Utposten nr 4 1997

Previous PageSee PageNext Page

Et sykehusvesen i forandring

St.meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet.

Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.

Tekst: Petter Øgar

Petter Øgar er cand.med. fra 1978. Ass.lege med.avd. Kongsberg sykehus 1980-83. Kommunelege I og helsesjef i Hornindal 1983-95. Fra 95 fylkeslege i Sogn og Fjordane. Spesialist og veileder i allmenn- og samfunnsmedisin. Medlem NSAMs diabetesgruppe og Utpostenredaksjonen.

 

Helseminister Gudmund Hernes har i løpet av en måned presentert pillarene i sitt framtidige norske helsehus gjennom en trilogi av stortingsmeldinger om henholdsvis fastlegeordningen i kommunene, sykehus og spesialisthelsetjeneste og helsetjenester ved psykiske lidelser. Fastlegemeldingen ble, som rett og rimelig er, grundig presentert og drøftet i siste nummer av Utposten. Her skal sykehusmeldingen kort omtales, og primærlegene bør ikke overlate drøftingen av denne til sykehuskollegane. Til det er den altfor viktig og vil kunne berøre mange primærlegers hverdag i betydelig grad.

Problemene i dag

Meldingen starter med å stille diagnosen på dagens sykehusvesen. Hva er problemene? Fra pasientenes ståsted er det for lang ventetid, ikke god nok kvalitet, for liten valgfrihet og for store forskjeller. For helsepersonellet er problemene at de føler at de har for mye å gjøre, de får ikke gjøre det de kan best, og det er for få av dem. For myndighetene er problemene at de får for lite helsetjenester for bevilgningene. Det er for mye tautrekking mellom forvaltningsnivåer. Sykehusstrukturen er foreldet og ikke tilpasset dagens bosettingsmønster, kommunikasjonsforhold, behandlingsformer og sykdomspanorama. Fylkeskommunene er for små enheter til å drive rasjonell planlegging. Det er rekrutteringsproblemer, og universitetsfunksjonene ivaretas ikke godt nok.

Eierskapet har vært sterkt fokusert i forkant av meldingen, men ifølge helseministeren er ikke problemene i sykehusene knyttet til hvem som eier dem: «Dårlig intern organisering, ressurstappende arbeidsdeling mellom sykehus og knapphet på personell løses ikke gjennom statlig byråkrati. Staten bør ikke overta eierskap, men benytte ubrukte muligheter til aktiv styring gjennom lovverk og økonomiske virkemidler.» Fylkene bør derfor fortsatt eie sykehusene.

Moden frukt servert med potente virkemidler

Departementet ønsker et sykehusvesen basert på helseregionen som naturlig planleggingsenhet. Effektiv drift krever økt funksjonsdeling og redusert antall sykehus med full akuttberedskap. Det hevdes at det fortsatt er behov for alle nåværende sykehus, men mange småsykehus må gi fra seg akuttfunksjoner og ta på seg ulike spesialfunksjoner; elektiv kirurgi, ulike former for dagbehandling og spesialistpoliklinikker, oppgaver innenfor rehabilitering, geriatri og psykiatri. Det forutsettes økt samhandling med primærhelsetjenesten, som får økte oppgaver i forhold til akuttmedisin, etablering av evt. sykestuefunksjoner og fødestuer. Endelig er det viktig at universitetsfunksjonene styrkes.

Dette er ikke nye toner, men musikk som har vært spilt både i St.melding 50 (1993-94) Samarbeid og styring; Helsemeldinga til Werner Christie og i flere tidligere og senere offentlige faglige utredninger (1-4). Det nye er at departementets ønsker nå følges av et sett med potente og troverdige virkemidler som er i stand til å realisere endringene. Virkemidlene er dels at staten sikrer seg bedre kontroll med helsetjenesteplanleggingen, dels av økonomisk art og dels ved at det i forskrifts form skal defineres faglige standarder som vil umuliggjøre en fortsettelse av dagens sykehusstruktur.

Det regionale helseutvalgs rolle styrkes vesentlig. Utvalget består av like mange politikere fra hver av fylkene i helseregionen. Den viktigste endringen er at det blir slutt på fylkeskommunale helseplaner. All helseplanlegging i regionen, inkludert funksjonsdeling mellom sykehusene, skal vedtas av det regionale helseutvalg med alminnelig flertall og med bindende virkning for fylkeskommunene i regionen. Departementet har anledning til å overprøve planleggingsvedtak. Det regionale helseutvalg og dets sekretariat skal videre administrere fritt sykehusvalg og ha oversikt over ventetidssituasjonen. Det skal ha ansvaret for spesialistutdanningen i regionen og stå for fordelingen av legespesialister innenfor nasjonalt fastsatte kvoter. Videre er det tiltenkt ansvar for samordning av ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten i regionen, utvikling av samarbeidsmodeller mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og informasjonsteknologi og telemedisin.

