle år endnu vil det sandsynligvis være muligt at få denne funktionsspecialiering til at finde sted inden for en overordnet decentral model. Men på et tidspunkt vil det efter min opfattelse blive nødvendigt mere klart at sondre imellem, hvad skal centraliseres og hvad skal specialiseres, således at man i højere grad følger et fagligt både og i stedet for et politisk ideologisk enten eller.

Man må ønske at vi har lært så meget af tidligere tiders fejltagelser, at vi nu ikke bevæger os ind i en fjerde (højteknologisk, neuro-fysiologisk, neuro-anatomisk??) vulgærperiode, men forstår at anvende den differentierede og integrerede psykiatri, hvor biologiske, psykologiske og sociologiske behandlingsmetoder balanceres individuelt og tilpasses den enkelte patient.

Povl Munk-Jørgensen

Psykiatrisk Hospital i Århus

Afdeling for psykiatrisk demografi

Skovagervej 2, 8240 Risskov

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 25. juni 1997

John Leer