Previous PageSee PageNext Page Utposten Nr 6 1997

Den nye utdanningshåndboka
er på plass i utdanningsgruppene

westin.jpg (4579 bytes)            Steinar Westin intervjua av Eivind Vestbø


"Håndbok for spesialistutdanningen i allmennmedisin" har fått mange lovord, men det er ikkje berre på grunn av at den er velskriven og eit viktig verktøy i ein unik vidareutdanningsmodell. Med sin pragmatiske nærleik til praktisk kvardag set den og dagsorden for allmennmedisinsk teori og klinikk på ein måte som gjer at eit intervju med den eine av forfattarene, Steinar Westin, er vel så fristande som ei vanleg bokmelding.

 

Steinar Westin er født 1944 og professor dr. med. ved Institutt for samfunnsmedisinske fag i Trondheim. Han har ein gamal fot i allmennmedisin og ein nyare i sosialmedisin. Av og til har han vanskar med å avgjera kva fot han skal stå på, spesielt etter at han i sommar hadde inspirerande dagar i Arne Ivar Østensen sin praksis

Det må ha vore ei svært vanskeleg oppgåve å skriva ei slik bok. Kunnskapsmassen er ikkje berre massiv, men mange av kjeldene er i tillegg kontroversielle. Dessutan blir kanskje boka styrande for ein heil generasjon allmennpraktikarar. Kan du aller først seia litt om skaparprosessen?

Vanskeligst var det å komme igang. Etter 10 år var det ikke nok med bare "revisjon" av førsteutgaven i et fag med så mye forskning, skriving og fagutvikling. Løsningen ble sabbatsår og Linn Getz. Da hun svarte ja til å bli med, ble alt så mye morsommere. Vi har tygget, snudd og ledd av det meste og brukt rødblyanten hemningsløst på hverandre. Det faglige innholdet ble til mens vi skrev og vi endret disposisjon og temavalg til siste slutt. Forlaget snakket om å kutte ca. 100 sider og 8 -10 tema. Men nå er vi godt fornøyde med at det ble en mursten.

Vi som driv praksis er serleg takksame for den vekt boka legg på røynslekunnskap. Var balanseringa mellom vitenskapeleg dokumentert kunnskap og strukturerte tankar frå røynde allmennpraktikar problematisk?

Egentlig ikke. Vi har begge et pragmatisk syn på hva det vil si å drive allmennpraksis, og stor sans for Per Fugelli når han karakteriserer allmennpraktikeren som "medisinens bohemer". Evnen til å improvisere, til å hente kunnskap fra mange kilder, lære av egen erfaring og møte pasientene med teft og intuisjon, er en god tradisjon i faget. Vi så det ikke som vår oppgave å presentere vitenskapelige fasitsvar, men å være veivisere i godt og nyttig stoff. Dessuten har vi spurt mer enn vi har svart, og gjerne presentert motstridende standpunkter.

Hele utdanningsmodellen hviler på at deltakerne skal legge sine hoder sammen, dele kunnskaper og erfaring slik at de sammen kan trekke ut det mest brukelige. Det betyr ikke at vi nedvurderer den randomiserte og kontrollerte kunnskapen! Men den må fordøyes og forenes med det praktisk mulige der den enkelte jobber.

Det er vel ikkje til å koma bort frå at det er eit spenningsfelt mellom akademi og praksis. Har det kome kritikk mot boka i dette perspektivet?

Nei. Ikke når det gjelder innhold. Men vi har merket oss at noen synes vi legger lista for høyt når det gjelder lesing og forberedelser. Steinar Krokstads evaluering av gruppene fra 1995, før den nye boka ble skrevet, viste at noen veiledere syntes det var vanskelig å motivere deltakerne til møteforberedelse. Om det blir verre eller bedre med den nye boka, vet vi ikke. Der er riktignok mange henvisninger og lange litteraturlister, men også mange hoder som kjenner mye av stoffet fra før. Dessuten har vi prøvd å kommentere referansene slik at den enkelte kan velge hva det er verd å jakte på. Vi håper at gruppene skal bidra til at den enkelte lærer seg å lese loddrett, å hente ut det essensielle fra mange kilder. Det skal jeg love deg at vi har lært!

 

 

Det kan ikkje ha vore lett å velja frå den svære kunnskapsmassen som aspirerer til å bli innhald i ei bok som denne?

Vi har bare brukt det beste vi har av vett og forstand og oppfordret utdanningskandidatene til å gjøre det samme. Vi har stor tro på dialog og diskusjon. Men det var nyttig at Linn hadde fersk erfaring som utdanningskandidat og deltaker i en gruppe nordpå.

I litteraturreferansane til boka er Utposten ofte nevnt. Kva rolle meiner du bladet har spela for å få røynsle frå praktiserande legar fram i lyset, og kva rolle spela bladet for dykk som skreiv boka?