De økonomiske virkemidler omfatter en økning av den innsatsstyrte finansiering fra 30% fra 01.07.97 til 40% fra 01.01.98. Det vil skje en ytterligere opptrapping av øremerkede tilskudd til psykiatrien. Midlene til universitetsoppgaver skal økes og budsjettteknisk synliggjøres. Brudd på ventettidsgarantien kan medføre bøtlegging.

Det sterkeste virkemiddel er likevel kanskje de faglige krav som varsles. Faglige krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden og fødetjenesten skal forskriftfestes. Departementet slutter seg til Helsetilsynets anbefalinger om fødetjenesten (5). Her heter det bla. at fødeavdelinger med mindre enn 400-500 fødsler i året skal nedgraderes til fødestuer med jordmorvakt. Ved behov for øyeblikkelig legehjelp vil den, så langt jeg kan forstå, måtte komme fra den kommunale legetjenesten. Endelig skal ortopedi bli egen hovedspesialitet slik at full kirurgisk vaktberedskap forutsetter to vaktskikt; et ortopedisk og et bløtvevskirurgisk.

Hva vil dette medføre?

Det er all grunn til å tro at noe nå vil skje. Bortsett fra spørsmålet om eierskap er det bred enighet om hovedelementene i meldingen i de toneangivende fagmiljøer. Begrunnelsen for økt funksjonsdeling er i prinsippet enkel og vanskelig å finne tunge motargumenter mot. God kvalitet forutsetter tilstrekkelig trening; øvelse gjør mester-prinsippet. Skal dette realiseres kan ikke alle gjøre alt. Med spesialiseringen av medisinen trenger en stadig flere typer fagfolk for å kunne gi et faglig forsvarlig tilbud. Jo flere fagfolk, desto større krav til pasientunderlag for effektiv drift.

Til tross for disse greie resonnementer er et ikke uventet distriktsopprør med basis rundt småsykehusene under oppseiling. Noe av grunnlaget for disse opprørene bygger på manglende kunnskaper eller realitetsvurdering, men det er grunn til å problematisere noen sider ved meldingens framtidsbilde.

Problematisk kvalitetsvurdering

Kvalitet i helsetjenesten er et vanskelig og kontroversielt begrep som blir definert ulikt avhengig av hvilket ståstad en har. Faglige krav og andre kvalitetskrav har ofte blitt fastsatt på et for unyansert, snevert og vitenskapeleg for svakt grunnlag der spesialiserte fagmiljøer har vært for dominerende. Hensynet til helhetlige løsninger som ivaretar behovet for nærhet, samhandlingen med primærhelsetjenesten og økonomiske vurderinger blir ofte ikke ivaretatt i tilstrekkelig grad. Flere av kvalitetskravene synes også å mangle god faglig dokumentasjon. Av den grunn blir det ofte umulig å vurdere grensenytten av skjerpede faglige krav og følgelig også umulig å gjøre en holdbar kostnad-nyttevurdering. Dette er en urovekkende situasjon.

Man har heller ikke tatt høyde for forskjellene mellom kirurgiske/ferdighetspregede og indremedisinske fag med hensyn til hva som påvirker kvaliteten. Det fører etter mitt syn til paradokset at norsk helsevesen både er for lite og for mye spesialisert. For lite spesialisert i forhold til kirurgiske fag, for mye i forhold til indremedisinske. Helseministeren har vært flink til å peke på paradoksene i helsevesenet, men dette har vært lite nevnt. Kirurgiske premisser med øvelse gjør mester-prinsippet, som tilsier sentralisering og spesialisering, har blitt for dominerende. For store pasientgrupper som gamle og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer, er evne til helhetsvurderinger, samhandling med primærhelsetjenesten og rimelig nærhet til hjemmemiljøet også viktig for kvaliteten på tjenestene.

Alternative småsykehusmodeller med troverdighetsproblemer

En annen årsak til motstanden mot funksjonsdeling er at det kan stilles tunge, kritiske spørsmål ved troverdigheten til de alternative driftsmodellene som er framlagt for småsykehusene. Elektive oppgaver eller nisjedrift krever stabil rekruttering og kompetanseoppbygging over tid. På hvilket grunnlag tror en dette er realistisk innenfor medisinske lavstatusfag ved utkantsykehus i dagens markedssituasjon for helsepersonell? Hvordan skal den interne beredskapen ved disse sykehusene organiseres? I meldingen er det sagt at denne beredskapen skal ivaretas av sykehusets egne leger. Hvordan skal psykiatere, geriatere og fysikalsk-medisinere – om de finnes – kunne lage et felles vaktskikt? Tror en på en medisinsk kulturrevolusjon?

