Previous PageSee PageNext Page Utposten Nr 5 1997

Introduksjonsførelesning Soria Moria, Primærmedisinsk veke 11. november 1996

Om AIDS og blodappelsiner

Tekst: John Nessa
nessa.jpg (2223 bytes)

John Nessa er kommunelege II i Hjelmeland. Han er spesialist i allmennmedisin og har fleire tillitsverv knytta til fagutvikling av allmennpraksis. Mest kjent er han for sin levande interesse for medisinsk filosofi. Ansvarlig for filosofiserien i Tidsskrift for Den norske lægeforening.


Kunstmålaren og medienarren Odd Nerdrum fortel i eit avisintervju at da jeg ble gift med min andre kone hadde vi omtrent ikke sagt et ord til hverandre da hun skulle ha Bork. Det var forfriskende, i den moderne situasjonen er det sjelden at to mennesker ikke har snakket sammen før de skal ha barn.

Eg startar med dette sitatet ikkje fordi det er så utruleg morosamt, men fordi Odd Nerdrum på ufrivillig vis avslører det som har vore ein tendens i vår kultur, nemleg å ringeakte samtalen. Så også i medisinen. Eg vil hevde at er det noko som er forsømt i medisinsk teori og medisinsk praksis, så er det samtalen, dialogen, refleksjonen. I denne introduksjonsførelesninga skal eg nytte meg av det privilegiet eg har, og presentere ein monolog som med store bokstavar viser mine refleksjonar om faget vårt anno 1996. Eg skal snakke om så mangt. Eg skal snakke om ein tidlegare helsedirektør og ein tidlegare helsestatsråd. Eg skal snakke om dei store ideala våre, og eg skal lese frå brev eg har fått. Ikkje minst skal eg snakke om AIDS og blodappelsiner. Eg skal ikkje prøve å vere objektiv og balansert. Tvert om. For å halde meg til musikkterminologien, og låne eit ord frå rocken: Det vil vere eit betydeleg subjektivt trøkk i den teksten eg skal framføre.

blodapp.gif (2334 bytes)

Frå Karl Evang til Werner Christie

Det er tre organisasjonar som ønsker velkommen til Primærmedisinsk veke 1996: Aplf, Oll, NSAM. Det er tre organisasjonar med solide historiske røtter. Rett nok er NSAM berre barnet i forhold til dei to andre, til gjengjeld har offentleg helsevesen røter heilt tilbake til 1603, då den første «stadsphysicus» blei utnevnt til Bergen. Det historiske perspektivet er viktig for å få eit overblikk over ønska og uønska utviklingstrekk i faget vårt. Skal vi vite kor vi er, må vi vite kor vi kom frå, og kor vi vil hen. Først litt om kor vi kom frå: Eg skal lese litt frå to publikasjonar. Den eine er frå vekeavisa Orientering 1. mai 1958, den andre frå tidsskriftet Sosial trygd i fjor. I Orientering skriv dåverande helsedirektør Karl Evang, som då alt hadde vore helsedirektør i 20 år, og hadde 14 år igjen av si tenestetid. Under headingen På skilleveien i dette angstens og håpets århundre skriv Evang at Legevitenskapen kan revolusjonere verden. En sunn slekt overalt – hvis fornuften får rå. Lat meg sitere nokre linjer: Alle vet at legevitenskapen i de siste årtier har gjort enorme framskritt, men få er ennå klar over at denne nye innsikt kan revolusjonere menneskeliv på jorden om man var i stand til å ta i bruk de moderne legevitenskapelige metoder også hos den majoritet av jordens befolkning som lever i de underutviklede land. Menneskene i disse landene er fattige fordi de ikke makter å gjøre en større arbeidsinnsats, de mangler arbeidskraft fordi de er syke, og de er syke fordi de er fattige og ikkje kan skaffe seg mat , boliger og klær.

Dette er en av de mest typiske «onde sirkler». Årsakene griper inn i hverandre som en kjede. Kan man bryte det svakeste leddet i en slik kjede, oppstår en helt ny situasjon som har innflytelse på alle de viktige faktorene, også de økonomiske, sosiale og politiske.

Og til slutt i innlegget, under overskrifta Tilbake til livet:

Den moderne legevitenskap sammen med psykologien og andre har også lært oss at mennesker som er skadet og har fått sin arbeidskraft nedsatt ved ulykker, sykdom eller på annen måte ved hensiktsmessig undersøkelse og behandling (attføring) kan føres tilbake til et nyttig og lykkeleg arbeidsliv igjen . Menneskelig «synketømmer» av denne art fiskes nå opp, og resultatene er oppsiktsvekkende gode.