Vi er begge Utposten-fans. Uten Utposten hadde det sett magert ut med meldinger fra den allmennmedisinske grasrota. Det er ganske utrolig hvor mye det bladet har dekket gjennom årene med friske tanker, følte frustrasjoner og kloke refleksjoner. Etter hvert har nå forresten Tidsskriftet kommet etter i den sjangeren også. De utfyller hverandre på prima vis. Og så ser du vel at vi i tillegg er BMJ-fans? Vi liker det personlige. En og man, er ikke noe for oss.

Kva meining har du om røynsle i allmennpraksis? Er det viktigaste som ikkje må bli verande som taus kunnskap, kome fram og funne sin plass i fagteori, eller sit røynde praktikarar framleis på tilnærmingsmåtar som burde koma fram i lyset?

Tja – det er vel ennå plass for å løfte en del av kunnskapen ut av tausheten. Er det ikke nettopp det vi ser i Utposten? De uferdige tankene, refleksjonen, de ubesvarte spørsmålene og de gode tipsene. Det kan i blant se ut som bagateller, men det finnes mye lure knep og gode håndgrep omkring på legekontorene. Summen av dem kunne tilført oss mye dersom vi var villige til å skrive dem ned til felles beskuelse.

Det behøver ikke bare være praktiske håndgrep eller kliniske finesser. Det kan like godt være gode lærdommer i omgang med lovverket, trygdekontret, eller rådmannen. Men nå er vi vel inne på mer en taus kunnskap som vel nettopp kjennetegnes ved at den er taus og innebygget i den enkelte leges repertoar for mestring og problemløsing. Kontekst er et viktig stikkord her. Mange oppskrifter blir meningsløse om de ikke forstås i riktig kontekst.

I tillegg til røynsle, finn mange god modelltenking og kunnskapar i fleire andre fag som psykologi, sosiologi, sosialantropologi, filosofi og språkvitenskap. Nokre brukar til og med metodetilfang frå desse faga til allmennmedisinsk forskning. Kva tankar har du gjort deg om dette?

Den allmennmedisinske forskningen må være pragmatisk i valg av metoder. Det er det som gjør den spennende – og sårbar. Den som prøver seg i grensefeltet mot andre fagtradisjoner risikerer lett å få hodet kappet av når de treffer vitenskapelige purister. De av oss som vil rydde nytt land må likevel ta denne sjansen. Men legerollen er "sticky", som Cato Wadel har sagt. I det ligger det vel at vi må bedømme det vi ser og hører i lys av vår egen legerolle. På den annen side har vi en faktisk nærhet til livet, til pasienters svikt og mestring. Mye av dette kan ingen sosiolog eller sosialantropolog få tilgang til, men de kan hjelpe oss med begreper og tankeredskaper.

Personlig har jeg stor sans for en del sosiologiske begreper. Nylig hørte jeg Geir Sverre Braut forelese om sakkyndighetsrollen og legeattesten på samfunnsmedisinsk uke i Trondheim. Uten kyndig omgang med begreper som rolle, norm, verdi og forventning, ville det blitt umulig å rydde opp i dette landskapet slik han gjorde. Det er så lett å slå seg til ro med at dette er noe en kan fordi ordene også finnes i dagligspråket. De blir likevel ikke redskaper for tanken før de får en dypere og mer presis mening. På samme måte er det med begreper fra sosialantropologien som kultur, ritualer, relasjonelle forhold, transaksjoner og metaforer. Men nå næmer nærmer vi oss visst lingvistikken. Og den har jeg mindre greie på. Lytt til John Nessa og Marit Hafting og se hva andre fags tankeredskaper kan brukes til i medisinen!

Har du tankar om korleis den allmennmedisinske klinikken bør endra seg og styrkast på basis av all den fagdiskusjon som nå finn stad. Treng vi først og fremst betre tilrettelegging av kunnskap gjennom kunnskapsbaser, behandlingsprogram og spørreskjema, eller treng vi arbeidsmodellar frå andre fag – eller kanskje mest systematisert allmennmedisinsk røynsle?

Jeg har et utpreget tvisyn når det gjelder den kunnskapsbaserte medisinen og ønsket om standardisering og handlingsprogrammer. I den nye boka har vi lagt stor vekt på å forklare hva kunnskapsbasert medisin er og ikke er. Ingen kan være uenig når David Sackett & co

argumenterer for "best available evidence", enten den nå kommer fra randomiserte studier, åpne observasjonsstudier eller fra kollegers erfaring. Viktigst er den kritiske holdningen og respekten for det rasjonelle og vitenskapelige, og selvsagt må vi ta alvorlig problemet med å få omsatt pålitelig og oppdatert kunnskap i praksis. Medisinen er jo full av eksempler på at prosedyrer som bare hviler på på "egen erfaring" kan være grovt forfeilede. Tenk på alle hundreårene med årelating, ulcukosten eller paracentese av bukende trommehinner

Men vitenskapelig basert kunnskap er jo ingen garanti for god klinikk?

