Rjukan sykehus er ett av landets minste, med et par og femti senger. Det er et fullverdig tredelt sykehus, med generell indremedisin, generell kirurgi og ortopedi og en moderne røntgenavdeling. Sykehuset har nisjefunksjoner med høy aktivitet, hoftekirugi, kneproteser og annen ortopedi, og en rehabiliteringsenhet for kronisk lungesyke. Sykehuset hadde tidligere en fødeavdeling, men den ble i fjor gjort om til en kommunal fødestue, hvor kommunelege 1 har det daglige medisinske ansvaret.

Intervju med Einar Opedal

– Alle kirurgiske og medisinske innleggelser går til Rjukan sykehus, forteller Einar Opedal. Dette gjelder både elektive og akutte. De fleste akutte gynekologiske innleggelsene skjer også lokalt, fortsetter han, og også endel barn blir lagt inn.

Dette kan for eksempel være for kruppbehandling eller til observasjon for intoksikasjon eller commotio.

– Siden all medisin og kirurgi går til Rjukan, betyr det at vi primærleger har ett sykehus å forholde oss til. Dersom spesialistene på Rjukan finner at pasienten trenger behandling på et høyere nivå, er det de som står for henvisningen videre. Dette er en fordel både for oss og pasientene. Når pasientene kommer tilbake til Rjukan etter behandling sentralt, treffer de den samme spesialisten lokalt som henviste dem, og vi har i den videre oppfølgingen en spesialist å samarbeide med som kjenner pasienten.

– En av de sterke sidene ved et godt lokalsykehus, er at det føler ansvar for befolkningen, sier Opedal. De strekker seg langt for å fylle behovet for akutte andrelinjetjenester, selv om det snevert sett faller utenfor deres spesialiteter. Istedenfor å
sende en kruppunge i drosjebil til Skien midt på natta, er det naturligvis en stor fordel å kunne legge inn lokalt. Både foreldre og primærlege setter stor pris på denne servicen, sier han.

Opedal forteller om en episode han nylig har opplevd, og som illustrerer hvilken nytte både pasienter og primærleger har av et fungerende lokalsykehus:

– Jeg ble oppringt tidlig på formiddagen av en bekymret mor. Datteren på to år hadde satt i å illskrike om morgenen da moren tok henne opp. Det var tydelig at det var bestemte bevegelser som gjorde vondt, og moren mente at hun hadde vondt i skulderen. Hun hadde ringt til faren, som kom hjem fra arbeidet, og jeg ba dem ta med barnet på kontoret til meg. Ved undersøkelsen virket skulderen fin, men det var tydelig at visse bevegelser i nakken utløste sterke smerter. Jeg antok at dette var det som på folkemunne kalles "kink", men samtidig var det hele så påfallende hos et så lite barn, at jeg ønsket et røntgenbilde av nakken for ordens skyld. Røntgenlegen ville se henne med en gang, og etter en halv time ringte han tilbake og fortalte at ungen hadde en subluksasjon av L2 på L3, med en glidning framover på mellom 1 og 2 mm.

– Uheldigvis var dette en av de dagene da lokalsykehusenes akilleshel også viste seg, fortsetter Opedal. Begge de faste kirurgene var borte, og de hadde en svensk vikar. Normalt ville jeg henvist denne ungen til Rjukan sykehus, og de ville tatt hånd om saken der med videre henvisning til rette instans. Svensken ville ikke ha noe med ungen å gjøre, for, som han sa, "du kan vara säker på att om jag tar i henne, får hon omedelbart quadriplegi".

– Jeg var derfor henvist til å ringe til sentralsykehuset. Der har de ingen nevrokirurg, men de skal ha en som steller endel med nevrokirurgiske problemstillinger. Han var ikke tilstede, men etter mye om og men ble jeg satt til en ortoped som visstnok også stelte endel med slikt. Han sa at dette ikke var farlig, vi skulle bare legge på henne en halskrage, så ville det gå over. Samtidig ba han meg sende bildene til nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet omgående. Dette var et dobbelt budskap som jeg ikke følte meg særlig bekvem med. Jeg gikk imidlertid med på det, med det forbeholdet at hvis vi ikke fant en halskrage som passet, ville jeg sende henne til ham.

– Vi hadde ingen halskrage for en toåring, verken i kommunen eller på sykehuset, forteller Opedal videre. Jeg ringte tilbake til sentralsykehuset. Etter nye 10 minutter i telefonen klarte de å lokalisere den samme ortopeden, som nå var gått på operasjonsstua. Jeg måtte kommunisere gjennom en operasjonssykepleier. Det var lett å forstå på henne at kirurgen ikke hadde særlig høye tanker om oss, og en halskrage til barn bare måtte vi ha. Hun spurte flere ganger om vi nå hadde fått sendt bildene til Rikshospitalet. Da jeg sa at jeg nå ville sende ungen til dem, ville hun ikke ta imot personalia. Det var en tone i denne samtalen som vi slett ikke er vant til fra lokalsykehuset.