Det er lett gjort å ironisere over Karl Evang. Det er ikkje mitt poeng. Tvert om går det ikkje an å lese Evang skikkeleg utan å få stor respekt for den mannen. Han har store visjonar, og klare meiningar kombinert med ein sterk vilje til å få gjennomført det han står for. Og han trur på faget sitt, bed ikkje om orsaking fordi han er lege. Legevitskapen skal brukes til å hjelpe dei som treng det, både dei fattige, og dei som av Evang omtales som menneskelig «synketømmer».

Evang var sosialdemokrat, venstrevridd, og skreiv i SF si avis. Som kjent er det sosialdemokratiet som har skapt oss alle, ikkje minst i helsevesenet. Og ein av Evang sine disiplar er tidlegare helseminister Werner Christie, også han med ei fortid til venstre for AP. Kva har han å seie til oss arme fotsoldatar? Jo, Christie er desillusjonert, Christie er bekymra, Christie har ingen visjonar. Det er bekymringsfullt at ein slik godviljens mann uttaler seg som han gjer til tidsskriftet Sosial trygd like før han gjekk av som helseminister. Det er litt upresist av meg å seie at han ikkje har nokon visjon. For han har ein visjon. Christies visjon er å tømme legekontorene for oppgaver. Han ser forventningspresset og stor legemakt som den største trusselen mot folkehelsa. Hovudproblemet er altså ikkje lenger røyk eller livsstil, det er forventningane og legane det er noko gale med. Vi får ramsa opp eit synderegister utan like. Alt er gale. Vi får piller mot sorg, sjukemelding mot einsemd, samlivsproblem løyst med stetoskop: Bakteppet er eintydig. Seks av ti som oppsøker allmennpraktiker, presenterer problemer som helsevesenet ikke kan gjøre noe med. Og no er vitskapen medskuldig. I gamle dagar var det gud og religionen som skulle hjelpe med skjebnen i dette eller neste liv. I dag er det helsevesenet, seier WC.

Situasjonen er relativt absurd. Mens Evang la mykje av prestisjen sin i å bekjempe religion og gudstru, beklager Christie at folk har slutta å søkje slik trøst. (I parntes bemerka er ikkje det sant. Det er ein myte at folk har slutta å søkje religionen. Men det er ein seigliva og nokså vanleg myte, brukt til å forklare krisa i helsevesenet, og stort sett brukt av folk som sjølv har slutta å gå på søndagsskulen). Men det interessante i denne samanhengen er at det som var Evang sin medisin er blitt til Christie sitt problem. Christie har slutta å tru på faget sitt. Og han er nokså blind for sjølvkritikk. Han ser ikkje at han har fått ein langtkomen katarakt – og sterkt innskrenka sidesyn – på sine sosialdemokratiske visjonar. Eller for å låne eit uttrykk frå Hans Skjervheim: Han ser ikkje bjelken i sitt eige auga, for det er den bjelken han brukar til å sjå med. Det er heile veien legane og pasientane det er noko gale med.

Dessverre: Christie gjer det dei fleste gjer når dei møter på ting dei ikkje forstår. Han moraliserer. Det er verken særlig vitskapelig eller særlig politisk lurt. Det er ikkje evidence-based det han gjer. Tvert om sprer han myter. Myter om legane og myter om pasientane. Myter som fort blir til sjølvsagte sanningar. Myter som øydelegg for ein konstruktiv analyse.

Eg vil gripe tak i to myter som Christie sprer. Den eine er at vi medikaliserer livsproblem. Piller mot sorg, sjukemelding mot einsemd. Eg har høyrt det så lenge eg har levd, trur likevel ikkje det er sant. Eg trur framleis folk med livsproblem og livskriser går for lut og kaldt vatn i samfunnet vårt. Mellom anna fordi deler av vår kultur er litt analfabetisk på det emosjonelle området og har lite sans for samtalens eigenverdi. Og medisinen som fag har ikkje interessert seg særleg mykje for sjukdom som eksistensiell krise. Ved læger hva sygdom er? var tittelen på ei bok som kom i Danmark for eit par år sidan, skriven av ein kollega. Svaret var nei – legar veit ikkje kva sjukdom er. Difor får ofte Christie rett, sjølv om han ikkje har rett. Ingen interesserer seg særleg fagleg sett for psykodynamikk og livskriser. Unntaket er sjølvsagt den litt meir spektakulere katastrofepsykiatrien.

nessaill.gif (2496 bytes)

Vi medikaliserer ikkje livsproblem. Derimot medikaliserer vi eliteproblem. Når skikongen Oddvar Brå ikkje vinn dei OL-gull vi hadde forventa, står det eit stort legeteam klart for å skaffe han diagnosen astma. Inhalasjonen verkar. Etter kvart får 50-70 % av eliteløparane astma, og nu går alt så meget bedre. Men ikkje for Oddvar Brå. For han har alt fått sin osteoporose. Hvor var du da Oddvar Brå brakk den medisinske staven?