Nei på ingen måte! Vi driver med mye tull som er gitt oss fra såkalt god forskning, serlig når det gjelder en del av masseintervensjonen på risikofaktorer. Det er da jeg blir redd for handlingsprogrammer og standarder som gjør oss til potensielle unnasluntrere om vi ikke iverksetter alle slags intervensjoner etter oppskrifter fra de store firmafinansierte forsøkene som endimensjonalt plukker ut enkeltfaktorer egnet for medikamentell påvirkning. Nå må snart noen begynne å se helheten i alle disse intervensjonene, hvor stor del av befolkningen som skal medisineres og hvor mye multimedisinering dette vil medføre. Vi vet ikke nok om langtidseffekter og interaksjoner, eller om alternative anvendelser av ressursene kunne gitt bedre gevinst. Såkalt "evidence" kan bli feil i et større perspektiv, selv om den er sann på sine egne selekterte premisser. Det er for eksempel viktig at allmennpraktikere lærer seg å beregne absolutt risiko og "numbers needed to treat".

Intervjutemaet er under debatt i ein grunnleggande diskusjon i Tidsskriftet for tida. Har du synspunkt på denne?

Du hentyder antagelig til diskusjonen mellom John Nessa og Arild Bjørdal & Signe Flottorp – den "alle snakker om". Det er en flott diskusjon! Jeg tror ikke de er så uenige som de later som, men de greier så utmerket å spisse argumentene og bidrar på den måten til å klargjøre hva kunnskap er for noe. Og kanskje er det riktig som John Nessa sier, at Cochrane-bevegelsen er mer enn rasjonell kunnskap, at den også er et ideologisk program. Den kan lett bli et prosjekt som vil bidra til at allmennpraktikerne dresserer seg selv. Blir det for mye standarder og handlingsprogrammer, ender vi opp med et system der vi bare kan begå "feil". Men – kunne vi bare holde jurister og ukyndige eksperter unna, tror jeg likevel at mye hverdagspraksis kunne bli bedre om vi hadde noen sjekklister å orientere oss etter. I Nederland har de lagt mye godt arbeid i dette på allmennmedisinens premisser. Og der ser det ut til at det fungerer! Nå ser du hva jeg mener med at jeg er tvisynt.

Nå har vi samtala mykje om kunnskapsproblemet. Hva ellers trenger norsk allmennmedisin?

Det jeg virkelig mener trengs mer av både i allmennmedisin og kanskje i norsk medisin generelt, er empati og engasjement! Det kan ikke noe handlingsprogram lære oss. Tvert imot har jeg en skummel følelse av at det gjøres mye på slapp rutine i en travel hverdag, "ekspedering" som i og for seg er riktig nok, men som så altfor ofte bare består i å henvise, vente, skyve beslutninger foran seg, vegre seg for å ta stilling. Jeg tror allmennpraktikere oftere må ta på seg oppgaven å samle trådene, ta pasienten med på ansvarlige overlegninger og legge en plan for oppfølging med støtte og rådgiving – også når det ikke er noen kur. Jeg sier dette med bakgrunn i alt for mange opplevelser av å være en av dem alle mine venner og bekjente "klager til", kanskje fordi de vet at jeg har skrevet bok og så ofte argumenterer for de allmennmedisinske fortrinn.

Kanskje kan fastlegeordningen befordre større villighet til å utøve slik pasientsentrert ansvarlighet. Se nå for eksempel på den engelske serien Peak Practice, "Landsbylegane", på fredagene. En praktfull serie som så utrolig presist formidler det beste ved engasjert og personlig allmennpraksis. Mange av episodene kunne gjerne vært diskusjonsgrunnlag for utdanningsgruppene. Her er varme og medmenneskelighet, alt det du ikke finner i den amerikanske, bråkjekke "Chicago Hope".

Til slutt, har du tankar om korleis neste revisjon av håndboka skal sjå ut på bakgrunn av dette?

Nei, nå får du gi deg! La oss få trekke pusten først.

Kloke ord frå ein professorkollega som har landa på sitt klare standpunkt når det gjeld i kva grad allmennmedisin treng rasjonell forskningsbasert handling – eller medkjensle. Talen hans er ikke til å ta feil av: Ja takk – begge deler! Ikkje minst vitnar den nye utgåva av "Håndbok for spesialistutdaningen i allmennmedisin" om dette.

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 27. oktober 1997
John Leer