– Jeg måtte altså ringe enda en gang, direkte til kandidaten. Jeg sa at ungen kom, og hvilken lege jeg hadde snakket med. "Hvem er han?" spurte kandidaten. Ungen kom hjem samme kveld. Foreldrene var fortumlet, for de hadde blitt sendt fra den ene til den andre, og de var omtrent like kloke. Ungen hadde imidlertid fått halskrage med beskjed om ikke å ta den av på en uke. Da kunne de få lov til å ta den av for å vaske under, dersom ungen lå stabilt på et bord. Kragen skulle sitte på i en måned, og da skulle de til ny kontroll. Det hører med til historien at de heller ikke hadde halskrager til barn på sentralsykehuset, men måtte sette på henne en voksen størrelse.

– Som sagt, hadde dette vært en vanlig dag, hadde jeg hatt en lokal kirurg å forholde meg til, og han hadde tatt over ansvaret for oppfølgingen umiddlebart. Det hadde spart meg for mye tid og usikkerhet. Samtidig hadde det vært en enorm lettelse for foreldrene, som hadde hatt en spesialist lokalt som kjente saken og som ville tatt seg av den videre, avslutter Opedal historien.

Lokalsykehus har blitt beskyldt for å være "pasientfeller", dvs. at pasienten blir lurt til innleggelse i et sykehus som ikke holder faglig mål. Fylkeslegen i Telemark er en av de som i mer eller mindre klare ordelag har stått fram offentlig med et slikt syn. Kvinneslandsutvalgets innstilling har vært tatt til inntekt for dette. "Øvelse gjør mester", sier de, og på de små sykehusene får man for liten trening i å håndlegge mer uvanlige tilstander. Vi spør Opedal om synet hans på dette.

– Kvalitetssikring er jo dagens heteste honnørord, svarer han. Den eneste måten å måle et sykehus sin kvalitet på, er på pasientene som kommer ut. Er pasientene selv tilfredse med sykehusoppholdet og behandlingen? Og: Er pasientene optimalt behandlet etter faglige kriterier? Svaret fra pasientene på Rjukan er entydig. Det er to av de sykehusene vi bruker som får skryt fra så godt som alle, nemlig Rjukan sykehus og Feiringklinikken. Pasientene føler at de har fått en skikkelig og betryggende behandling av høy faglig kvalitet, at de er blitt behandlet med effektivitet, og de føler at de er blitt tatt på alvor. Vi primærleger sitter jo i en unik posisjon for fortløpende å vurdere sykehusene sin faglige kvalitet, og pasientenes inntrykk stemmer med vår egen erfaring. Pasientene har rett.

– Det er riktig at "øvelse gjør mester", fortsetter han. På små sykehus har man relativt få pasienter med uvanlige tilstander. Samtidig må man huske at disse sykehusene også har få leger, og disse legene får en meget stor og allsidig erfaring. Derfor kan ikke dette visdomsordet brukes som argument mot lokalsykehusene. Kvinneslandsrapporten mangler dokumentasjon. Den er langt på veg en samling påstander som nok intuitivt kan se riktige ut, men som ikke kan anvendes som grunnlag for helseplanlegging. På Legeforeningens konferanse om lokalsykehus i februar, forsto jeg at også ledelsen i foreningen nå mener at det er på tide å legge Kvinneslandsrapporten død.

Opedal er opptatt av ansvaret for de kronisk syke og de gamle. Tinn er en kommune med skjev aldersfordeling og et høyt antall eldre.

– En har ofte inntrykk av at de gamle blir oppfattet som et problem og en belastning for helsevesenet, sier han. De gamle er ikke et "problem", men de setter oss overfor en oppgave som helsevesenet har plikt til å løse. Det kan bare løses ved samarbeid mellom nivåene. De gamle representerer noen av de vanskeligste kliniske utfordringene vi har. De er ofte kronikere, de lider ofte av sammensatte tilstander og de er ofte ofre for dårlig fundert polyfarmasi. Jeg vil ta sterkt avstand fra de som mener at de gamle er "noe primærhelsetjenesten får ta seg av". De både trenger og fortjener det beste, og det kan de kun få ved et godt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Opedal kommer inn på betydningen av kontinuitet i behandlingen av kronikere. Kronikere som trenger hyppige innleggelser ved forverringer, vil i et lokalsykehus treffe igjen det samme personalet fra gang til gang. Personalet kjenner pasienten, og pasienten kjenner personalet. Opedal understreker hvor viktig dette er, fordi det sikrer den nødvendige kontinuiteten, og fordi det betyr trygghet for pasienten. Han mener også at pasientens visshet om at lokalsykehuset er der dersom det skulle bli nødvendig, sparer pasienten for mye angst og antakelig gjør at behovet for innleggelser blir mindre.

