Utposten Nr 8 1997

Previous Pagehttp://www.uib.no/isf/utposten/utposten.htmNext Page

Røynsle i allmennpraksis - kva er det?

Tekst: Eivind Vestbø

vestboe.jpg (2513 bytes)Eivind Vestbø f. 1943 er avtroppande medlem i Utposten- redaksjonen. Har vore 23 år i same praksis og ser det som eit poeng til etterfyljing å skriva artiklar frå den allmennmedisinske kvardagen med innhald som er ei blanding av røynsle, kurs, lesing, diskusjonar og eigen tenking uten at dei treng dokumenterast med ein einaste referanse. Håplaus generalist som meiner at beslutningsteori, evidense basert medisin og medisinsk filosofi er like viktig.


Det lakkar mot slutten av redaksjonstida til denne Utposten-redaksjonen. Vi hadde som mål å få kolleger til å skriva om så vel teoretisk som praktisk primærmedisin. Lettast har det vore å få artiklar om samfunnsmedisin og meir teoretiske aspekt ved allmennmedisinen. Havet av røynsle der ute held ennå på sin løyndom. Kva kan årsaka til dette vera? Er det ikkje plass til refleksjon i området mellom den tause kunnskapen som er internalisert i ekspertens handlag og det kliniske handlingsprogrammet som uttrykk for optimal tilpassing av medisinsk kunnskap? Denne artikkelen er ein freistnad på å nærma seg dette mellomrommet gjennom nokre få dømer frå psykiatriområdet.

Eit sentralt spørsmål for oss alle er korleis vi skal inkorporera psykiatrikunnskap til god allmenn- medisinsk klinikk frå allmennpraktikarens ståstad, rolle og ramme.

Allmennpraktikarens røynslekunnskap og bruken av den
Allmennpraktikaren har ingen grunn til å ta opp konkurransen med spesialisten når det gjeld feltavgrensa kunnskap. Han blir aldri så sofistikert diagnostikar, ikkje så god på behandlingsindikasjonar eller i detaljert medikamentkunnskap. Det kan likevel vera på sin plass å minna kvarandre på våre sterke sider; både fordi vi skal halda på sjølvrespekten og fordi vi bør vera reflekterte brukarar av vår spesielle kunnskap og innsikt.

Desse to kunnskapsslaga kan smeltast saman, og blir då til god klinikk. Gruppekunnskapen treng individkunnskapen for å auka presisjonen på slutninga frå gruppe til individ, medan individkunnskapen treng gruppekunnskapen for å sensibilisera klinikaren til å tenka i klinisk produktive banar slik at brukande individ- kunnskap kan genererast.

Dømer på bruk av individ- og nærmiljøkunnskap
Utstyrt med ei minimumsmengd av spesialistkunnskap kan ein allmennpraktikar driva ganske sofistikert klinikk dersom han plussar på med sin «spesialkunnskap».

vestbil1.gif (4864 bytes)

Vi har her sett døme på at røynslekunnskap kan skapa avgjerande gjennombrot mot gode ad hoc løysingar for pasientane. Det kan vera kunnskap om slekt eller sosialt miljø, pasientens kommunikasjonsstil eller komparentopplysningar samla gjennom lang tid i legevakt, på helsestasjon eller når ein son skal fornya sertifikatet. Vi må ikkje ta slik kunnskap som sjølvsagt og vilkårlig, men reindyrka den etter akkumuleringsmetoden til klinisk verktøy gjennom refleksjon og systematisering.


Framlegg til ei fagideologisk ramme

Når allmennpraktikeren står føre den einskilde pasienten med psykisk smerte er den vond anten det er livet, dei indre konfliktane eller biokjemien som ber imot. Det er to dimensjonar ved slik smerte som gjer den så djuptgripande utoleleg. Den første er totalopplevinga, persepsjonen, farginga av heile tilværet. Pasienten har det ikkje berre vondt, men han er smerten og smerten er han. Han blir ein annan som tar heile verden inn i smerten og slik lar den bli livet sjølv. Vi veit alle at den beste egostyrke må gi etter for t.d. suicidalopplevinga. Det normale perspektiv blir infiltrert og øydelagt. Den andre dimensjonen er ei fylgje av den første - einsemda. Kjensla av at dette er longt unna nærmiljøets og nærpersonane si fatteevne. All aktiv trøyst er potensielt farleg fordi den avslører avstanden og blir lett respektlaus. Mitt første idelogiske poeng blir då ein grunnleggande respekt for denne smerten og dei pasientane som har den. Respekten må finna sit utlaup i ei reseptiv, empatisk klinisk haldning som må bli eit vågestykke i relasjon til eigne emosjonar.

Møtet med pasienten
I møte med alle typer pasientar, men ikkje minst i det kliniske samværet med den nervøse pasienten, er der interaksjonar på mange ulike plan. Ein kan kanskje hevda at møtet har tre ulike tema.

vestbil2.gif (7625 bytes)


Driv allmennpraktikaren psykoterapi?

Både ja og nei. Allmennpraktikarenbør ikkje til vanleg gjennomføra psykoterapeutisk behandling stringent etter metode. Han bør likevel bruka sin kommunikasjonskunnskap og evne til å få fram pasientens dagsorden og underbygga eit godt lege-pasienttilhøve.

Legen ber henne fortelja frå hendingane rundt faren og ho bryt saman i gråt. Ei veke seinare fortel ho om ein sorgprosess som ho ikkje heilt trur på. «Kan dette vera naudsynleg?» Mannen ber henne ta seg i saman og slutta å gå til lege. Ho blei jo berre verre. Nå hadde ho òg utvikla angst for ferjereiser. Legen tala ein del om paradoksal tilnærming til ferjeangsten. Sorgprosessen heldt fram og etter kvart kom det betring av symptoma. Og ho ristar på hovudet av dei rare mekanismane som ho nå må tru litt på. Men så kjem tilbakefallet verre enn før. Sorgprosessane forsvinn og ho blir på ny symptomfiksert. Under ein av samtalane bryt ho på ny saman i svær gråt og fortel om ei oppleving då ho var seks år, og som ho aldri hadde tenkt på sidan. Ho mista då ein bror på to år. Var med å såg han i kista, men kun som rituell handling. Ingen av dei vaksne var merksame på hennar situasjon eller snakka til henne om det triste som var hendt. Ho kan ikkje heller hugsa at ho reagerte då. Nå reagerer ho med sinne og fortviling fordi dei vaksne på ein måte tok veslebroren bort frå henne utan forklaring. Ho går etter dette inn i ein større sorgprosess som kretsar omkrig alle tre hendingane.

Takk for meg og ei gjevande

Utpostentid!

Eivind Vestbø
4160 Finnøy

Previous Pagehttp://www.uib.no/isf/utposten/utposten.htmNext Page

Instituttets hovedside
UiBs Hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag,
Oppdatert 16.. desember 1997
John Leer