Vesentlige uavklarte problemstillinger

Videre mangler det helt avgjørende konsekvensutredninger med hensyn til hvilke følger den skisserte framtidige sykehusstrukturen får for primærhelstjenesten – både med hensyn til ressurser og kompetanse. Her møter vi et annet paradoks det nesten ikke blir snakket om. Mens spesialisthelsetjenesten stadig innsnevrer arbeidsområdet til den enkelte spesialist, forventes det at primærlegene skal mestre stadig flere og mer kompliserte oppgaver. Allerede i dag er kanskje primærlegearbeidet den mest krevende arbeidsplassen i helsetjenesten. Hvordan skal det bli i framtida?

Den forsømte og glemte(?) funksjonsdelingen

Den viktigste grenseflaten når det gjelder funksjonsdelinger i helsevesenet går mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette har stortingsmeldingen ikke fått med seg eller tatt konsekvensen av. Splittingen av ansvar og oppgaver på ulike forvaltningsnivåer fører både til uheldige spillsituasjoner som tar mye tid, krefter og ressurser, og manglende evne til å se og ivareta helheten i helsetjenestetilbudet. De gode, sammenhengende behandlingskjedene blir ofte vanskelige å realisere. Pasientene er alltid den tapende part. Økende avstand og økende institusjonsstørrelse har en negativ effekt i dette perspektivet. Hva institusjonsstørrelse har å si er omtalt i et lite sitert vers i en ellers ofte sitert helsepolitisk bibel, nemlig Kvinnslandsutvalgets utredning om sammenhengen mellom kvalitet og pasientvolum (6).

Et interessant funn er at når man i multivariate analyser kontrollerer for pasientrelaterte faktorer og spesifikt pasientvolum ved sykehuset, kan sykehusstørrelse per se (målt ved sengetall) slå ut som en negativ faktor for behandlingskvalitet. Dette kan bety at selv om økende sykehusstørrelse bærer med seg positive elementer fra et kvalitetssynspunkt (f.eks. stort pasientvolum og høy teknologisk standard), kan størrelsen også medføre presumptivt negative elementer relatert til f.eks. indre organisasjon, mangel på samarbeid og kommunikasjon avdelinger imellom, «pulverisering» av ansvarsforholdene omkring den enkelte pasient, etc.

Akuttberedskap

Akuttberedskap er eit nøkkelord. Den faglige utviklingen med tilhørende spesialisering og krav til stadig nye spesialister gjør det umulig å ha fullverdig akuttberedskap ved alle sykehus. Spørsmålet blir hvilken akuttmedisinsk beredskap som skal være igjen, og hvem som skal sørge for den. Med innføring av ortopedi som egen hovedspesialitet sidestilt med generell kirurgi, kan jeg ikke se at det verken er mulig eller økonomisk og faglig forsvarlig å opprettholde fullverdig akuttberedskap i kirurgi ved småsykehusene.

Derimot tror jeg en bør vurdere grundig om det ikke er rett å holde på indremedisinsk akuttberedskap dersom en reelt ønsker å opprettholde disse sykehusene i distriktene. Uten en akuttavdeling innenfor et tungt medisinsk fagområde er jeg redd spesialsykehusmodellen blir et tomt luftslott i distrikts-Norge slik helsepersonellsituasjonen er i dag. Når det gjelder kvalitetskravene til akuttberedskap i indremedisin, er disse i dag i ferd med å bli skjerpet ved at det ligger inne forslag om døgnkontinuerlig beredskap av røntgenlege. Kravet om røntgenlege i vakt er i sterk grad knyttet til behovet om å kunne tyde CT-bilder av hjerneslagpasienter som øyeblikkeleg hjelp. Dette behovet bør kunne løses ved hjelp av telemedisin og røntgenlege til stede på annet sykehus.

Rundt en medisinsk avdeling burde det være mulig å få til ulike former for elektiv kirurgisk virksomhet, ulike polikliniske tilbud og dagbehandling, samt sengeposter eller avdelinger for ulike pasientgrupper feks. innenfor geriatri, rehabilitering og psykiatri, slik meldingen legger opp til.