Vi spør om hvordan samarbeidet fungerer på Rjukan.

– Et lokalsykehus er en integrert del av lokalmiljøet, svarer Opedal. Personalet på sykehuset kjenner miljøet de er satt til å yte service for. Samtidig vil forholdene på sykehuset være små og oversiktlige. Alle legene både på sykehuset og i kommunen vil snart ha møtt hverandre. Vi vil kjenne hverandres styrker og svakheter, og vet hva vi kan forvente av hverandre. Selv har jeg arbeidet på sykehuset i to 3-månedersperioder som et ledd i etterutdannelsen, noe som har vært svært nyttig.

– Ved siden av de uformelle kontaktene, har vi prøvd å bygge opp formelle strukturer for samhandling. Her har vi imidlertid ennå en veg å gå. Det mest vellykte så langt, er samarbeid om utskriving av pleietrengende pasienter som er ferdigbehandlet.

– Jeg vil slå kategorisk fast at når pasienten er ferdigbehandlet, er han primærhelsetjenestens ansvar, sier Opedal med tyngde. For at dette skal fungere, må vi imidlertid ha samarbeid som fungerer godt. Vi innførte derfor for noen år siden ukentlige møter mellom pleie- og omsorgsetaten og sykehuset for å diskutere disse pasientene. De siste årene har vi også hatt lege fra kommunen fast med på disse møtene. Det er en slags visitt, hvor man diskuterer hvilket behov pasientenen har for hjelp når de kommer ut, hjemmetjenester, avlastning eller sykehjemsplass.

– Vi har mange eldre og vi har for få sykehjemsplasser, men vi har klart å bygge opp hjemmetjenester som fungerer godt. For noen år siden var det et problem at pleiepasientene hopet seg opp på sykehuset. Dette skjer ikke lenger, det er bare unntaksvis at pleiepasienter blir liggende en dag for mye. Ikke minst henger dette sammen med at sykehuset vet hva vi har å tilby, og at vi stiller opp. Før i tiden hendte det ofte at overlegen erklærte overfor pasient og pårørende at "Du skal på sykehjem". Når vi da ikke hadde plass, kunne pasienten bli liggende på sykehuset i lange tider. Nå vet sykehuset at vi kan tilby adekvate hjemmetjenester. Dette gjør også at sykehuset trygt kan ta seg tid til å ferdigbehandle pasientene, fordi de vet at vi er klar til å overta dem. På den måten slipper vi de svingdørsinnleggelsene som eksempelet med 90-åringen jeg nevnte i sted.

Opedal forteller også at kommunen nå legger siste hånd på en rehabiliteringsplan. Denne er laget i nært samarbeid med sykehuset, og formaliserer samarbeidet om disse pasientene, med klar ansvarsfordeling.

I debatten om lokalsykehusene har det ofte vært påpekt at det er et overforbruk av innleggelser fra sykehusenes vertskommuner. Det har også vært hevdet at lokalsykehusene er svært urasjonelle og dyre i drift. Vi konfronterer Opedal med dette.

– Pasientene i Øvre Telemark har et meget godt sykehustilbud, sier han med ettertrykk. Det er ingen problemer med å få lagt inn folk som øyeblikkelig hjelp, de elektive ventelistene er korte, og pasientene blir liggende til de er ferdigbehandlet. Jeg vil hevde at det er slik det skal være. Det er mulig at vi har et forbruk som ligger noen prosent over for eksempel Grenland, men jeg har alltid hevdet at det er vi som har en optimal bruk av sykehustjenester, og at det andre steder er et reelt underforbruk.

– Se på SiA, for eksempel. SiA har i åresvis fått skryt for sin effektivitet og sine lave kostnader pr. pasient. Dette endte som det måtte, med totalkrasj. Da viser det seg plutselig at det er midler til pasientbehandling i fylkeskommunen allikevel, med kjøp av gjestepasientsenger i øst og vest. Flere havarier står for tur rundt i landet, om ikke noe drastisk skjer.

– Når det gjelder påstanden om at de små sykehusene er dyre i drift, er denne lett å tilbakevise, sier Opedal videre. Samdata utarbeider hvert år oversikter over kostnader og produktivitet ved sykehusene. De bruker begrepet "indekspasient" for å kunne sammenlikne ulike sykehus. Begrepet bygger på DRG-systemet. Netto driftsutgifter per indekspasient er for eksempel lavere på Rjukan enn på TSS. Det er dessuten en gjennomgående trend i hele landet at produktiviteten ved lokalsykehusene er større enn ved sentralsykehusene. Produktivitet kan måles i indeksopphold per legeårsverk, eller indeksopphold per ansatt, og for begge parameterne kommer de mindre sykehusene klart bedre ut, sier Opedal til slutt.