Utposten nr 4 1997

Previous PageSee PageNext Page

Hvilke faktorer påvirker samhandlingen mellom første- og andrelinjetjenesten?

Tekst og foto: Petter Øgar

Basert på et innlegg under Legeforeningens dagskonferanse i Oslo 4. februar 1997: Samarbeid mellom første og andrelinjetjenesten. Et sykehusvesen på allmennmedisinens premisser?

Det er en utbredt og klippefast tro på at det er store både kvalitetsmessige og ressursmessige gevinster å hente ved bedre samarbeid og samhandling mellom første og andrelinjen i helsevesenet. Jeg deler denne troen, men skulle nok ønske meg at kompetente miljøer i helsetjenesteforskning gikk sterkere inn og kartla de faktiske forhold. I det følgende vil jeg trekke fram og drøfte de faktorene jeg tror er viktigst for samhandlingen.

Funksjonskrav

En rekke mer overordnede mål og funksjonskrav kan og bør stilles til samhandlingen i helsevesenet. De fleste av disse gjelder også for andre sider ved helsetjenesten, mens noen er mer spesifikt knyttet til samhandlingen.

– Realisering av LEON-prinsippet. Det vil i stor grad være et spørsmål om ansvars- og oppgavefordeling.

– Sikring av god faglig standard.

– En tjeneste som setter pasienten i sentrum og ivaretar pasientens rettigheter på en tilfredsstillende måte. Sentrale elementer er medbestemmelse, forståelig informasjon, integritet og helhetlig tilnærming.

– Kostnadseffektiv drift.

– Bilateral læring og evaluering som ledd i kontinuerlig kvalitetsforbedring.

– God og lik tilgjengelighet i samsvar med nasjonale helsepolitiske målsettinger.

Faktorer som påvirker samarbeidet

Det faktiske samarbeid er et produkt av en lang rekke faktorer og forhold. Flere av disse henger sammen eller griper inn i hverandre. Kommunikasjon er et gjennomgående og sentralt element i alt samarbeid og samhandling. Faktorer som påvirker kommunikasjonen, påvirker derfor også samarbeidet.

Kjennskap til og respekt for samarbeidspartneren

Kjennskap til og respekt for samarbeidspartneren er en grunnleggende forutsetning for god samhandling. Kjennskapen gjelder både forhold knyttet til personlige egenskaper, faglig kompetanse og hverandres arbeidsmessige virkelighet.

Stor grad av felles virkelighetsoppfatning

Etablering av et minimum av felles forståelse og virkelighetsoppfatning er en annen viktig forutsetning for å komme noen vei i samarbeidet. Virkeligheten har flere viktige elementer:

– Hva er en rimelig ansvars- og oppgavefordeling?

– Hvilke kjøreregler skal gjelde i samhandlingen?

– Hva er god og riktig behandling av den aktuelle pasienten?

Utarbeiding av faglige prosedyrebøker og konsensuser er viktige virkemidler for å finne omforente svar på disse spørsmålene. Skal disse få lokal aksept, må de berørte parter i rimelig grad være med på utarbeidelsen. Legeforeningens fylkesvise prosedyrepermer har tatt denne problemstillingen på alvor.

Samme språk eller tilstrekkelig ferdighet i den annens språk

Dette handler ikke om det økende innslag av utenlandsk arbeidskraft i norsk helsevesen, men om økende virkelighetsforskjeller innenfor den medisinske verden. Språk og virkelighetsoppfatning er knyttet sammen. Begge kan også ses på som kulturelementer. Blir virkelighetsoppfatningen og kulturene for forskjellige, er det vanskelig å finne et meningsbærende felles språk. Da blir samarbeid vanskelig. Den sterkt økende spesialisering med utvikling av egne fagspråk og forståelsesmåter skaper i denne sammenheng problemer som ikke bør undervurderes.

Arenaer for kommunikasjon og samhandling

Kommunikasjon og etablering av samarbeid forutsetter arenaer der dette kan skje. Vi har flere slike:

– En rekke møter, råd og utvalg av ulik type og formaliseringsgrad.