Sykestuer legebemannet fra kommunehelsetjenesten er også foreslått som et element i framtidas småsykehus. Sykestuemodellen har mye positivt i seg, og blir allerede i dag praktisert i noen grad ved at mange sykehjem har senger for korttidsopphold. Sykestuer i større skala burde ikke by på kompetansemessige problemer for allmennlegene, men legedekningen må i tilfelle dimensjoneres til dette formålet. En må imidlertid også stille spørsmålet om avstandene rundt omkring i kongeriket er så store at sykestuer i større skala er en formålstjenlig løsning. Jeg tror ikke det er tilfelle mange steder.

Fødetjenesten

Fødetjenesten er om mulig en ennå heitere potet enn spørsmålet om akuttberedskap. Hvor er det best å føde? Det kommer an på hvem du spør. Spør du en som har vært gjennom en planlagt hjemmefødsel eller en normal fødsel på en nær, intim fødeavdeling ved lokalsykehuset får du et svar. Spør du en som har vært gjennom en komplisert fødsel der utfallet er forverret pga. mangel på faglig spisskompetanse, blir svaret et helt annet. Problemet er at det ikke helt går an å skille ut risikoene på forhånd. Den perinatale dødeligheten er nå ca. 7 0/00 og blant de laveste i verden. Det er lite trolig at denne kan reduseres vesentlig mer. Sammenhengen mellom sentralisering og bedre resultat er ikke overbevisende. Det er også et tankekors at Nederland, der 30 % av fødslene er hjemmefødsler, har like lav perinatal dødelighet som oss.

Den lanserte fødestuemodellen for steder med under 400-500 fødsler i året, bygger på jordmødre i vakt. De gangene det oppstår uventede komplikasjoner, må den kommunale legevakten trå til. Kirurgene har definert seg som ikke kompetente til å bistå ved fødsler. Hvor rimelig er det da å legge dette ansvaret på primærlegene? De har i dag gjennomgående minimal kunnskap og erfaring i håndtering av fødsler og langt mindre når det gjelder kompliserte fødsler. Jeg tror det vil bli opplevd som et utålelig press for mange av disse legene å stå ansvarlig for akutte fødselskomplikasjoner. Den sterkt økende tendens til klager, mediafokusering og juridifisering av helsetjenesten, ikke minst innenfor fødselshjelpen, gjør ikke dette lettere. På grunnlag av disse forhold stiller jeg spørsmålstegn ved realismen til fødestuemodellen i de deler av landet der dette ikke allerede er en innarbeidet tradisjon.

Ambulansetjenesten

Endringer i akuttberedskap og fødetjeneste må få følger for ambulansetjensten. Det vil være snakk om både en kapasitetsmessig og kompetansemessig opprusting. Behovet for følge av lege eller jordmor i bilambulanse er en viktig problemstilling som direkte angår ressursene i kommunehelsetjenesten. I dag er ikke disse spørsmålene utredet, men departementet har satt ned et utvalg som skal se på hele luftambulansetjenesten og vil snart sette ned et annet utvalg som skal se på den øvrige ambulansetjenesten og den akuttmedisinske kjeden.

Hva med turnuskandidatene?

Sykehusene, og særlig småsykehusene, er helt avhengig av turnuskandidater for å få til levelige vaktordninger og arbeidsvilkår for de fast ansatte legene. Turnuskandidatene har også vært viktige i rekrutteringssammenheng, både i forhold til sykehusene og kommunene i nedslagsfeltet. Lakseeffekten kalles dette. I tråd med denne terminologien kan en kanskje si at nå som villaksen snart er borte, blir det ennå viktigere med lokale oppdrettsanlegg. Ved å gå inn på den funksjonsdelingen staten tilrår, vil det faglige grunnlaget etter dagens regelverk for å ha turnuskandidater, ikke lenger være oppfylt. Dette skjer samtidig med at utdanningskapasiteten økes kraftig og tallet på turnuskandidater vil øke tilsvarende. Denne problemstillingen er heller ikke drøftet i meldingen, men roper på en snarlig løsning.

Petter Øgar

Postboks 411

5801 Sogndal

Referanser:

1. Småsykehus – fremtidige oppgaver og funksjoner. Helsedirektoratets utredningsserie 3-91.

2. NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene? (Hellandsvikutvalgets innstilling).

3. Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi del 1 og 2. Statens helsetilsyns utredningsserie 9-94 og 1-96. (Haffnerutvalget).

4. Kvinnsland S, Enger E, Evensen SA, Førde OH, Kufaas T, Roland P et al. Innstilling om forholdet mellom pasientvolum og pasientkvalitet. Oslo: Helsedirektoratet, 1993.

5. Faglige krav til fødeinstitusjoner. Statens helsetilsyns utredningsserie 1-97.

6. Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. Helsedirektoratets utredningsserie 4-93. (Kvinnslandsutvalgets innstilling).

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 25. juni 1997

John Leer