I staden for å la oss lamme av moralisering over legar og pasientar – det er jo sjølvsagt to sider av same sak – må vi avsløre myter og begynne å tenkje nytt. Eg skal vere like storkjefa som Christie, og påstå det diametralt motsette av han. Min påstand er at det har ikkje skjedd ein unyttig konsultasjon i Den kongeleg norske primærhelsetenesta dei siste 50 år.

Christie påstår at 6 av 10 konsultasjonar er unyttige, eg seier at alle er nyttige. Begge påstandane er isolert sett like dumme. Min påstand er ikkje tufta på empiri, men på prinsippiell og etisk refleksjon. Det prinsippielle er at det er pasientens soleklare rett til sjølv å bestemme kva ein skal søkje primærlege for. I Primærhelsetenesta er utgangspunktet pasientens behov og ikkje helsevesenets diagnoselister. Diagnoselistene må og skal justeres etter som behova endrar seg. Eg er framme med mitt poeng om AIDS og blodappelsiner. Ein ung mann lurte på om han kunne få AIDS av å ete blodappelsiner. Sidan han hadde falle for freistinga til å nyte si blodappelsin – eller kanskje han berre kjende på ein sterk trong etter å ete blodappelsin, var dette eit stort problem for han. Kanskje var han for enkel i hovudet, kanskje var han heilt forvirra av all helseopplysninga, kanskje kjende han ein med AIDS som var glad i blodappelsiner. Poenget mitt er at fyren har eit legitimt helseproblem som han har krav på å få behandla seriøst. Og som primærlegen kan gjere noko med. Kanskje han treng ein, kanskje han treng to, kanskje han treng tre konsultasjonar. Den faglege ambisjonen må vere å setje fyren i stand til å nyte si blodappelsin, sjølv om det kosta nokre gjerrige helsekroner for det utarma kongeriket vårt. Vi har litt å gå på. For i følge OECD-tal har vi ikkje noko overforbruk av helsetenester her til lands. Derimot har vi overforbruk av mykje anna.

Nøkkelen til ei meir avansert forståing av det som går føre seg – og det som bør gå føre seg i PHT, ligg i lege-pasient forholdet. Eg mistenkjer verken Evang eller Christie for å ha eit særleg avansert forhold til akkurat det. Dei har ikkje forstått det, for dei er ideologiske tvillingar med Odd Nerdrum. Dei foraktar prat, og vil at vi skal gå til verket med ein gong. Dette kan vi ikkje lære av gamalt sosialdemokratisk tankegods. Derimot trur eg vi har noko å lære av Per Hjortdal og Ole Berg. Dei har presentert ei studie av pasientane sine erfaringar med legane i ei bok som kom for eit par år sidan: Medisinen som pedagogikk. Det er oppmuntrande lesnad. Det er lesnad til å få forstand av. Det den boka viser, er at om ikkje politikarane er nøgde med legen, så er pasienten det. Og det er kanskje det viktigaste. Boka viser også ein ting til: At pasientane er mest nøgde med dei legane som tar seg bryet med å snakke med, lytte til, ta pasienten med på råd, gi pasientens forteljing eigenverdi. Det er den legen som evnar å samhandle med pasienten som har framtida for seg.

Dessutan trur eg det er ein del å lære av det helsepolitisk utskjelte USA. I følge ein kollega som blei intervjua på TV nyleg, var det ein industri der å satse på at pasienten var i sentrum. Det sjukehuset som ikkje fekk til gode relasjonar med primærhelsetenesta, hadde ikkje noko i marknaden å gjere. Det same inntrykket blei formidla i eit brev frå ein kollega på Mayo-klinikken. Han – som eg – er av hjarte sosialdemokrat. Eg skal ikkje nemne namn, men Jon Arne Søreide skriv at… Det Kongelige Norske Helsevesen har enormt mye å hente av ideer og holdninger fra virksomheten her; betydningen og respekten for dokumentert og anvendt kunnskap, nødvendigheten av god dokumentasjon.... respekt for pasienters tid , ønsker og behov etc etc. Den bedrøvelige urnorske selvgodhet som gjør at norsk medisin i stor grad styres etter as hoc prinsippet uten visjoner og med lite gnist, gjør at selv jeg som en enkel landsens sjel med et stort over-jeg blir tiltrukket av mye av det jeg ser og opplever – på tross av mine 999 saklige motforestillinger.

hernes.gif (8710 bytes)