– Informasjonsteknologiske kontakter som telefon, elektroniske meldinger og telemedisin. Potensialet her er stort, og det er stadig sjeldnere teknologien som er den begrensende faktor. Intern organisering, arbeidsform og gamle «analoge» kulturer og holdninger er langt større og vanskeligere flaskehalser å utvide. I tillegg er det selvfølgelig legitime personvernhensyn som skal ivaretas.

– Hospiteringsordninger. Det er et påtrengende behov for vertikal og sentrifugal hospitering i norsk helsevesen. Det er ikke bare statsråder som har behov for oppdaterings- og læringsøkter. Det er altfor mange i sentrale faglige, administrative og dels politiske fora som har for dårlig kjennskap til det utøvende helsevesens virkelighet.

– En spennende nyskaping er en ordning med såkalte praksiskonsulenter. Allmennpraktikere med betydelig tiltro i egne rekker ansettes noen timer pr. måned av fylkeskommunen for å arbeide på ulike sykehusavdelinger. Her fungerer de som kulturarbeidere, bilaterale meningsbærere og katalysatorer for forståelsen og kommunikasjonen mellom nivåene. Ordningen er «oppfunnet» i Danmark med betydelig suksess og skyter nå knopper i Sverige og her i landet.

Maktrelasjoner

Samarbeid og samhandling handler også om maktrelasjoner. Ikke minst trer dette tydelig fram når omstillinger eller endringer skal gjennomføres. De skjer ikke uten videre, og utviklingen vil generelt være sterkt avhengig av reelle maktforhold og hvem som er reelle premissleverandører. Avklarte, fornuftige og aksepterte maktrelasjoner er viktig for utvikling av godt samarbeid.

I St.meld. nr. 9 (1974-75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen heter det at: Distriktshelsetjenesten skal omfatte helsevesenets basistjenester og være det fundament som de andre deler av helsetjenesten springer ut fra og støtter seg til. Tidligere helseminister Werner Christie sa det slik (1):

Primærhelsetjenesten har det grunnleggende ansvar for helheten og kontinuiteten i den behandlingen pasienten får. Det er primærlegene som har de beste forutsetningene til å vurdere kvaliteten på sykehusenes tjenester. Primærhelsetjenesten bør derfor stille samordnede krav til 2.linjetjenesten og delta mer aktivt og pågående i debatten om denne tjenestens funksjon og utforming.

Det kan diskuteres om primærlegene har de beste forutsetninger for å vurdere kvaliteten på sykehusenes tjenester, men de er i alle fall i høyeste grad meningsberettiget. Og de har trolig de beste forutsetninger til å vurdere tilbudets sammensetning og dimensjonering i forhold til befolkningens behov. Dette er det ikke på langt nær tatt tilstrekkelig hensyn til. Fortsatt er andrelinjetjenesten altfor dominerende som premissleverandør. Årsakene til dette er flere, og det vil føre for langt å gå videre inn i problemstillingen, men forholdet er grunnleggende og uheldig ikke bare for samhandlingen mellom nivåene, men også for den øvrige utforming og evaluering av helsetjenesten. For primærhelsetjenesten ligger bla. utfordringen i å utvikle felles talerør som kan formidle denne tjenestens synspunkter med tilstrekkelig tyngde.

Holdninger

Holdninger til samarbeid og samarbeidspartene er viktig. Her ligger den største utfordringen i grunnutdanningen og de holdninger som formidles og formes der.

Struktur og organisering

Struktur og organisering er også viktige rammefaktorer. Betydningen av intern organisering har jeg allerede vært inne på i tilknytning til bruken av informasjonsteknologiske hjelpemidler. Institusjonsstørrelse og avstand er to andre viktige stikkord. Betydningen av institusjonsstørrelse er omtalt i et lite sitert vers i en ellers ofte sitert bibel, nemlig Kvinnslandsutvalgets utredning om sammenhengen mellom kvalitet og pasientvolum (2). Her heter det:

Et interessant funn er at når man i multivariate analyser kontrollerer for pasientrelaterte faktorer og spesifikt pasientvolum ved sykehuset, kan sykehusstørrelse per se (målt ved sengetall) slå ut som en negativ faktor for behandlingskvalitet. Dette kan bety at selv om økende sykehusstørrelse bærer med seg positive elementer fra et kvalitetssynspunkt (f.eks. stort pasientvolum og høy teknologisk standard), kan størrelsen også medføre presumptivt negative elementer relatert til f.eks. indre organisasjon, mangel på samarbeid og kommunikasjon avdelinger imellom, «pulverisering» av ansvarsforholdene omkring den enkelte pasient, etc.

