Previous PageSee PageNext Page Utposten Nr 6 1997

 

Nyfødtkohorten og bedre helse

NSAM-styrets holdning til studien

 

"Bedre helse for mor og barn" er et stort registerepidemiologisk forskningsprosjekt der 100.000 mødre (to årskull) forventes å innrullere seg selv og sine ufødte barn som deltakere. Barna skal følges i mange tiår, fra første svangerskapskontroll og inn i seniet, med data fra blodprøver, spørreskjema, svangerskapskontroll, helsestasjon, skolehelsetjeneste, barneavdelinger, kreftregister, dødsregister og andre helseregistre. Datasikkerheten er rimelig god, og etisk komite har gitt tillatelse til de delene av studien som nå er konkretisert, stort sett frem til barnets fødsel. Prosjektledelsen må søke etisk komite på nytt for videreføring av studien og eventuelle nye tilleggsstudier.

Fordi studien er så stor, og fordi den involverer norsk allmennpraksis i så stor grad, føler vi det nødvendig å utrede NSAMs holdning til den.

Prosjektet har vært forelagt Allmennmedisinsk Forskningsutvalg (AFU), som etterlyste prosjektets relevans for allmennpraksis. AFU stilte også spørsmål vedrørende prosjektets hovedvekt på risikofokusering, og om datakvaliteten blir god nok. AFU fant ellers at søknaden fra prosjektledelsen var mangelfull i forhold til en AFUs sjekkliste for vurdering av studier som foregår i allmennpraksis, og kunne foreløpig ikke tilrå norske allmennpraktikere å delta i studien.

Man har satt i gang et nær identisk prosjekt i Danmark, og Dansk selskap for allmennmedisin har erklært seg skeptiske til den danske versjonen av prosjektet.

NSAMs styre har vurdert saken grundig, og har flere betenkeligheter til det norske prosjektet slik det er utformet og slik det presenteres. Fordi prosjektet er så stort, og fordi det har så mange implikasjoner for allmennpraksis, skal vi gå gjennom en del av disse betenkelighetene.

 

 

Prosjektets relevans for faget allmennmedisin

Landets allmennpraktikere er sammen med jordmødre og gynekologer sentrale i datainnsamlingen i prosjektet. Kvinnene og deres fostre skal rekrutteres gjennom svangerskapskontrollen ved at allmennpraktikeren deler ut informasjonsmateriell og tar blodprøver. Allmennpraktikeren skal dermed medvirke til en ikke uvesentlig del av datainnsamlingen. Det er derfor interessant å spørre om hvilken faglig nytte norsk allmennmedisin kan ha av prosjektet. Vil det fremskaffe viktig ny kunnskap av betydning for vårt arbeid i praksis? Og om så, hva slags kunnskap?

Nå må det også sies at dersom et prosjekt har allmenn nytte, gir vi full aksept til at allmennpraktikere deltar som vannbærere, selv om prosjektet ikke har noen direkte nytte for faget allmennmedisin. Men også i så måte er vi i tvil om nytteverdien av Nyfødtkohorten.

Prosjektet vil gi øket innsikt i risikofaktorer i og rundt svangerskapet. Men vi må forvente, som prosjektledelsen sier (1), at det først og fremst dreier seg om de relativt hyppige risikofaktorene for de meget sjeldne sykdommene. Hva hvis vi får vite at en forkjølelsesepisode i 20-23. svangerskapsuke øker sjansen med ca 20% for at barnet senere skal bli schizofrent? Hvordan skal vi forholde oss til slik kunnskap?

Eller eksemplet som prosjektledelsen nevner (1): enkle kostholdsråd kan forebygge neuralrørsdefekter. Vi vet nå at folinsyremangel øker sjansen for neuralrørsdefekter. Det hjelper å ta folin forebyggende så sant du begynner senest 3 måneder før du blir gravid. Men vet vi konsekvensene av å sette hele den befruktningsdyktige delen av befolkningen på folater?

Det er derfor naturlig å tenke seg at prosjektet utløser langt flere spørsmål enn svar. Også hos den enkelte gravide. Allmennpraktikeren vil møte den gravide som kommer til oss med sin angst og skyldfølelse. Var forkjølelsen i forrige uke farlig for fosteret? Har jeg skadet barnet ved å spise for lite gulrøtter?

Til nå er det 90 delprosjekter i studien. Vi savner også allmennmedisinske prosjekter eller prosjekter med direkte relevans for allmennpraksis blant disse.

 

 

Allmennpraktikerenes
deltakelse i prosjektet

Tusenvis av helsearbeidere i førstelinjen vil bli bedt om å delta i datainnsamlingen, og prosjektet vil ha konkret betydning for hvordan konsultasjonstiden brukes i svangerskapsomsorgen. Allmennpraktikerne skal på første svangerskapskontroll ta blodprøve og dele ut informasjonsmateriell. På den måten involveres hver eneste allmennpraktiker i legitimeringen av prosjektet. Allmennpraktikerne blir således nøkkelpersoner i rekrutteringsarbeidet, og må før prosjektstart ha brukt tid på å sette seg inn i hva dette dreier seg om. Man må regne med at de fleste svangerskapskonsultasjoner vil ta lenger tid enn vanlig fordi det vil bli nødvendig å informere muntlig om prosjektet, og å svare på spørsmål. Mange gravide vil også erfaringsmessig ta med seg hele eller deler av spørreskjemaene på senere kontroller for å få hjelp til å fylle det ut, eller for å spørre om ting som skjemaene tar opp. Dermed vil arbeid med prosjektet kunne stjele tid fra andre elementer av svangerskapsomsorgen. Prosjektet legger dermed nye rutiner og nye problemstillinger til svangerskapsomsorgen, og vil i praksis kunne endre på denne. Er dette endringer slik vi helst ville ønske dem? Vi føler at dette problemet knappest er utredet. At svangerskapskontrollene vil ta lengere tid medfører også nødvendigvis at det blir mindre tid til andre pasientgrupper. Kan prosjektets mål om økt kunnskap forsvare disse endringene?