Det er i denne samanhengen interessant å notere seg at helseminister Hernes, etter at han kom ut av tenkeboksen, har tatt sin politiske rådgjevar med seg og reist til USA for å få nye impulsar. Men kanskje han like gjerne kunne reist til Bergen. For det som kirurgen Søreide ser frå sin posisjon på Mayo-klinikken ser reflekterte allmennpraktikarar som arbeider i faget her til lands. Eg skal fortsetje å lese opp brev. Men eg skal heller ikkje no nemne namn, for Tone Skjerven, som arbeider ved Kompetansesenteret for kliniske ferdigheter i Bergen, vil sikkert vere annonym. Utfordringa til å skrive desse tankane som ho har skrive, kom frå Olav Rutle, og brevet var tenkt til han, det gjer ikkje desse tankane mindre aktuelle:

Tone Skjerven peikar på det som mange har sagt, at det er viktig å ha ei felles forståing av kva faget allmennmedisin inneheld. Ho er likevel frustrert og bekymra, bekymret for at vi tross all denne fokusering på hva som er så spesielt med allmennmedisinen allikevel ikke har tilstrekkelig innsikt i hva det dreier seg om… For hva er det vi møter? Jo, mennesker med sine liv og sine livshistorier. Med sin angst, sin tro, sitt håp. Med noe de oppfatter som et symptom, et tegn på sykdom kanskje. Og så setter doktoren i gang med masse tekniske greier. og mennesket forsvinner. Og så diskuterer vi hvor vanskeleg det er å nå idealene, kontinuitet, omsorg osv. Idealene er for høye, sier vi da. Men det er ikke det som er problemet. Idealene mangler innhold, påstår jeg… Det er vi som må lære oss å stole på egne vurderinger og gå inn i et samarbeid med pasienten. Gi pasienten resept på livet, gi pasienten resept på gjentatte besøk for å takle livet sitt når det er blitt for vanskelig. For ofte er det det som har skjedd, at livet er blitt for vanskeleg. Vi må vite at det kan en bli syk av.

Tone Skjerven seier altså at ein kan bli sjuk, ein kan bli deprimert av å vere redd for å ete blodappelsiner. Ho seier og at det er vi som har fagleg autoritet til å hjelpe folk med slike problem. Ho seier at vi må ta denne autoritet i bruk. Først og fremst seier ho at ideala våre heng i lause lufta, dei manglar innhald. KOPF-idealet vårt, som no i 20 år har vore opplest og vedtatt som rettesnor for lege-pasient forholdet, er ikkje forankra i nokon teori, nokon djupare forståing av kvifor det er så viktig å fylgje desse ideala. Det er som å avgi eit katolsk kyskhetsløfte utan å kjenne den katolske teologien. Ein får ikkje lyst til å følge ideala, men ein får dårleg samvit når ein ikkje følger dei.

Tone Skjerven seier at ho etterlyser kunnskap om doktorrollen. Kva gjer meg til ein god doktor? Kva er ein god doktor. Jeg ønsker meg menneskekunnskap, etikkunnskaper, kunnskap om hvordan en holder seg frisk, jeg vil ha helhetlige vurderinger, biologi og kultur.

Tone Skjerven avsluttar med å spørje: Kjernen i allmennmedisin , er ikkje det lege-pasient forholdet? Svaret er jo,jo,jo, det er akkurat det det er. Problemet er ein akademisk og helsepolitisk fagtradisjon som i sin helsepolitiske iver og private moralisme er blind for akkurat dette. Skal det bli ei forandring på dette, må forandringa komme frå faget sjølv, frå dei praktiserande legane, og frå dei personane som set pris på det vi gjer. Initiativet kjem neppe frå Kommunenes Sentralforbund som i følge interne notat er opptatt med å knekke legene. Men det kom frå Tone Skjerven. Og vi har nok meir å lære av henne enn av Odd Nerdrum.

La meg avslutte med ei artig lita historie frå ein kollegas praksis i nabobygda. Eg skal ikkje nemne namn, for Anne Mathilde Hanstad vil sikkert også vere annonym. Men det fekk ho ikkje lov til å vere, iallfall ikkje då likninga for Strand kommune blei lagt ut. Speidarjenta frå Stavanger var litt skamfull over brått å komme på inntektstoppen. Ho syntest kanskje ho hadde tent vel mykje det siste året. Men ein pasient korrigerte henne: Du må ikkje sjå det slik. Du må sjå kva som er realiteten. Du må forstå at kvar konsultasjon du gjennomfører bidrar til ein verdiskaping i samfunnet. Hadde eg ikkje fått komme til deg regelmessig, kunne eg heller ikkje gått på jobb. Den verdiskapinga de som legar bidrar med er ein heilt nødvendig – men oftast usynleg- verdiskaping i samfunnet vårt. Enkeltpasientane forstår det, men samfunnet som kollektiv forstår det ikkje.

Lytt meir til Tone Skjerven og pasientane enn til Odd Nerdrum og alle forståsegpåarane. Takk for meg.

John Nessa     4130 Hjelmeland

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 5. oktober 1997

John Leer