Spesialisering

Spesialisering blir da en naturlig neste faktor å nevne. Den sterkt økende spesialisering har bragt med seg mange fordeler, men den stiller større krav til samhandling og samarbeid samtidig som den gjør dette vanskeligere. Økt spesialisering fører til flere aktører, for ikke å si kokker, mer sentralisering og større institusjoner. Like viktig er at sterk spesialisering fører til økende avstand i virkelighet og kultur, hvilket gjør det vanskeligere å kommunisere.

Kontinuitet

Kontinuitet er en sterkt undervurdert kvalitetsfremmende faktor når det gjelder en rekke forhold innenfor helsevesenet, ikke minst samarbeid og samhandling. Utvikling av samarbeid er en prosess som går over tid og tar tid. Det bygges gradvis opp ved gode erfaringer, og brytes ned av det motsatte. Tillit og personlig kjennskap virker sterkt befordrende på prosessen. Den kombinasjon vi har i dag av legemangel og utstrakt bruk av korttidsvikarar, gjør at kontinuitet mange steder er et fremmedord. Det er vanskelig å overvurdere den negative effekten dette har på etablering av fungerende samarbeid og samhandling.

Regelverk

Regelverk er en tradisjonelt viktig rammefaktor. I forhold til samarbeidsproblematikken er trolig spørsmålet om henvisningsplikt viktigst. Dette er en av forutsetningene bak en fungerende portvaktfunksjon. Portvaktfunksjonen er i det hele svært sentral i forhold til hele samhandlingsproblematikken. Portvaktfunksjonen innebærer faglige vurderinger, effektivitetsvurderinger og prioriteringsvurderinger. En fungerende portvaktfunksjon forutsetter at en rekke vilkår må være oppfylt. Bla. må alle eller nesten alle veier til spesialisthelsetjenesten ha en portvakt. Det skal ikke mange ukontrollerte kollateraler eller by-passer til for at hele systemet undergraves. Henvisningsplikten er nevnt. Det er også en forutsetning at ferdigvurderte og ferdigbehandlede pasienter returneres til primærhelsetjensten og ikke blir gående til unødvendige spesialistkontroller. Her er det spesialisthelsetjenesten som har portvaktfunksjonen. Portvakter bestemmer ikke bare hvem som skal slippe inn, men også hvem som skal slippes eller vises ut.

Prioriteringsrollen til portvakten forutsetter at en vedkjenner seg et populasjonsansvar og har kjennskap til prioriteringsføringene og den populasjonen de skal utføres på. I dag er det svært varierende i hvilken grad allmennpraktikeren har mulighet til å definere noen klar pasientpopulasjon. I distrikts-Norge kan det ofte være rimelig greit, mens det i tettbygde strøk oftest er umulig. Innføring av en fastlegeordning vil dramatisk endre dette. Et fastlegesystem vil også sterkt kunne redusere doktorshopping og den undergravende effekt dette kan ha på portvaktfunksjonen.

Finansieringsordninger

Den siste faktor jeg vil nevne er finansieringsordninger. Om ikke penga styrer alt, styrer de ganske mye. Det er klart at samarbeid og samhandlingsmønstre kan påvirkes i ulike retninger av ulike økonomiske virkemidler uten at jeg her vil gå videre inn på dette. Så lenge første- og andrelinjetjenesten er plassert i ulike forvaltningsnivåer, vil det alltid ligge an til ulike svarteper-spill.

Petter Øgar

Postboks 411

5801 Sogndal

Referanser

1. Helseminister Werner Christie. Utposten 1993; 22: 16-9.

2. Helsedirektoratets utredningsserie 4-93: Forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. S. 45.

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 25. juni 1997

John Leer