See PageNext Page
Utposten Nr 6 1997
Leder:

Vitskap, vitskapsteori og den verkelege verda

Det skal godt gjerast å opne eit allment populærvitskapleg tidsskrift no om dagen utan å bli minna om at det innan dei mest underlege forskingsfelta kjem ny kunnskap som etter kvart vil påverke den medisinske kvardagen. Ikkje nok med det; forskarane i klinikken fortel oss andre støtt at det vi har tenkt og gjort fram til no, må endrast. Dei seinare åra har det vokse fram ei rekkje metodar for å kome nærare det mest heilage av alt, kunnskapen om sanninga. Kjennskap til omgrep som metaanalysar og evidence based medicine er ein føresetnad om ein vil høyre til det medisinske kollektivet i framtida. Dette er fremja som viktige reiskapar for å sikre at kliniske avgjerder er tufta på trygg fagleg grunn.

Ulempa med slike gode metodar for å sikre praksis i samsvar med "sanninga", er i beste fall nokre få, i verste fall mange. Eg skal nemne to fallgroper som eg ser. Innleiingsvis nemnde eg noko om vitskaplege nyovringar som vil påverke kvardagen. Det er liten grunn til å tru at marknadsførarane av desse vil vente på at Cochrane-folket skal ha sagt sitt som saka. I det perspektivet er evidence based medicine eit metodesett for analyse av fortida. Etter det eg kan sjå, saknar vi robuste metodar for å vurdere reliabilitet og validitet ved studiar som blir lagde til grunn for dei første famlande forsøka med nye terapeutiske hjelperåder. Her er det rom for mykje vitskapsteoretisk dyrkingsarbeid. Med medisinske problemstillingar til grunn, trur eg slikt arbeid kan gje grøderik vekst. Det er spanande å sjå at dette for tida er tema i velkjende medisinske tidsskrift (1,2,3).

Den andre fallgropa eg ser, er korleis ein skal kunne gjere seg nytte av den kunnskapen ein har i møtet med den verkelege verda; altså pasienten, lokalsamfunnet eller arbeidsplassen, for å knyte det til objektet for dei tre primærmedisinske spesialfelta. Når sanninga frå den reine studien skal nyttast i praksis, krevst meir enn berre faktakunnskap. Handlingsberedskapen til legen må byggje på erfaringsbasert klokskap, og ikkje berre på etterpåklokskapen frå den perfekte studien. Den tause kunnskapen, som handverkskunnskap ofte blir kalla, er tydeleg talande når legen møter pasienten, folket i lokalsamfunnet eller arbeidstakarane. Evidence based medicine blir då berre ei av mange krykker ein må støtta seg til. Skal ein kunne vente verknad av innsatsen sin, må ein vere i stand til å kople den allmenne kunnskapen frå dei store tala med det særeigne i den aktuelle situasjonen. Denne koplinga kan vi også sørgjeleg lite om. Eg trur at mangelen på evne til å analysere denne koplinga, er minst like tragisk som mangelen på evne til å gjere seg nytte av tilgjengeleg faktakunnskap. Kva med å bruke tid på å utvikle metodar for experience based medicine? Her ligg det også store vitskapsteoretiske utfordringar for den medisinske praktikaren.

I denne utgåva av Utposten er det eit intervju med Steinar Westin som saman med Linn Getz har stått for den nye utdanningshandboka i allmennmedisin (4). Denne boka er eit godt døme på eit tiltak for å utvikle den erfaringsbaserte allmennmedisinen. Boka i seg sjølv, og intervjuet med Steinar Westin, syner at det ikkje treng vere ein motsetnad mellom evidence og experience.

Det er utopi å tru at praktikarar i mengdevis jamleg skal setje seg ved dataskjermen for å søkje etter faktabasert kunnskap. Nye generasjonar må til før det eventuelt skjer. Det er difor enn så lenge interessant å merke seg at danske allmennmedisinarar seier seg positive til nasjonale retningsliner innan klinisk medisin (5). Dersom dette også stemmer her i landet, og dersom allmennmedisinarane verkeleg støttar seg til slike retningsliner i det daglege arbeidet, bør ein absolutt intensivere arbeidet med å produsere og å gje ut slike retningsliner. Vi har ikkje alt for mange av dei i dag; og dei få vi har er dels dårleg marknadsførte. Tor Claudi peikar på nett dette siste i ein omtale av konsensusrapporten om førebygging og behandling av type 2-diabetes (6).

Denne rapporten er gjeven ut av Norges forskningsråd. Kva politikk har dei for å speie slike rapportar? Kva ansvar har dei for å rådgje norske medisinarar? Kven andre har slikt ansvar? Kva ansvar har Sosial- og helsedepartementet og Rikstrygdeverket som gjennom sine vedtak påverkar praksis? Kva status skal faglege foreiningar, som NSAM, ha i dette arbeidet? Fylkeslegane og Statens helstilsyn har flagga ut frå denne rådgjevingsarenaen ved å vise til faren for å gjere seg ugilde som tilsynsorgan. Er dette rett og nyttig for folk i Noreg? Sagt på ein annan måte – no må snart nokon seie noko om kva system vi skal ha for fagleg rådgjeving. Det er ikkje godt nok at tidsskrifta presenterer artiklar etter nyheitsprinsippet og at nokre eldsjeler sørgjer for å knyte seg til Cochrane-kulturen og at Forskningsrådet slår til med konsensusrapportar ein gong i blant. – Men det er også kanskje for godt å tru at ein skal kunne etablere nasjonale system for fagleg rådgjeving i vår tid? Liberalismen rår, også på kunnskapsmarknaden. For ein tilsynsførar er det då litt underleg å vite at det nett er på dei frie marknadene at tilsynet er mest nødvendig. Det forsto til og med Adam Smith for 200 år sidan.

Eg skal til slutt vere dristig nok til å føreslå at sentrale aktørar på denne arenaen: Departementet, Helsetilsynet, Folkehelsa, Legemiddelkontrollen, Forskningsrådet, Fakulteta, Legeforeininga og kanskje andre, tek seg bryet med å drøfte behovet for kunnskaps- og erfaringsformidling mellom akademi og praksis i norsk medisin. Kanskje ein konsensuskonferanse kunne vere tingen? I alle fall handlar vitskapsformidling om noko som ikkje kan gjennomførast ved einsidige vedtak frå ein eller annan meir eller mindre velmeinande instans.

braut.gif (670 bytes)

Litteratur:

1. Editorial. Meta-analysis under scrutiny. Lancet 1997;350:675.

2. Naylor CD. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ 1997;315,617-19.

3. Edwards SJL, Lilford RJ, Braunholtz D, Jackson J. Why "underpowered" trials are not necessarily unethical. Lancet 1997;350:804-07.

4. Vestbø E. Den nye utdanningshåndboka er på plass i utdanningsgruppene. Utposten 1997;26(6): 224–26.

5. Olesen F, Lauritzen T. Do general practitioners want guidelines? Scand J Prim Health Care 1997;15:141-145.

6. Claudi T. Konsensuskonferanse om forebygging og behandling av type 2-diabetes. Utposten 1997; 26(6) s. 246–47.

 

See PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 27. oktober 1997
John Leer