Utgifter forbundet med de ekstra blodprøvene som skal taes i prosjektsammenheng refunderes av RTV. Det er foreløpig uavklart hvorvidt den økte tidsbruken skal kunne dekkes opp av RTV.

 

 

Harde og bløte data

Vi stiller oss nokså undrende til entusiasmen fra prosjektstyret for å samle sammen harde og bløte data. La oss sette det på spissen med et tenkt eksempel. Sett at en nå fant "genet" for kriminalitet. Funnet er ugreit å forholde seg til om det skulle stemme. Samtidig som validiteten av et slikt funn vanskeliggjøres av kompleksiteten av interaksjoner, årsaker og virkninger bak den "bløte" merkelappen, her kriminalitet.

Hvordan skal slik kunnskap operasjonaliseres? "Hensikten (med studien, vår anmerkning) i et folkehelseperspektiv er å komme på sporet av helsefarlige miljøfaktorer som man kan gjøre noe med gjennom sykdomsforebyggende tiltak" heter det i prosjektets protokoll. For igjen å sette det på spissen: hvilken konsekvens vil det ha for debatten om senaborter (2)?

 

 

Etiske motforestillinger

Prosjektet fokuserer på svangerskapet som en risikofylt periode i kvinnens og fosterets liv. Det er lagt inn noen få spørsmål som fokuserer på mestring, men hovedvekten er lagt på risiko. De fleste gravide kvinner i Norge har bedre helse og bedre tilgang på helsetjenester før og under fødsel enn noen gang før, og vi vet stadig mer om potensielle risiki ved svangerskapet. Det blir dermed vanskelig å fri seg fra den tanken at de sammenhenger prosjektet jakter på, og den helsegevinst som påvisningen av dem utgjør, er marginal i befolkningssammenheng. Vi må også forvente å få kunnskap om nye sammenhenger mellom hendelser i svangerskapet og senere sykdom, sammenhenger som vi i mange tilfeller ikke kan gjøre noe med. Slik kunnskap vil kunne øke angsten for sykdom i svangerskapet.

Det danske søsterprosjektet rekrutterer dårlig. Skal en så stor studie lykkes er prosjektledelsen helt avhengig av å kunne selge prosjektet mest mulig effektivt til alle deltakere. Imidlertid vil en slik salgsaktivitet lett kunne bevege seg over grensen for det tillatelige. Vi noterer oss at prosjektledelsen snakker om en nasjonal dugnad, og om at studien må presenteres slik at den gravide "krever" å få delta, på vegne av sitt ufødte barn som skal gjøres til gjenstand for en livslang registrering av harde (navleveneblod) og bløte (spørreskjema, helseregistre mm) data.

Tittelen "Bedre helse for mor og barn" er en del av dette. Tittelen er direkte misvisende. Slik prosjektet er lagt opp vil de deltakende mødre og fostre/barn ikke kunne forvente å få noen direkte nytte av studien, noe som bør gjøres helt klart for deltakerne. De fleste vil ha forståelse for dette, og vil være mer enn villige til å bidra dersom det kan fremme folkehelsen. En av NSAMs hovedbekymringer i denne sammenheng er at det er berettiget tvil om den kunnskapen prosjektet vil frembringe faktisk kan bidra til å fremme folkehelsen. Det er fra mange hold, bl.a. fra etisk komite, reist spørsmål om datakvaliteten blir god nok til å gi de svarene man leter etter. Og som nevnt ovenfor, kan en også være i tvil om prosjektet reduserer mengden av mulige bekymringer rundt svangerskapet. Snarere tvert imot, en antar at prosjektet vil kunne avdekke en hel rekke mulige risikofaktorer som delforklarer sjeldne tilstander.

Skal det bibelske uttrykket "med smerte skal du føde ditt barn", som moderne medisin til en viss grad har gjort til skamme, erstattes av "med angst skal du bære ditt barn"?

NSAMs styre stiller seg tvilende til "Norsk nyfødtkohort"s betydning for faget allmennmedisin. Fordi prosjektet er så stort, og fordi det er så mange spørsmål og bekymringer som er uavklart ønsker vi en videre dialog rundt prosjektet.

 

 

Anders Bærheim

Institutt for samfunnsmed. fag
Seksjon for allmennmedisin
Ulriksdal 8c
5009 Bergen

 

Litteratur

1. Kjell Haug og Leiv S. Bakketeig. Bedre helse for mor og barn. Utposten 1997: 26(2): 84-5.

2. Bærheim A, Swensen E. Bedre helse for mor og barn? Tidsskr Nor Lægeforen 1996: 116: 2927.

 

 

Previous PageSee PageNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 27. oktober 1997
John Leer